2022年医学专题-传染病学-伤寒

伤寒(shānghán)及副伤寒(shānghán)

TyphoidＦeverandParatyphoidFever宜宾市第二人民医院(yīyuàn)感染科陈强第一页，共八十六页。伤寒是由伤寒沙门氏菌感染引起的经消化道传播的急性传染病。病变主要特点是全身单核-吞噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生(zēngshēng)，尤以回肠淋巴组织的改变最为明显。伤寒一种古老的传染病。据考证，张仲景著《伤寒论》中所描述的缓脉型伤寒可能就是今日所说的伤寒。第二页，共八十六页。临床特征为持续发热、神经系统中毒症状与消化道症状、玫瑰(méigui)疹、肝脾肿大与白细胞减少等，终年均可发病，但以夏秋季为多。病后可获得持久免疫力。第三页，共八十六页。1659年，英国内科医生ThomasWillis首先描述(miáoshù)具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoidfever.第四页，共八十六页。命名(mìngmíng)西医：typhoidfever

中医：伤寒意(hányì)指为寒所伤，包括有畏寒发热症状的疾病。第五页，共八十六页。1873英国内科医生WilliamBudd阐明了伤寒的发病(fābìng)本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。第六页，共八十六页。病原学

（Etiology）第七页，共八十六页。1877年KarlJosephEberth和RobertKoch从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动(yùndòng)杆菌1884年GeorgT.A.Gaffky在德国从病人脾脏中分离(fēnlí)出并进一步证实是伤寒的致病菌。第八页，共八十六页。1913学术界规定将所有(suǒyǒu)可运动的、有鞭毛、相似生物学结构和血清型反应肠杆菌，命名为沙门菌。第九页，共八十六页。沙门菌感染的历史(lìshǐ)回顾沙门菌感染的历史很久远，但何时出现伤寒目前尚无定论。我国对伤寒的研究可上溯至《内经》。从古老文献中可以看到希波克拉底曾描述过一种可能是伤寒的病例。1607-1624年导致(dǎozhì)6000多名来自旧大陆的定居者死亡的原因就是伤寒。第十页，共八十六页。沙门(shāmén)菌感染的历史回顾1724年8月，位于美国弗吉尼亚州的威廉斯城堡遭受了伤寒的侵袭(qīnxí)，造成30%的居民死亡。1906年美国发生了历史上著名的“伤寒玛丽”事件，当时纽约市有一名厨师是伤寒细菌携带者名叫玛丽.梅隆(Mary.Mallon)，先后给数家人当厨师，结果传染了47人，并导致3人死亡。师第十一页，共八十六页。另一位健康带菌者托尼·拉贝尔(TonyLabella)造成122人生病，5人死亡。那时估计仅纽约城就报告有3000－4500名伤寒病例，并且(bìngqiě)约3％的伤寒患者变为伤寒携带者。第十二页，共八十六页。1914年第一次世界大战初期，塞尔维亚战俘营里伤寒病流行并扩散至周边居民区内，结果仅6个月时间(shíjiān)便夺去15万人的生命。随后，此次暴发的伤寒迅速传染开来，很快在东欧国家蔓延，直至传播到了俄国。一战期间所发生的这次伤寒大流行造成300万人死亡。第十三页，共八十六页。1934年和1937年，中国西藏两次伤寒大流行(liúxíng)，仅拉萨的死亡人数就达5000余人。第十四页，共八十六页。1964年，苏格兰有500人是食用了进口的牛肉罐头后感染的伤寒，这批罐头在阿根廷进行加工的整个环境是经过了消毒(xiāodú)的，但用来冷却罐头的河水受到了污染，最后证明是罐体上用显微镜才看得见的焊合处存在的细微裂缝导致了罐内食物的污染。第十五页，共八十六页。1972年，墨西哥的伤寒大流行造成(zàochénɡ)10万例感染病例，其中有14000人死亡。此次伤寒发病迅猛，导致多种抗生素医治失效。1973年在美国的佛罗里达，仅一名带菌者就引发了222例伤寒病例。第十六页，共八十六页。20世纪初，英国医生赖特（1861－1947）研制出伤寒疫苗，在第一次世界大战时，这种疫苗得到(dédào)了采用。数百万的士兵因战壕内恶劣的条件而死亡，但死于伤寒的只有100人。第十七页，共八十六页。在20世纪大部分时间里，伤寒在发展中国家所占比例(bǐlì)很大。据估计，全球每年平均10万个人中有300例伤寒，即每年有1500万例伤寒。第十八页，共八十六页。遭受污染的食物可以看成是滋生并散布伤寒沙门菌的重要源头，这也是很多次伤寒大规模暴发的主要原因。每当必要的卫生屏障突然失去作用时，伤寒就会从传播变成大流行(liúxíng)。伤寒也是战争和贫穷的附庸，在14、15、16世纪，每一次伤寒都随战争而暴发。而伤寒疫苗的研制成功，使人类看到大规模战胜疾病的曙光。第十九页，共八十六页。病原体伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门氏菌属D群，呈短杆状，不形成芽孢，无荚膜，有鞭毛，革兰染色(rǎnsè)阴性。为需氧及兼性厌氧菌，在普通培养基上可生长，在含胆汁的培养基上生长更好。第二十页，共八十六页。伤寒杆菌电镜照片(zhàopiàn)

