水土保持示范及表格

水土保持工程施工监理施工单位填报表格根据《水土保持工程施工监理规范》(SL523-2011)，《水土保持工程质量评定规程》(SL336-2006)，《水利工程建设项目施工监理规范》(SL288-2003)，结合四川省水土保持工程施工的实际情况进行编制，部分表格有重复可根据水土保持工程的性质、规模进行选用。施工单位用表目录5616612、监理机构用表目录儿1-儿14来源于水土保持工程施工监理规范(SL523-2011)，CB06-CB32、JL04-JL32来源水利工程建设项目施工监理规范也288-2003）。目录TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"SG1 工程开工报审表 5SG2 工程复工报审表 7\o"CurrentDocument"SG3 施工组织设计（方案）报审表 8\o"CurrentDocument"SG4 材料/苗木、籽种/设备报审表 10SG5 监理通知回复单 12\o"CurrentDocument"SG6 工程报验申请表 13SG7 工程款支付申请表 15SG8 费用索赔申请表 16\o"CurrentDocument"SG9 变更申请报告 18\o"CurrentDocument"SG10 工程竣工验收申请报告 20SG11 年水土保持综合治理工程量报审表 22SG12 骨干坝工程量报审表 1CB06 现场组织机构及主要人员报审表. 2CB08 施工设备进场报验单 3CB09 工程预付款申报表 5\o"CurrentDocument"CB11 施工放样报验单 7CB25 延长工期申报表 9CB26 变更项目价格申报表 12CB29 工程计量报验单 14CB31 工程价款月支付申请书（ 年月） 16\o"CurrentDocument"CB31附表1 工程价款月支付汇总表 18\o"CurrentDocument"CB31附表2 已完工程量汇总表 20\o"CurrentDocument"CB31附表3 合同单价项目月支付明细表 22CB31附表4 合同合价项目月支付明细表 24CB31附表5 合同新增项目月支付明细表 25CB32 施工月报（年月） 27CB32附表1 材料使用情况月报表 31CB32附表2 材料使用情况月报表 33\o"CurrentDocument"CB32附表3 现场施工人员情况月报表 34\o"CurrentDocument"CB32附表4 施工质量检验月汇总表 36\o"CurrentDocument"CB32附表5 工程事故月报表 37CB32附表6 完成工程量月汇总表 39CB32附表7 施工实际进度月报表（ 年月） 41\o"CurrentDocument"隐蔽工程检验记录 .43\o"CurrentDocument"地基验槽记录 .44

工程质量报验表.45SG1 工程开工报审表.45工程名称： 编号:工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区）乡（镇）村致： （监理机构）本工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。申请开工日期计划工期年月日~年月日施工单位施工准备工作自检记录序号检查内容检查结果1施工图纸、技术标准、施工技术交底情况2主要施工设备到位情况3施工安全和质量保证措施落实情况4材料、购配件质量及检验情况5现场施工人员安排情况6场地平整、交通、临时设施准备情况7测量及试验情况附件：□施工组织设计。□证明材料。施工单位（章） 项目负责人 日 期

SG2SG2工程复工报审表工程名称： 编号：工程地点 省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村致： （监理机构）工程，接到暂停施工通知（第号），已于年月日暂停施工，鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于年月日复工。附件：具备复工条件的情况说明。施工单位（章） 项目负责人 日期 审查意见项目监理机构（章）总监理工程师 日期 说明：本表一式份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。SG3 施工组织设计（方案）报审表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区）乡（镇）村致： （监理机构）我方已根据工程设计和施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。附：施工组织设计（方案）施工单位（章） 项目负责人 日期 专业监理工程师审查意见:专业监理工程师日期

SG4材料/苗木、籽种/设备报审表SG4材料/苗木、籽种/设备报审表编号:工程名称:编号:工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇）村致： （监理机构）我方于年月日进场的材料/苗木、籽种/设备数量如下（见附件。现将质量证明文件及自检结果报上，请予以审验。附件：1.数量清单。.质量证明文件..自检结果。施工单位（章） 项目负责人 日期 审查意见:项目监理机构（章）总/专业监理工程师日期 说明：本表一式份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建议单位、设代机构各1份。SG5SG5监理通知回复单工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区）乡（镇）村致： （监理机构）我方接到监理通知（编号）后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。详细内容：施工单位（章） 项目负责人 日期 审验意见项目监理机构（章）总/专业监理工程师日期

