中医-病案书写幻灯片

第十一章

中医病案的书写

一、概述●病案，又称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。一、概述●病历书写，是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。一、概述—病历的意义

1.病历是重要的临床诊治资料。

病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资料。一、概述—病历的意义

2.病历是解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依据。我国有关处理医疗事故的办法规定，患者可复制有关病历作为证据使用。张孝骞---中国消化病学的奠基人

“通常在书写大病历的这个阶段是至为重要的，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦丧失良机，就无法再补，切不可等闲视之。”二、沿革2000年，国家中医药管理局医政司《中医病案书写规范》三、病历的书写要求基本要求客观真实准确及时完整三、病历的书写要求住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水。除病历首页的过敏药物名称和上级医师阅改病历处使用红色墨水笔外。门(急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。三、病历的书写要求病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。最新版中医术语《中医临床诊疗术语》《中医病证分类与代码》《中医病证诊断疗效标准》；西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病分类与代码》。三、病历的书写要求书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。三、病历的书写要求病历中每页均填写患者姓名、病历号和页序号。日期一律按×年×月×日×时顺序，用阿拉伯数字填写。三、病历的书写要求单位符号，选用国际符号（如：口服烟酸3--6g/d)三、病历的书写要求病历书写中要正确使用标点符号病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。三、病历的书写要求实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。三、病历的书写要求对按照有关规定，需要征得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构负责人或被授权的负责人。三、病历的书写要求因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。四、病历书写的时限

即时！⑴“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历”中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”要求即时完成。四、病历书写的时限24小时内！⑵“住院病历”、“死亡记录”要求在24小时内完成。事前！⑶“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。四、病历书写的时限1周内！⑷“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论。

48小时！⑸住院病历要求在出院后48小时内完成归档。五、门诊初诊病历记录科别时间主诉：

病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断：中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断)西医诊断：五、门诊初诊病历记录处理：(1)中医诊治：记录治法、方药、用法等。(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。(3)进一步的检查项目。(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

医师签名：五、门诊复诊病历记录(1)记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及其可能原因；体格检查可重点进行，复查上次发现的阳性体征、注意新发生的体征，扼要记录；简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。(2)记录各种诊疗措施的改变及其原因。五、门诊复诊病历记录(3)同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。(4)三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。医师签名：六、急诊病历

时间

具体到分钟急诊观察患者离院时，要记录患者离院时病情、去向及随诊要求。自动离院者，要求有患者或患者家属签字。六、急救记录(9)抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成。(10)参加抢救人员名单。主持抢救医师签名。记录医师签名。七、住院病历书写

入院记录（p154）姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：单位：民族：入院时间：年月日时婚况：病史采集时间:年月日时职业：病史陈述者：发病节气：可靠程度：七、住院病历书写

主诉：

患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。如：“腹痛、泄泻2天”。七、住院病历书写

现病史：

围绕主诉，系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生→发展→变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体，避免流水账式的记录，具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。

七、住院病历书写现病史：内容应包括：①起病情况：发病可能的病因和诱因、起病时间（主症的出现、发展、加重）的缓急、前驱症状，伴随症状。②诊治情况：如果入院前经过诊治，应详细记录与本病有关重要检查结果及主要治疗方法(药物名称、用量、用法、使用时间、效果或其他治疗等)。诊断名称应加引号。③现在症，结合中医“十问”，记录目前情况。七、住院病历书写既往史：包括以下内容：①既往健康情况。②患过哪些疾病。如传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。③预防接种、手术、外伤、中毒及输血史等。

七、住院病历书写个人史：①患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。②居住环境和条件。③生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点。④过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。⑤其他重要个人史。过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。七、住院病历书写婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：（p155）家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。

七、住院病历书写

体格检查1．生命体征：体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)2．整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。3．皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴结。4．头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。5．颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。七、住院病历书写体格检查6．胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。7．腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。8．二阴及排泄物：前阴、后阴，痰液、呕吐物、大便、小便、月经、带下、汗液等。9．脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。10．神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。11．经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。循经络检查有无异常，腧穴有无压痛，耳穴有无反应，络脉(粗细、色泽)。七、住院病历书写专科检查：按各专科特点进行书写。实验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床诊断思维方法，归纳中医辨病辨证依据。西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等方面总结出主要疾病的诊断依据。

七、住院病历书写入院诊断：

中医诊断：疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)。证候诊断(包括相兼证候)。

西