第二十一页，共八十六页。伤寒杆菌抗原(kàngyuán)特性主要抗原有：（1）菌体“0”抗原诱生相应“O”抗体（2）鞭毛(biānmáo)“H”抗原诱生相应“H”抗体（3）表面“Vi”抗原诱生相应“Vi”抗体第二十二页，共八十六页。生存能力：伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活1-3周，在粪便(fènbiàn)中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60度水中10余分钟或煮沸可灭菌。第二十三页，共八十六页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)Epidemioligy第二十四页，共八十六页。传染源：患者和带菌者是本病的传染源病人从潜伏期开始可从粪便排菌，从病程第1周末开始从尿排菌，故整个病程中均有传染性，尤以病程的2-4周内传染性最大。约2%一5%的患者可持续排菌3个月以上，称为慢性(mànxìng)带菌者，是伤寒传播和流行的主要传染源，以胆囊带菌居多。有慢性(mànxìng)肝胆管疾患（如胆囊炎，胆石症）的伤寒病人则易成为慢性(mànxìng)带菌者。第二十五页，共八十六页。传播途径:伤寒杆菌随患者或带菌者的粪、、尿排出后，通过污水，食物(shíwù)，日常生活接触和苍蝇、蟑螂等媒介而传播。水和食物(shíwù)污染是暴发流行的主要的原因，散发病例以日常接触传播为主。第二十六页，共八十六页。易感人群：儿童及青壮年发病较多，老年人少见。病后可获得(huòdé)持久的免疫力，2%的病人可再次得病。第二十七页，共八十六页。流行特征:终年可见,夏秋季最多，发病高峰(gāofēng)在北方地区常较南方迟1-2个月，儿童和青壮年发病居多.第二十八页，共八十六页。

发病(fābìng)机制、病理解剖

第二十九页，共八十六页。发病(fābìng)机制伤寒的发病主要取决于伤寒杆菌的感染量、毒力以及人体的免疫力。伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素。伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，一般可被胃酸杀灭，若入侵病菌数量较多，或胃酸缺乏时，致病菌可进入小肠，侵入肠粘膜，此时部分病菌即被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖，部分则经淋巴管进入回肠集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖，然后再由胸导管进入血液而引起短暂的菌血症，即第一次菌血症，此阶段(jiēduàn)病人并无症状，相当于临床上的潜伏期。第三十页，共八十六页。发病(fābìng)机制伤寒杆菌随血流进入(jìnrù)肝、脾、胆囊，肾和骨髓后继续大量繁殖，再次进入(jìnrù)血流，引起第二次严重菌血症，并释放强烈的内毒素，产生发热，全身不适等临床症状，出现皮肤玫瑰疹和肝、脾肿大等，此时相当于病程的第1－2周，毒血症状逐渐加重，血培养常为阳性，骨髓中伤寒杆菌最多，持续时间较长，故培养阳性率最高。第三十一页，共八十六页。发病(fābìng)机制病程第2－3周，伤寒杆菌继续随血流散播至全身各脏器与皮肤等处，经胆管进入肠道随粪便排出，经肾随尿液排出，此时粪便、尿液培养可获阳性，经胆管进入肠道的伤寒杆菌，部分穿过小肠粘膜再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应与单核细胞浸润(jìnrùn)，引起坏死，脱落而形成溃疡，若波及病变部位血管可引起出血，若侵及肌层与浆膜层则可引起肠穿孔。第三十二页，共八十六页。发病(fābìng)机制此外，伤寒杆菌也可在其他组织引起化脓性炎症如骨髓炎、肾脓肿、胆囊炎、脑膜炎、胸膜炎、心包炎等。病程第4周开始，人体产生的免疫力逐渐加强，表现为体液免疫和细胞免疫功能增强，吞噬细胞作用加强等，伤寒杆菌从血流与脏器中逐渐消失，肠壁溃疡愈合(yùhé)，疾病痊愈。少数病例可能由于免疫功能不足等原因，潜伏在体内（如胆囊）的伤寒杆菌可再度繁殖并侵入血流引起复发。第三十三页，共八十六页。主要(zhǔyào)病理特点

