2022年医学专题-常见症状的规范诊疗之一：胸痛

胸痛的诊断余杭何何余杭区第一(dìyī)人民医院何海英常见症状的规范(guīfàn)诊疗之一第一页，共八十二页。胸痛(xiōnɡtònɡ)是门急诊常见主诉20%~30%急诊室患者20%门诊患者病因广泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理多学科交叉

概述第二页，共八十二页。一项来自北京2009年的“急诊胸痛注册研究”，连续(liánxù)入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例。胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其中急性冠脉综合症患者占27.4％，主动脉夹层占0.1％,肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。

概述第三页，共八十二页。

概述美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年30万90万约80-90万200万

SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain第四页，共八十二页。

目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛规范(guīfàn)诊治的平台太少

安全、有效、经济的治疗方式势在必行第五页，共八十二页。发生(fāshēng)机制肋间神经感觉纤维支配心脏及主动脉的交感神经纤维支配气管及支气管的迷走神经纤维膈神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维化学、物理因素刺激因子胸部感觉神经纤维大脑皮层的痛觉中枢痛觉冲动

痛觉第六页，共八十二页。可概括(gàikuò)为：PQRST-诱发缓解因素(Provocative-palliativefactors)-性质(Quality)-部位(Region)-程度(Severity)-持续时间(Timing)胸痛(xiōnɡtònɡ)特征第七页，共八十二页。胸痛加重因素-活动(huódòng)-呼吸-平卧-活动手臂或颈部呼吸时胸痛加剧需考虑：-胸膜炎、肋软骨炎、肋骨骨折、气胸肢体活动时加重需考虑：-心包炎有明确诱因如弯腰或卧倒过程中突发胸痛需考虑：-胃食管反流-痉挛诱发(yòufā)因素第八页，共八十二页。胸痛发作时状态：-活动-静息-用力-进食(jìnshí)-活动手臂-情绪激动-睡眠中诱发(yòufā)因素第九页，共八十二页。休息硝酸甘油进食

制酸剂停止活动上臂(shàngbì)服药制酸剂后缓解：-食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡服硝酸甘油可缓解：-心绞痛食管痉挛缓解(huǎnjiě)因素第十页，共八十二页。心血管源性

心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)/不稳定性心绞痛

主动脉夹层心包炎二尖瓣脱垂

主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肺动脉栓塞

非心血管源性肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎精神(jīngshén)因素：抑郁、焦虑其他：隔下脓肿、脾梗死常见病因第十一页，共八十二页。危及(wēijí)生命的胸痛急性冠脉综合征(ACS)急性主动脉夹层肺栓塞(PE)张力性气胸急性心包炎/心包填塞、心肌炎食管穿孔/破裂肺循环高血压二尖瓣脱垂(tuōchuí)高血压危象ChestPainThatCanKill第十二页，共八十二页。

无生命(shēngmìng)威胁的胸痛

(AtLeastNotImmediately)心肌梗死后综合征支气管炎/肺炎肺癌胸膜炎肋软骨炎创伤、肌肉拉伤/扭伤带状疱疹食管疾病腹腔(fùqiāng)脏器疾病颈胸椎病精神障碍所致胸痛“NonLifeThreats”：AtLeastNotImmediately

第十三页，共八十二页。诊断(zhěnduàn)的基本思路

通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查(jiǎnchá)等，筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！第十四页，共八十二页。胸痛诊断(zhěnduàn)思路急性(jíxìng)胸痛心源性非心源性心血管系统(xìtǒng)肌肉骨骼系统呼吸系统消化系统精神系统心肌梗死心绞痛主动脉病变二尖瓣病变心肌病心包炎主动脉夹层通肺栓塞张力性气胸肺炎胸膜炎过度通气胆囊炎