说明：本表一式份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。SG6 工程报验申请表工程名称： 编号：工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇）村致： （监理机构）我方已按施工合同要求完成下列工程或部位的施工工作，经自检合格报请贵方验收。单元工程验收隐蔽工程验收部分工程验收工程或部分名称申请验收时间附件：自检资料。施工单位（章） 项目负责人 日 期

SG7SG7工程款支付申请表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区）乡（镇）村致： （监理机构）我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1.工程量清单。2.计算方法。施工单位（章） 项目负责人 日期 说明：本表一式 份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。

SG8费用索赔申请表工程名称:编号:工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇）村SG8费用索赔申请表工程名称:编号:工程地点致：我根据施工合同条款条规定，由于以下附件所列的原因，我方要求索赔金额（大写）（小写：），请予以批准。（监理机构）致：我根据施工合同条款条规定，由于以下附件所列的原因，我方要求索赔金额（大写）（小写：），请予以批准。附件：索赔申请报告。主要内容包括".事因简述。.引用合同条款及其他依据。.索赔计算。.索赔事实发生的当时记录。.索赔支持文件。施工单位（章）项目负责人监理机构将另行签发审批意见:项目监理机构（章）总/专业监理工程师说明：本表一式份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。SG9 变更申请报告工程名称： 编号：工程地点 省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村致： （监理机构）由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：1.变更说明。2.变更设计文件。提出单位（章） 代表人 日期 一致意见建设单位（章）设计单位（章）项目监理机构（章）代表（签名）代表（）签名代表（签名）日期日期日期说明：本表一式份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。SG10 工程竣工验收申请报告工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村致： （监理机构）我方已按合同要求完成了 工程的全部建设内容，经自检合格，请予以审查验收。附件：施工单位（章） 项目负责人 日期 审查意见：经初步验收，该工程：.□符合/□不符合我国现行法律、法规要求。.□符合/□不符合我国现行工程建设标准。.□符合/□不符合设计文件要求。.□符合/□不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。项目监理机构（章）总监理工程师 日期 说明：本表一式 份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。SG11年水土保持综合治理工程量报审表说明：本表一式份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、建设单位各1份。SG12骨干坝工程量报审表工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇）村批复时间工程性质完工时间总投资中央投资到位中央投资完工总程量坝高m坝顶宽m坝坡坡比上游下游马道上游在坝高m处，宽m下游在坝高m处，宽m涵管在m坝高处，内径m；或距（拱）形：宽m,高m，拱高m卧管比降： ；台阶数 台； 放水孔尺寸：竖井高m;京 m消力池长m;宽 m;高m反滤体贴坡式高m; 棱体式高m溢洪道完工土方量： m3完成石方量： m3完成混凝土方量： m3施工单位（章） 项目负责人 日 期一监理核实情况坝高m坝顶宽m坝坡坡比上游下游马道上游在坝高m处，宽m下游在坝高m处，宽m涵管在m坝高处，内径m;或距（拱）形：宽m,高m,拱高m卧管比降： ；台阶数 台； 放水孔尺寸：竖井高m;京 m消力池长m；宽 m;高m反滤体贴坡式高m； 棱体式高m溢洪道完成土方量： m3完成石方量： m3完成混凝土方量： m3项目监理机构（章） 专业监理工程师 日 期工程名称:编号:说明：本表一式 份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。CB06瞒组织机构及主要人员报审表CB06瞒组织机构及主要人员报审表编号:工程名称:编号:致：（监理机构）致：现提交第―次现场机构及主要人员报审表，请贵方审批附件：1.组织机构图。.部门职责及主要人员数量及分工。.人员清单及其资格工岗位证书。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月曰CB08 施工设备进场报验单工程名称:编号:致：（监理机构）我方于 年_月—日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位：...经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。序设备名称规格型号数量进场日期计划完好状况拟用工程项目设备权属生产能力备注123456附件：

CB09 工程预付款申报表编号:工程名称:编号:致：（监理机构）我方承担的合同项目，依据施工合约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第一次预付款，金额总计为（大写）（小写），请贵方审核。附件：1。已具备的条件。.计算依据及结果。.承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：