伤寒的主要病理特点是全身单核－巨噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠末段的集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著。病程第1周，肠道淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起，特点为炎症细胞的浸润以巨噬细胞为主而无中性粒细胞，此种巨噬细胞可大量见于(jiànyú)小肠溃疡的底部及周围，具有强大的吞噬能力，胞质内含被吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，是本病的相对特征性病变，故又称“伤寒细胞”，若伤寒细胞聚集成团，则称为伤寒肉芽肿或伤寒小结；

第三十四页，共八十六页。主要病理(bìnglǐ)特点病程第2周，肿大的淋巴结发生坏死；病程第3周，坏死组织脱落形成溃疡，若波及病变部血管可引起出血，若侵入肌层与浆膜层可引起肠穿孔；病程第4周后，溃疡愈合，不留疤痕，也不引起肠道狭窄。肠道病变不一定与临床症状的严重程度成正比，伴有严重毒血症者，尤其是婴儿，其肠道病变可能不明显，反之，毒血症状轻微或缺如的病人(bìngrén)却可突然发生肠出血与肠穿孔。其他脏器中，脾和肝的病变较为显著。脾肿大，有充血及灶性坏死、网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿形成。肝的最常见病变是肝细胞局灶性坏死伴有单核细胞浸润。第三十五页，共八十六页。临床表现

clinicalmanifestations第三十六页，共八十六页。潜伏期10天左右，其长短与感染菌量有关(yǒuguān)，食物型爆发流行可短至48h,而水源性爆发流行可长至30天。第三十七页，共八十六页。普通型第三十八页，共八十六页。初期：缓慢起病(qǐbìnɡ)，体温阶梯上升，可有全身不适，酸痛，乏力，5-7天体温达到39-40度。第三十九页，共八十六页。极期：2、3病周出现(chūxiàn)典型伤寒临床表现。1.持续高热(gāorè)；2.消化道症状；3.表情淡漠、反应迟钝;4.相对缓脉；5.玫瑰疹;6.肝脾肿大;第四十页，共八十六页。第四十一页，共八十六页。第四十二页，共八十六页。缓解期：第四病周，体温呈弛张热，逐渐(zhújiàn)下降，病情开始好转，患者消瘦虚弱，同时容易发生各种并发症。第四十三页，共八十六页。恢复期：4、5病周，细菌被消灭，症状逐渐(zhújiàn)消失，体温正常,食欲恢复。组织逐步修复。1个月左右完全恢复健康。第四十四页，共八十六页。不典型(diǎnxíng)伤寒：1.轻型:免疫接种后有部分免疫力者及儿童。1-2周可愈。

2.顿挫型:儿童及有部分免疫力成人。3.迁延型:血吸虫病或伴有其他慢性病或免疫功能不全的病人，病程可迁延数月。症状轻。发热持久，但其他症状轻。4.逍遥型:病情轻微，可坚持工作，但常突发(tūfā)肠出血及肠穿孔。第四十五页，共八十六页。5.爆发型起病急骤，急剧高热，神经系统及心血管系统中毒症状重，谵妄、昏迷，中毒性心肌炎、循环衰竭、血压下降、休克。见于(jiànyú)感染严重及免疫力极差的病人。第四十六页，共八十六页。6.儿童伤寒特点：常发生轻型和顿挫型，呕吐腹泻(fùxiè)多见，肝脾肿大突出，并发支气管炎和支气管肺炎较多。第四十七页，共八十六页。7.老年人伤寒特点(tèdiǎn)：体温多不高，临床表现不典型，神经系统及心血管系统中毒症状重，易并发支气管炎和心功能不全，恢复慢，病死率高。第四十八页，共八十六页。复发(fùfā)和再燃