胆结石胰腺炎食管裂孔疝食管撕裂胃食管反流消化性溃疡消化性穿孔胸壁炎症肋软骨炎带状疱疹胸壁创伤胸壁肿瘤焦虑过度通气第十五页，共八十二页。病史缺血性心脏病危险因素(yīnsù)家族史吸烟高血压高脂血症糖尿病既往发作病史第十六页，共八十二页。病史(bìnɡshǐ)询问疼痛特点性质，部位，放射部位、范围及严重程度发作急缓及持续的时间和频率伴随症状呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚咳嗽，咽痛，发热/寒战既往病史：

_糖尿病，高血压，血脂紊乱(wěnluàn)，吸烟，_心绞痛或PCI史，_GERD症状或病史?_肌肉骨骼症状或相关病史?诱因：劳累、体位、呼吸、情绪第十七页，共八十二页。1.患病年龄

（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风心病等；（2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。2.胸痛时间

（1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭（2）缺血持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器官(qìguān)梗死。诊断依据(yījù)与鉴别第十八页，共八十二页。3.既往(jìwǎnɡ)病史

（1）冠心病病史→心肌缺血、损伤；

高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟

→UA、AMI（2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、

PCI后→

急性主动脉综合征，主动脉夹层？（3）Marfan综合征、梅毒病史→主动脉瘤；（4）

骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞（5）尿毒症患者突发胸痛→排除AMI→心包炎？第十九页，共八十二页。4.胸痛部位、性质、诱发因素（1）胸壁疼痛→肋骨(lèigǔ)骨折、肋软骨炎、肋骨(lèigǔ)骨质疏松（2）局部红肿热痛→炎症病变；（3）成簇水疱沿肋间神经分布→带状疱疹（4）

胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管及纵膈病变第二十页，共八十二页。（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧→心绞痛；含服NG或休息后无缓解→AMI；（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移(zhuǎnyí)→主动脉夹层；

（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死；（8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。第二十一页，共八十二页。初步(chūbù)检查重视重要体征检查重点心血管系统呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)消化系统第二十二页，共八十二页。体格检查心脏肺皮肤(pífū)胸壁压痛第二十三页，共八十二页。初步(chūbù)检查

应该注意的问题：

双上肢血压外周血管搏动，奇脉，颈静脉主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）心包摩擦音

Beck三联征（静脉压上升(shàngshēng)、动脉压下降、心脏

收缩减弱）气管触诊（张力性气胸）下肢血管检查-DVT/PE第二十四页，共八十二页。

（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性(jíxìng)乳头肌缺血

（2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚型心肌病；

（3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg→主动脉夹层；

（4）出现心包摩擦音→心包炎可能；

（5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→

缩窄性心包炎；第二十五页，共八十二页。（6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降

→肺梗死？（7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失→

气胸？（8）胸壁局部(júbù)压痛→外伤、肋软骨炎；（9）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹→带

状疱疹(10)胸痛并上腹部压痛、Murphy征阳性→胆囊炎第二十六页，共八十二页。基本项目：

心电图、胸片、血常规、凝血功能判断有必要的：

1.B超、CT（冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI

2.心肌(xīnjī)标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，

CK-MB，CK

3.D-dimer重要(zhòngyào)的辅助检查第二十七页，共八十二页。ChestPain:“LifeThreats”

第二十八页，共八十二页。急性(jíxìng)冠脉综合征STEMINSTEMIUAP第二十九页，共八十二页。第三十页，共八十二页。STEMI第三十一页，共八十二页。NSTEMI第三十二页，共八十二页。UAP第三十三页，共八十二页。+-胸痛ECG拟诊ACSYesNoASP、β-blocker其他病因ST段抬高YesNo再灌注ST段压低YesNo强化抗栓检查TnI或TnT强化抗栓影像学评价（超声、核素）血流动力学异常YesNo影像学评价其他检测方法胸痛(xiōnɡtònɡ)处理程序与策略第三十四页，共八十二页。迅速(xùnsù)诊断至关重要！！！主动脉夹层(jiācéng)70岁以上的男性占75％,3/4患者有高血压危险因素：老年、动脉粥样硬化(yìnghuà)、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失

