温病学讲稿-刘景源-10温病与伤寒(续)温病与瘟疫,温病与温毒,第2章温病的病因

温病学讲稿-刘景源-10温病与伤寒(续)温病与瘟疫,温病与温毒,第2章温病的病因温病学讲稿-刘景源-10温病与伤寒(续)温病与瘟疫,温病与温毒,第2章温病的病因温病学讲稿-刘景源-10温病与伤寒(续)温病与瘟疫,温病与温毒,第2章温病的病因xxx公司温病学讲稿-刘景源-10温病与伤寒(续)温病与瘟疫,温病与温毒,第2章温病的病因文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度10温病与伤寒（续）温病与瘟疫，温病与温毒，第2章温病的病因好了，同学们，上次咱们讲到，伤寒之邪是留恋在表，然后化热入里，在这个入里过程中，因为化热就消耗了大量的阳气，虽然有里热证，但是它的代价是用阳气消耗换来的，这已经隐伏着危机。在看温热病，叶天士怎么讲“温邪则热变最速“，因为温邪本身就是热邪，它性质就是热，所以它变化很快，它不需要留恋，热邪侵犯体表，腠理是开泄，所以很快就进去，不需要留恋的过程，所以变化很快，表征很快就入里，那么请问入里的过程中，对人体有没有消耗，消耗的是什么伤不伤阳气也伤。就是说伤寒消耗阳气的同时也消耗津液，温病，消耗津液体的同时也消耗阳气，但是以哪个为主伤寒以消耗阳气为主，温病以消耗精液为主，所以它向里发展，这个过程必定要消耗精液，它发展有两种趋势，一种是逆传心包营分，温病不是有顺传和逆传的区别吗它可以逆传心包营分，营分证的特点，热邪损伤营阴，也就是热邪消耗血液中的津液，为什么逆传营分因为血中的津液不足了，抵抗力不够了，所以直接就到营分了。这是一种情况。再有一种情况，顺传阳明气分，按照吴鞠通的三焦辨证，“上焦病不解，由上焦的肺顺传于中焦的胃，胃是足阳明呀，所以它顺传杨阳明气分，也是出现里实热证，实际上也是阳明里热证，对吧。大家看看这两个都是阳明病都是胃热。临床表现都是身大热口大渴大汗出，脉洪大，治疗都用白虎汤，伤寒也用白虎汤，温病也用白虎汤，为什么呢它们都是阳明里热证，这一点是一样的。当然了，温病还有一个伤营阴逆传营分的问题，它这个阳明里热证的出现，前提是在消耗津液的情况下，这一段的表现是一模一样，没有区别，分不出来，但是再往下传，再往下发展。伤寒的阳明里热，下一步发展正邪相争，争完之后是什么结果如果还没有痊愈，当然可以出现承气汤证，承气汤证也是阳明，包括了白虎汤证和承气汤证。再发展，三阴的虚寒证，足太阴脾，足厥阴肝，足少阴肾，这三阴的阳气虚损，最后出现虚寒，严重到什么程度“脉微细，但欲寐，四肢厥逆，亡阳，所以伤寒最后发展的结局，是亡阳厥逆证，为什么大家看这个阶段消耗了阳气阳明里热证为什么会出现里热，是因为正邪激烈相争，功能高度的亢奋，在相争的过程中，阳气消耗不消耗，它是阳气和热邪作斗争，所以阳气大量的消耗，如果消耗到一定的程度，阳气抵抗不住了，阳气不够了，它就热不起来了，出现寒象，所以在这个阶段，高热，大汗，当然要伤津液，高热，大汗肯定要伤阳气，既伤津液又上阳气，那么以谁为主。津液阳气两伤，是伤津液为主，还是耗气为主耗气为主。为什么它前提已经是阳气被消耗了，这儿耗一部分，到这儿有继续消耗，是一耗再耗，最后阳气不足了，衰竭了极点了，没有抵抗能力了，所以出现了一派虚寒证，亡阳厥逆的表现，所以伤寒初起出太阳，然后阳明，最后三阴，不就是这么一个发展过程吗。