第四十九页，共八十六页。复发指有些病例在退热后1-2周再次出现临床症状，与初次(chūcì)发作相似，血培养再度阳性。复发的症状较轻，病程较短，并发症较少。第五十页，共八十六页。再燃指部分患者在进入恢复期前，体温尚未下降至正常时又重新升高，5-7天后方(hòufāng)正常。血培养常阳性。再燃时症状加剧，其原因与菌血症尚未完全控制有关。第五十一页，共八十六页。并发症complication1.肠出血；2.肠穿孔；3.中毒性(dúxìnɡ)心肌炎;4.中毒性肝炎;5.溶血性尿毒综合征;第五十二页，共八十六页。白细胞(xìbāo)减少，少于5000/dl，嗜酸细胞(xìbāo)减少或消失。如嗜酸细胞(xìbāo)比值大于5%可基本排除伤寒实验室检查(jiǎnchá)第五十三页，共八十六页。尿液常出现轻度蛋白尿.在肠出血时有血便或大便(dàbiàn)隐血阳性.骨髓涂片查见伤寒细胞.第五十四页，共八十六页。细菌学检查(jiǎnchá)1.血培养2.骨髓(ɡǔsuǐ)培养3.大便培养4.尿培养5.玫瑰疹的刮取物培养第五十五页，共八十六页。免疫学检查(jiǎnchá)1.肥达反应所用的抗原有伤寒杆菌菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原、副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原5种。目的在于测定病人血清(xuèqīng)中各种相应抗体的凝集效价。一般从病程第2周开始阳性率逐渐增加，至第4周可达90％，病愈后阳性反应可持续数月之久。第五十六页，共八十六页。分析肥达反应结果时应注意以下几点：（1）正常人血清中可能有低效价凝集抗体存在，故通常“O”抗体的效价在1：80以上，“H”抗体效价在1：160以上，才有诊断价值；（2）必须多次重复检查，一般每周检查1次，如凝集效价逐次(zhúcì)递增，则其诊断意义更大；（3）因“O”抗体出现早，消失快，半年左右阴转；“H”抗体出现迟，可持续阳性数年。第五十七页，共八十六页。在接受伤寒、副伤寒菌苗预防接种后，在患其他发热性疾病时，可出现非特异性回忆(huíyì)反应，仅有“H”抗体效价增高，而“O”抗体效价不高；发病早期可只有“O”抗体效价增高，而“H”抗体效价不高；（4）伤寒与副伤寒甲、乙有部分共同的“O”抗原（Ⅻ），体内产生相同的“O”抗体。因此，“O”抗体效价增高，只能推断为伤寒类疾病，而不能区别伤寒或副伤寒。第五十八页，共八十六页。伤寒与副伤寒肝菌甲、乙、丙4种的鞭毛抗原各不相同，所产生的“H”抗体也各异，故诊断时需依鞭毛抗体凝集效价而定；（5）有少数伤寒患者肥达反应始终呈阴性，其原因可能为感染轻，特异性抗体形成少；或早期应用有效抗菌药物或同时接受皮质激素治疗者，特异性抗体的形成受到影响；或患者过于衰弱，免疫反应低下，或患丙种球蛋白缺乏症，不能形成特异性抗体等；（6）部分疾病如血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、溃疡性结肠炎等可出现假阳性反应；（7）当伤寒细菌被清除后，Vi抗体滴度迅速下降(xiàjiàng)，故Vi抗体的检测可用于慢性带菌者的调查。第五十九页，共八十六页。菌体抗原(kàngyuán)凝集试验第六十页，共八十六页。鞭毛抗原凝集(níngjí)试验第六十一页，共八十六页。诊断

Diagnosis第六十二页，共八十六页。一、临床(línchuánɡ)诊断：以下情况可考虑伤寒：1.持续发热5天以上(yǐshàng)、体温阶梯上升呈稽留热、相对缓脉、伤寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。2.持续发热5天以上，白细胞减少并有嗜酸细胞减少甚至消失的病人。第六十三页，共八十六页。二、实验(shíyàn)诊断1.细菌培养血、粪、尿、骨髓(ɡǔsuǐ)培养。2.伤寒血清凝集试验（肥达反应）1）：肥达反应阴性不能排除伤寒2）：双份血清抗体效价递增4倍，可确诊。3）：单份血清抗体效价O≥1：80，H:A、B、C≥：160，有诊断价值。第六十四页，共八十六页。确诊(quèzhěn)标准有下列项目(xiàngmù)之一者可确诊：1.从血液，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任一标本分离到伤寒杆菌。2.血清特异性抗体阳性，肥达反应（O）抗体凝集效价≥1：80,“H”抗体凝集效价≥1：160，恢复期效价增高4倍以上者。第六十五页，共八十六页。鉴别(jiànbié)诊断：病毒感染：呼吸道病毒、肠道病毒发热白细胞减少，但起病急，中毒(zhòngdú)症状轻，上呼吸道症状，无脾肿大，病程多在1周以内。败血症：急性起病，不规则高热，全身中毒症状重，皮肤常见出血点，可有迁徙性化脓病灶，血培养阳性可确诊。粟粒性肺结核：有结核病史，不规则发热，速脉，呼吸急促，有缺氧现象，盗汗，X线检查胸部有粟粒型病变。第六十六页，共八十六页。