第三十五页，共八十二页。查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等;ECG：左室肥厚胸片：纵隔(zònggé)增宽，10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。CT增强造影MRATEE

主动脉夹层(jiācéng)第三十六页，共八十二页。第三十七页，共八十二页。主动脉夹层(jiācéng)第三十八页，共八十二页。磁共振成像第三十九页，共八十二页。夹层(jiācéng)动脉瘤分型第四十页，共八十二页。主动脉夹层(jiācéng)治疗迅速使血压得到控制(kòngzhì)！（硝普钠、B受体阻滞剂、CCB、吲达帕胺、ACEI）镇静（杜冷丁、吗啡）控制心率避免抗凝治疗！介入与外科治疗第四十一页，共八十二页。

急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍(zhàngài)的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认(gōngrèn)的首位原因，约占68%。肺栓塞第四十二页，共八十二页。危险因素：

老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。症状：

胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥(yūnjué)、咯血和/或心脏骤停。体征：

颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音ECG：

窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3肺栓塞第四十三页，共八十二页。血检验：D-dimer升高、血气分析胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高螺旋CT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。通气灌注扫描肺动脉造影：临床(línchuánɡ)诊断PE的金标准。肺栓塞第四十四页，共八十二页。肺动脉造影(zàoyǐng)肺栓塞第四十五页，共八十二页。螺旋(luóxuán)CT肺栓塞第四十六页，共八十二页。治疗以抗凝为主大块肺栓塞，有血流动力学不稳定(wěndìng)者→溶栓，导管碎栓预防复发：肺栓塞第四十七页，共八十二页。主动脉瓣狭窄(xiázhǎi)或关闭不全

症状和体征可出现典型的心绞痛症状听诊(tīngzhěn)有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音

辅助检查ECG：左室肥厚伴ST-T继发性改变UCG：确诊主动脉瓣病变第四十八页，共八十二页。肥厚型心肌病症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现(chūxiàn)深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊。第四十九页，共八十二页。心包炎/心包(xīnbāo)填塞深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样向背部、颈部、腹部、斜方肌放射可有发热史有或无心包摩擦音canhappenatanyBP！ECG：多导联ST抬高(táiɡāo)，T倒置，电交替和低电压。胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液第五十页，共八十二页。第五十一页，共八十二页。张力性气胸(qìxiōnɡ)第五十二页，共八十二页。食管穿孔(chuānkǒng)/破裂剧烈胸痛胸片纵隔气肿需心血管科、外科、消化科医师共同介入(jièrù)纵隔炎，问题严重，死亡率高！第五十三页，共八十二页。第五十四页，共八十二页。ChestPain:“NonLifeThreats”第五十五页，共八十二页。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)后综合征

“心包痛”心包摩擦音发热白细胞增多(zēnɡduō)肺炎左侧胸腔积液心包积液第五十六页，共八十二页。肺炎(fèiyán)第五十七页，共八十二页。胸壁痛胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以(kěyǐ)引起胸痛肋软骨炎、带状疱疹等共同特点：局部压痛第五十八页，共八十二页。特发性肋软骨炎会引起前胸壁疼痛。疼痛随活动、深呼吸加重。直接按压受累(shòulěi)的肋软骨关节重复引起疼痛利多卡因局部浸润缓解第五十九页，共八十二页。带状疱疹可引起剧烈的胸痛患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部感觉过敏，症状发生后4-5天出现(chūxiàn)皮疹可以确诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达2周。局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。心电图正常。第六十页，共八十二页。食管(shíguǎn)性疾病产生胸痛原因食管与心脏的神经支配(zhīpèi)一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状。第六十一页，共八十二页。食管(shíguǎn)性疾病胃食管返流食管动力障碍贲门(bēnmén)失迟缓征弥漫性食管痉挛胡桃夹食管非特异性食管动力障碍食管裂孔疝食管肿瘤第六十二页，共八十二页。食管(shíguǎn)性疾病典型表现反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部可以是劳累(láolèi)性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发