看温病，温病不管是逆传心包营分还是顺传阳明气分，总而言之，在津液消耗的前提下继续消耗，在传变的过程中，它既耗伤精液，也耗伤阳气，但是以哪个方面为主以津液为主，为什么因为它前提是已经消耗了，津液是一耗再耗，最后发展到什么程度也是三阴病，它是三阴手少阴心，足少阴肾，足厥阴肝，最后消耗肝血肾精，最后的结局是亡阴脱液，肝血肾精大量的消耗，人形体消瘦，皮肤干皱，眼眶塌陷，全身津液不足，重度脱水的表现，最后导致亡阴。伤寒，三阴病是亡阳。温病病是亡阳，温病到最后是亡阴。结局不一样为什么从开始邪气的性质就决定了它对人体的损伤不同寒邪是以伤阳为特点，热邪是以伤阴为特点，所以继续发展，下一步，虽然都可以出现阳明里热，但是最后的结局伤寒以亡阳为主，温病以亡阴为主。这儿提一个问题伤寒可以不可以伤阴，有没有少阴热化证因为它伤精液，阳明腑实，燥热伤津。也可以伤津液，最后导致三阴的虚热证。有没有伤寒有少阴热化证，为什么张仲景提出来急下存阴为什么提出这个问题来因为阳明里热从无形热盛到有形热结，最后大肠燥热，燥屎要消耗精液，它也可以向伤阴发展，所以，张仲景提出急下存阴。那么，在伤寒里面是亡阳的占多数还是少阴热化占多数，还是亡阳的多。寒化证多，热化证少。温病可不可以出现亡阳，可不可以在这个阶段阳明里热阶段，如果说阳气和津液大量消耗，最后氧气支撑不住了，也可以向亡阳虚脱发展，所以温病也有亡阳，咱们后边具体讲病种的时候都要讲。但是温病在这个阶段向亡阳发展，像这个方向发展，还有向这个方面发展，哪个为主咱们看主流，还是亡阴多，因为它是热邪，以伤津液为主，所以伤寒和温病的区别，它们最后发展的结局不一样，伤寒，虽然有少阴热化证，毕竟是少数，以寒化为主。温病虽然也出现亡阳，但是气分高热的时候，可以向气虚方向发展，最后导致亡阳，但是毕竟以伤阴主，是这么一个过程，这区别是从始到终都不一样。你说伤寒能包括温病吗伤寒法能治疗温病吗这个阶段是一样的，其它阶段是不一样的。研究生入学考试题，同是阳明病，伤寒和温病有何区别这道题难住不少人，一般答不上来，咱们讲完了从头到尾，你这道题会答了，如果没有讲，光把这讲义学一遍答不出来，这道题相当深，有深度，有广度，有难度，有水平，它考的不是阳明病，它考的是伤寒与温病的区别你光看阳明病答不上来，这道题应该怎么答要瞻前，顾后。往前看，伤寒的阳明病是怎么来的表寒化热入里，再由寒化热的过程中大量的消耗阳气，它虽然出现了阳明里热证，是以阳气的消耗为代价，已经潜伏者的阳虚的危机了，这是前一段。温病初起是热邪入里，在热入里的过程中，是一路的损伤津液，这一路伤的都是津液，当然阳气也伤，但是以上津液为主，所以它已经潜伏着津液不足的危机，所以伤寒起初口不渴。温病初起口渴，就是这么个道理，伤寒小便清长，温病初起尿是黄的，小便黄少，津液不足，所以前面已经潜伏阳气损伤和津液消耗的危机。再往后看，阳明病之后，伤寒是向三阴虚寒发展，因为在阳明病的过程中，它还持续高热，还继续耗气伤津，阳气一耗再耗，最后没有抵抗能力，虚寒亡阳，三阴虚寒证，亡阳厥逆证。温病在高热的过程中耗气伤津，但是它津液已经伤了，以伤津为主，所以最后向亡阴发展，出现三阴阴虚证，向亡阴脱液发展，最后的结局也不一样。前边不一样，后边不一样，就中间这一段，人家就问你这一段，你要如果盯着“同是阳明病”这道题绝对没法答，你要町伤寒与温病的区别在哪儿它这个，这个虚晃一招。实际上问题在这儿（伤寒与温病）。不会答，答不好原因在哪儿就在这儿。分析了半天，伤寒和阳明是里实热证，伤寒的阳明病身大热，口大渴，大汗出，脉洪大。