包人各1份。说明：本表一式 份，由承包人填写。作为CB31表的附表，一同流转，审批结算时用。CB11 施工放样报验单编号:工程名称:

编号:致： （监理机构）根据施工合同要求，我方已完成 的施工放样工作，请贵方核验。附件：测量放样资料。序号或位置工程或部位名称放样内容备注（自检结果）承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日CB25 延长工期申报表工程名称:编号:

各1份。CB26 变更项目价格申报表

CB29 工程计量报验单

承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日序号项目序号合同价号单价（元）单位申报工程量监理核准工程量备注附件：计量测量资料。（核准意见）

监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）期：说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构核签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份，作为当月已完工程量汇总表的附件使用。CB31工程价款月支付申请书（月）CB31工程价款月支付申请书（月）编号:工程名称:编号:致：（监理机构）致：我方今申请支付年月工程价款金额共计（大写）（小写），请贵方审核。附表：1。工程价款月支付汇总表。.已完工程量汇总表。.合同单价项目月支付明细表。.合同合价项目月支付明细表。.合同新增项目月支付明细表。.计日工项目月支付明细表。.计日工工程量月汇总表。.索赔项目价款月支付汇总表。

包人批准。CB31附表1 工程价款月支付汇总表工程名称： 合同编号:致： （监理机构）我方今申报 年 月支付工程价款，月总支付金额为（大写） （小写 ），请贵方审核。工程或费用名称本期前累计完成金额（元）本期申请金额（元）本期末累计完成金额（元）备注应支付金额合同单价项目合同合价项目合同新增项目计日工项目材料预付款

索赔项目价格调整延期付款利息其他应支付金额合计扣除金额工程预付款材料预付款保留金违约赔偿其他扣除金额合计月总支付金额：佰拾万仟佰拾元角分承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日监理机构将另行签发审核意见。

CB31附表2 已完工程量汇总表

（审核意见）监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）

CB31附表3 合同单价项目月支付明细表工程名称： 编号:致： （监理机构）本月合同单价项目月支付明细如下表，我方申请支付的工程价款总金额为（大与） （小写 ）。请贵方审核。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月曰序号合同价号价号名称单位合同工程量合同单价（元）本月完成累计完成监理审核意见工程量金额（元）工程量金额（元）

月合同单价项目总支付金额： 佰拾万仟佰拾兀角分经审核，本月应支付合同单价项目工程价款总金额为（大写） （小写 ）。监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年月日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。

致：（监理机构）本月合同合价项目月支付明细如下表，我方申请支付的工程价款总金额为（大与） （小写 ）。请贵方审核。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日序合同价号价号名称合同合价金额（元）本月申报支付金额（元）累计支付金额（元）支付比例（%）监理审核意见备注月合同合价项目总支付金额： 佰拾万仟佰拾元角分工程名称:编号:0831附表0831附表4合同合价项目月支付明细表时用。CB31附表5 合同新增项目月支付明细表编号:工程名称:编号:致：（监理机构）根据□变更指示（监理［］变指号）/□监理通知（监理［］通知号），我今方申请月已完成新增项目的工程价款总金额为（大写）（小写）。请贵方审核。附件：1。施工质量合格证明。.工程计量、计算数据和必要说明。.变更项目价格签认单。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日序号项目名称项目内容单位核准单价（元）申报工程量申报合价（元）审定工程量审定合价（元）合计

时用。时用。CB32 施工月报（年月）编号:工程名称:

编号:

1份，监理机构、发包人各1份。2.施工月报内容应包括：本合同段工程总体形像、在建各分部工程量、合同履约情况、施工大事记、本月存在问题及建议等内容。CB32施工月报（月报号）年第期年月曰至年月曰工程名称：合同编号：承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日CB32附表CB32附表1材料使用情况月报表工程名称： 编号:材料名称规格/型号单位上月库存本月进货本月消耗本月库存下月计划用量水泥粉煤灰钢材型材钢筋

木材柴油汽油炸药承包人：（全称及盖章）承办人：（签名）

CB32附表2材料使用情况月报表CB32附表2材料使用情况月报表序号机械设备本月工作台时完好率（%）利用率（%）名称型^/规格数量（台）123