恶性组织细胞病：不规则发热，进行性贫血，消瘦，淋巴结、脾脏肿大，骨髓检查可见恶性组织细胞，淋巴结活检有助于确诊(quèzhěn)。

钩端螺旋体病：症状与伤寒相似,但有疫水接触史,血象白细胞数增高.

第六十七页，共八十六页。

传播媒介：虱子

病原体：普鲁娃立克次体

临床表现：起病急骤，5-6日鲜红色淤点样

皮疹，可遍布全身

实验室检查(jiǎnchá)：白细胞计数正常或增高，

外斐氏反应斑疹伤寒(bānzhěnshānɡhán)

Typhus第六十八页，共八十六页。治疗

Treatment第六十九页，共八十六页。一、一般(yībān)治疗及护理卧床(wòchuánɡ)休息，注意卫生，保持大便通畅，胃肠道隔离。第七十页，共八十六页。注意(zhùyì)要点高热者不宜药物降温，便秘者禁用泻药(xièyào)，腹泻者忌用鸦片制剂，腹胀者忌用新思地明。第七十一页，共八十六页。二、抗菌治疗(zhìliáo)1.氟喹诺酮类药物，首选2.氯霉素3.磺胺类复方(fùfāng)新诺明（SMZ-TMP）4.氨苄青霉素，羟氨苄青霉素5.头孢菌素第七十二页，共八十六页。三、主要(zhǔyào)并发症的治疗1.肠出血(chūxiě)

2.肠穿孔3.中毒性心肌炎4.溶血尿毒综合症，按急性溶血和急性肾衰处理。第七十三页，共八十六页。肠出血(chūxiě)①禁食，绝对卧床休息，严密观察血压，脉搏，神志变化及便血情况；②静脉滴注葡萄糖生理盐水，注意电解质平衡，并加用维生素K，安络血，抗血纤溶芳酸，止血粉等止血药；③根据出血情况，酌量输血；④如病人(bìngrén)烦躁不安，可注射镇静剂，如安定，苯巴比妥钠，禁用泻剂及灌肠；⑤经积极治疗仍出血不止者，应考虑手术治疗。第七十四页，共八十六页。肠穿孔禁食，胃肠减压，除局限者外，肠穿孔伴发腹膜炎的患者应及早手术治疗，同时加用足量有效的抗生素联合(liánhé)应用，以控制腹膜炎。第七十五页，共八十六页。中毒性(dúxìnɡ)心肌炎

严格卧床休息，加用肾上腺皮质激素，维生素B1，ATP，静注高渗葡萄糖液。如出现心力衰竭，应积极处理，可使用洋地黄和速尿并维持至临床症状好转(hǎozhuǎn)，但病人对洋地黄耐受性差，故用药时宜谨慎。第七十六页，共八十六页。溶血性尿毒综合征①抗生素控制伤寒杆菌的原发感染；②输血，补液；③使用肾上腺皮质激素如地塞米松，强的松龙等；④抗凝疗法，可用小剂量肝素每日50～l00u/kg静注或静滴，也可用低分子右旋糖酐静滴；⑤必要时行腹膜或血液透析，以及时清除(qīngchú)氮质血症，促进肾功能恢复。第七十七页，共八十六页。预防

prevention第七十八页，共八十六页。一、管理(guǎnlǐ)传染源病人(bìngrén)：隔离治疗至粪便培养2次阴性，接触者医学观察2周，如有发热立即隔离。带菌者检出：饮食行业血清Vi抗体超过1：20即可拟诊，大小便培养阳性可确诊。带菌者治疗：疗程为四周，慢性胆囊炎、胆石症应作胆囊切除术。第七十九页，共八十六页。二、切断传播途径搞好群众性爱国卫生运动(yùndòng)，搞好“三管一灭”，养成良好的卫生与饮食习惯。第八十页，共八十