温病也是，它也用白虎汤，它也用白虎汤，再发展，它也用承气汤。写了半天卷子，写了一篇，最后再往下没法写了，你就在这儿转，它俩没区别。是前面邪气的性质有区别，发展过程有区别，最后向最终方向发展又有区别，这一段儿没区别。所以古往今来，伤寒和温病分不开，就因为它都有里热这个阶段，这也是温病学派不能从伤寒里面脱离出来的一个原因。这道题出的很好。叶天士在外感温热篇里面，对伤寒和温病的区别是反复讲，因为你不把伤寒和温病区别开，不从病因病机上区别开，温病就不能脱离伤寒的体系，所以它前段儿讲“辨营卫气血，若论治法则与伤寒大异也”，这段学生还没有听明白，那老师，你说说它怎么个大异呀所以第二天它接着讲，“盖伤寒之邪留恋在表”，然后化热入里，温邪则热变最速”，底下接着补充具体内容，这个问题咱们以后再详细的讲，因为叶天士外感温热篇，前面十条都讲的是大纲大法，后面就具体讲诊断内容，那个就好理解，前面这段内容相当的深，所以咱们拿出一定的时间来专门研究它。这个地方，咱们就给大家交待一下，伤寒和温病之间的关系，它除了有隶属关系，并列的关系之外，更重要的是加以区别，你只有把它区别开，才能够使温病学得到发展。再一个需要搞清的问题，温病和温疫的关系，它除了要和伤寒区别之外，温病和温疫是什么关系咱们前面讲过吴又可的说法，吴又可认为温病就是热病，因为温和热，只是程度上的区别，温为热之始，热为温之终吗就是程度上的区别，所以它们是相同的。没有区别。和温疫也没有区别，因为什么呢温疫就是具有传染性，众人相等嘛“如徭役之役，众人均之谓也”，它也是温性的病，所以温病，热病，温疫都一样，把这个字（温）换成了这个瘟，这个瘟就是这个温，不过就是偏旁的变化而已，还是一样，所以是一串等号。清末的陆九芝，他的名字不太熟悉，他的是著作是《世补斋医书》，它儿子有名，陆润庠，他是清朝的状元，他说什么呢“温为温病，热为热病，与瘟疫辨者无他，辨其传染不传染也”听这句话，它说温就是温病，热邪导致的是热饼，温病和热病和瘟疫有没有区别呢有区别，区别在哪里没有其它的区别，就是看它传染不传染。把这两位前辈的话对照一下，谁说的对都不对。也不能说都不对，都有点绝对，按照吴又可的说法，温病就是温疫，都传染，温病也传染，温疫也传染，所以它们没有区别，不过名称的改变而已。以为大家都叫疫，所以这本书就叫温疫论》实际上是温病论。温和疫没有区别，都有传染性。而陆九芝的说法温病不传染，温疫传染，它俩的区别就在于传染与不传染，都片面，都太绝对。按照吴又可的说法，温病和温疫都传染，这个说法不对，应该说温疫传染性强，可以导致大流行，咱们才叫疫。那么温病本身是不是就绝对不传染温病也不是传染，但是它分两类，一类确实有不传染的，但是另一个也传染，不过传染性不强，不会造成大面积流行，所以不叫疫。就是说温病和温疫的区别在哪里。叫疫肯定是有强烈的传染性能够导致大流行，温病有的就不传染，有的虽然传染但不会大流行，所以不叫疫。那陆九芝也是一样啊，它说，温病绝对不传染，这太绝对了，温病也有传染的不过不造成大流行。说温疫传染是对的，说温病绝对不传染是不对的，所以它们两家从今天的眼光来看，都不全面。这是关于温病和温疫之间的关系，我们说温病包括温疫，温病可以分为好多种，吴鞠通说是九种，实际上他是列了十种，包括很多种，其中有一种就是温疫。也就是说温病的范围广，温疫的范围窄，具有强烈的传染性能够造成大流行，所以叫做疫，而温疫本身也不是一种病，“五疫之至，皆相染易”温疫的类型也不少，它们之间是这么个关系。