第六十三页，共八十二页。食管(shíguǎn)性疾病诊断X线钡餐内镜24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准(biāozhǔn)”)疑诊GERD者，可试用PPI第六十四页，共八十二页。胃食管(shíguǎn)反流（GERD）典型症状烧心反酸胸骨后灼痛咽部异物感不典型症状慢性咳嗽哮喘样发作吸入性肺炎呼吸(hūxī)睡眠暂停龋齿第六十五页，共八十二页。贲门(bēnmén)失迟缓症食管下段括约肌松弛(sōnɡchí)障碍吞咽困难及反食胸痛:类似心梗,放射性，硝酸甘油可缓解

第六十六页，共八十二页。弥漫性食管(shíguǎn)痉挛食管(shíguǎn)强烈的非推进性收缩食管呈串珠状或螺旋状狭窄反食及吞咽困难胸骨后疼痛,似心绞痛硝酸甘油可缓解ECG无改变第六十七页，共八十二页。胡桃(hútáo)夹食管食管呈高波幅(bōfú)蠕动性收缩吞咽困难：70％胸痛:90％（类似心绞痛，劳累后加重）第六十八页，共八十二页。食管(shíguǎn)裂孔疝膈的食管孔松弛腹腔内器官进入胸腔(xiōngqiāng)三型：滑动型；食管旁型；混合型常与GERD伴行第六十九页，共八十二页。腹腔(fùqiāng)脏器痛

在病理状态下能够引起胸痛的腹腔脏器：胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等罕见情况下可只表现为胸痛，易造成误诊结肠(jiécháng)脾曲综合征：结肠(jiécháng)脾曲过长，可以引起左侧胸痛第七十页，共八十二页。消化性溃疡(kuìyáng)和胃癌也有人称之为“胃心综合征”胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作(fāzuò)

胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检查可确立诊断。

第七十一页，共八十二页。胆心综合征定义：胆系疾病可引起(yǐnqǐ)酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变。特点：可出现(chūxiàn)类似于心绞痛的症状CCB治疗可能有效可有心律失常和非特异性ST-T改变胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。诊断：B超除外心血管疾病

第七十二页，共八十二页。颈胸椎(xiōngzhuī)退行性变骨关节炎颈椎病引起椎动脉受压导致椎基底动脉供血不足，延髓血管调节(tiáojié)中枢缺血功能紊乱，而出现心悸；延髓呼吸中枢缺血功能紊乱，而引起呼吸困难、胸闷、呼吸道机械性阻塞。由于颈神经根受累，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。背神经根受刺激，可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛，造成胸痛。由颈椎病引起的这些症状，又称为“颈-胸综合征”

第七十三页，共八十二页。颈胸椎(xiōngzhuī)退行性变骨关节炎颈椎病的最新诊断标准为：(1)临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。(2)具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外(chúwài)其他病患后方可诊断颈椎病。(3)仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。

第七十四页，共八十二页。精神障碍所致(suǒzhì)胸痛

有作者认为非食管性非心源性胸痛中约有30-50%为精神障碍所致。大多数结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失或减轻。甚至有心脏学权威(quánwēi)曾说“胸痛最常见的原因不是心血管疾病，而与焦虑有关”。第七十五页，共八十二页。诊断：排除心源性、食管源性等器质性疾病(jíbìng)评估病人的精神状态症状量表（问卷调查）症状量表诊断量表自评量表Zung、Beck抑郁的诊断标准：以情绪低落为主要特征，表现(biǎoxiàn)出闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少2周，伴有一些躯体及精神症状。第七十六页，共八十二页。治疗：根据(gēnjù)病情适当的应用抗抑郁药如百忧解、赛乐特等，宜从小剂量开始，适应后再逐渐加量。抗焦虑药可用多虑平、阿普唑仑。第七十七页，共八十二页。总结胸痛病因复杂，危险性相差很大，鉴别危及生命的胸痛最为迫切。在考虑心源性胸痛的同时，要除外非心源性的食道疾病、胸壁疾病