在一个，温病和温毒的关系，温毒这毒个字有两个概念，一个是指病因，就是温热毒邪，外感温热毒邪而导致的疾病，简称也叫温毒邪气。为什么给它特殊的名字加一个毒字呢因为它治病有特点，它导致致病有它病的临床特点，所以加一个毒字是作为一个病因的概念提出来的，温热毒邪简称温毒。再一个它是指具体的病种，凡是这一类的病，这种病都有一个共同特点，这个病种又可以分为多种，温毒也不是一种，是一个特殊的病种，在这个病里面又要就可以进行分类，你象咱们讲义里面讲的大头瘟，痄腮，烂喉痧都属于温毒的范畴，这个概念大家先搞清楚，一个它是这一类病的名称，在一个它是病因的名称。首先说温毒是温病里面的一个病，一个种类，它属于温病的范围，和温瘟疫一样也在外面的范围之内，为什么呢因为它也是外感病，也是以急性发热为主要临床特征，它符合温病的概念。在这个范围里面，所以它是温病。但是在温病里它又是一个特殊种类，为什么特殊呢，因为它们的临床表现和一般的温病不一样，所以给它加一个毒字。特点在哪里有两个，一个，病人除了全身发热之外，某个局部有红肿热痛的表现，比如说，痄腮小儿流行腮腺炎。除了发烧之外，还有两腮耳垂前下方腮腺这个部位肿大，肿，有的红，发热，酸痛。再比如说，大头瘟，大头瘟是丹毒，颜面部的丹毒，头部肿大，像斗一样肿起来，甚至于目不能开，两个眼睛睁不开，红肿之外，还有红，发热，疼痛。甚至于咽喉里边也有红肿疼痛。除了全身面部红肿热痛之外，有头面部，颜面部红肿热痛。再比如说，烂喉丹痧，简称烂喉痧，再简称就是喉痧。就是西医所说的猩红热。这种病人除了全身症状发热之外，当然谈起沙疹，另外还有烂喉，为什么叫烂喉痧呢咽喉部红肿溃烂，它们的特点都是共同的，你看，这不是一个病种，但是都叫温毒，为什么它们有局部的红肿热痛。甚至溃烂。所以把它叫毒。用这个毒字。这是一个特点。在一个特点，丹毒大多都具有传染性，但它不像温疫那么传染性那么强，不一定造成大面积流行，所以它不叫疫。根据这个特点，把它叫做温毒。但是它也有传染性，流行性腮腺炎嘛，它不仅转染，传染性还很强，但是它跟别的疫又不一样，它有这个特点，所以叫丹毒，加一个毒字。把它和其它的温病加以区别。但是呢，它还包含在温病的大范围里面。温病的范围是外感病里面除外伤寒，其余都是。温疫温毒都属于温病范围，但是它和一般的温病有区别，所以又另外加了一个疫字，加以个毒字温病的概念，咱们就介绍这么多，这个概念这一部分除了涉及温病的本身的概念，什么叫问病，大家要掌握温病的特点，它本身的特点，温病和伤寒，温病和瘟疫，温病和温毒之间是什么关系其中最主要的首先应该它和伤寒怎么区别刚才大家讲了，我再建议你们复习的时候就复习这道题，同是阳明病，温病和伤寒有什么区别好好研究研究这道题，从前到后怎么看，把这个题弄清楚了温病就学好了，下面是讲义的第三大部分，第三章温病的病因和发病。就是哪些原因可以导致温病，致病因素这是病因，但有了病因之后，是不是一定就发病那倒也不一定，它还和诸多因素有关，那是发病的内容，所以这一章讲的是两部分，一部分先讲导致温病的病因，在这基础上有了病因是不是发病和哪些因素有关古人讲“外感不外六，民病当分四气”是什么意思外感病不外乎风寒暑湿燥火，这火咱们现在把它改成温热，不外乎六淫邪气，民病当然分四季，也就是说，具体分析到病人来讲，应该分季节，不同的季节也有不同的，那么具体的，温病的病因来讲，六淫邪气都可以，包括寒冷在内，寒邪也可以导致温病，伏寒化温嘛。所以咱们下边一个一个的介绍。风热邪气，或者风热病邪都可以，说明民病当分四气，由于一年四季的季节气候特点不同，所以它导致的病种也不一样，为什么呢不同的季节有不同季节的气候特点，不同的气候导致的病种当然也不一样，所以首先讲风热邪气，你要搞清它是哪一个季节，它的主气是什么风热邪气发病，发于春季，为什么呢春季的主气是风。当然了，地球不光是中国这么大。地球很大，和到其它国家就不一定是个，但是，在我们中国，因为中医学是形成于中国，最起码在我们这个地区，春季特点是多风，所以风为春之主气，因严寒过去了，热空气开始来，冷空气对流，所以风多是必然现象，而且这个季节又温暖，气温在逐渐的上升，所以总结它的特点是温暖多风。气候温暖而多风。那温和热没什么区别所以这个季节就存在着风热邪气，它所导致的病种就叫风温病，如果冬天气候反常，应该寒冷不寒冷，温度反而高，这个高不是说高到多少度你说高到20度才算高，那是不可能的，就是按照是说在正常的情况下，冬季的温度应该在零下10度，比如说它没到零下10度，它在0度，这个温度并不高，但是对冬天来说，它反常，因为我们人类长期在生活过程中，它适应了四季的变化，一到冬天腠理就开始闭塞，从秋天开始凑里就收缩，保存阳气，到零下10度，腠理整个都是密闭的，它不到10度，它高了10度，腠理就开了，所以可以导致疾病的发生，因为不是发生在春天，就另取一个病名叫冬温，因为它发生在冬天，冬天发生的这种温病，实际上也是感受风热邪气，它和风温没有任何区别，就是因为季节不同，所以另起了一个名儿。它们们发生发展过程治疗都一样，所以冬温这个名字现在不提了，把它并到风温里边，相当于西医所说的什么病呢比如说流行性感冒，冬天气候反常或者春天，发生了流行性感冒，普通感冒不是，普通感冒就是感冒，咱们所说的风温，包括流行性感冒，还有冬、春季节发生的急性支气管感染，急性的支气管炎，还有肺炎，呼吸系统的疾病，那么风邪致病有什么特点治病的特点，先犯上焦肺（卫），叶天士讲“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”主要指的是风温，它首先侵犯上焦肺，肺指的是肺系。第一步它贤侵犯卫分，就是体表，先侵犯表层，因为风也好，温也好，热也好，风合热都是阳邪，它们的特点都是上行，同时它都具有发散的特点，风热都开泄腠理，都使腠理发散，散开，所以他们这几个特点就决定了他们必然先“上受”先侵犯最上的部位，肺为华盖，最上的部位就是肺，所以它首先侵犯肺系，在肺系里边第一层就是卫分，鼻也好，皮毛也好，都使从表而入。它的临床特点，发热，微恶风寒，头痛，口微渴，咳嗽，舌边尖红，苔薄白，脉浮数，是这一系列的表征表现，风热邪气侵犯体表，正邪相争于表的表现，至于说汗，有没有呢，他和伤寒不一样，伤寒无汗，风热表邪证可以有少量的汗，也可以不出汗，少汗或者是无汗，关于这个证候的具体病机，病机分析咱们放在风温病里边再讲，这就是说，外感缝纫邪气首先侵犯上焦的肺卫，导致风热表证。第二个特点，容易损伤津液。为什么呢缝合人都是阳邪，是阳邪都伤阴，是阴邪都伤阳，就这么简单。风、热阳邪都容易消耗津液，叶天士讲，“风夹湿热而燥生”就是风邪夹着温邪，风和温热邪气相合，就化燥，就生燥，为什么呢，因为它消耗津液，“两阳相劫”，就是两个阳邪合起来消耗津液，什么表现呢“清窍必干”清窍指的哪儿头部，头为清窍。是头干吗。是头部的那些官窍。比如说鼻干，口干，眼睛发干，耳朵不会干，为什么呢“为水主之气