章抗心律失常药课件

房室(fánɡshì)交界(0.02m/s)优势传导(chuándǎo)通路

窦房结（+）

左右束支希氏束

浦肯野纤维网(4.0m/s)心房(xīnfáng)肌心室肌（内→外）房结区结区结希区房室交界第一页，共二十七页。章抗心律失常药

传导性特点(tèdiǎn)（1）心房(xīnfáng)（心室）内传导快机制(jīzhì)：闰盘缝隙连接机能合胞体特殊传导系有序的传导同一时间传导至心肌的各个部位（2）房室延搁（0.45~0.1s）机制：房室交界传导速度很慢，其中结区最慢房室交界是兴奋由心房入心室的唯一通道意义：保证心房收缩完毕后心室才开始收缩意义：保证心室/房肌同步收缩，有利射血。第二页，共二十七页。章抗心律失常药2、影响(yǐngxiǎng)传导性的因素1、结构因素：心肌纤维直径—正变2、生理因素：①０期去极速度(sùdù)和幅度—正变与静息电位水平相关例如：快反应细胞的传导速度大于慢反应细胞

②临近部位膜的兴奋性苯妥英钠去极化速度(sùdù)奎尼丁静息电位水平第三页，共二十七页。章抗心律失常药二、心律失常发生(fāshēng)的电生理学机制心肌兴奋冲动形成异常

-自律性↑

-后除极及自发活动(huódòng)心肌兴奋冲动传导异常

-单纯性传导障碍

-折返激动第四页，共二十七页。章抗心律失常药（一）自律性增强(zēngqiáng)异常自律性向周围组织扩布引起快速型心律失常。自律性增强形成原因

-4相自动除极速率↑，受Na+、Ca2+内流速度影响

-4相最大舒张电位(diànwèi)水平↑，受K+外流速度影响

-阈电位水平↓

工作心肌细胞在缺血、缺氧条件下出现自律性↑。异常自律机制的发生可能是由于损伤造成细胞膜通透性改变和阈电位改变。第五页，共二十七页。章抗心律失常药（二）后除极及触发(chùfā)活动触发活动（triggeredactivity）指冲动的形成是由紧接着一个动作电位之后的第二次阈值(yùzhí)除极化，即后除极（afterdepolarization）所造成。后除极可分为：

-早后除极（earlyafterdepolarization，EAD）

-迟后除极（delayedafterdepolarization，DAD）第六页，共二十七页。章抗心律失常药早后除极

（earlyafterdepolarization，EAD）早后除极是一种发生在完全(wánquán)复极之前的后除极，常见于2、3相复极中，因膜电位不稳定而产生的振荡性除极。诱发早后除极的因素有药物、低血钾、复极慢。

早后除极与触发活动(huódòng)

a早后除极的膜电位变化；b早后除极引起第二个动作电位

c早后除极引起一连串触发动作电位第七页，共二十七页。章抗心律失常药迟后除极

（delayedafterdepolarization，DAD）迟后除极是发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡性除极。是由于细胞内钙超载，诱发短暂钠内流所致。诱发因素(yīnsù)有强心苷中毒、高钙症、最大舒张电位水平高。

迟后除极与触发(chùfā)活动a迟后除极的膜电位变化(↓指示)；b迟后除极引起的触发活动（⇩指示）第八页，共二十七页。章抗心律失常药冲动(chōngdòng)传导异常——折返激动

折返激动（reentrantexcitation）

是指一次冲动下传后，又经另一条(yītiáo)传导通路折回至原处，再次兴奋已兴奋过的心肌，形成反复运行的情况，称折返激动。是引起快速型心律失常的重要机制之一。产生折返激动必须具备几个条件：

-解剖学及生理学上具有环形通路，通路的长度应大于冲动的“波长”；

-形成原因：

•

环路中有单向传导阻滞

•

或邻近心肌纤维ERP长短不一；

-折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外。

第九页，共二十七页。章抗心律失常药正常(zhèngcháng)冲动传导单向(dānxiànɡ)阻滞和折返

浦肯野纤维末梢正常冲动(chōngdòng)传导、单向阻滞和折返形成19第十页，共二十七页。章抗心律失常药（三）抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药物作用的电生理学基础常用的抗心律失常药主要是通过阻滞心肌细胞膜通道的离子流、改变心肌细胞的电生理特性(tèxìng)而实现的基本的电生理作用如下：

-降低自律性

-减少后除极及触发活动

-消除折返•减慢4相自动除极速率

-快反应细胞(xìbāo)——Na+内流↓

-慢反应细胞——Ca2+内流↓•最大舒张电位水平↓

-促进K+外流第十一页，共二十七页。章抗心律失常药减少后除极及触发(chùfā)活动减少早后除极及触发活动-加速复极：Na+、Ca2+内流↓；K+外流速度↑-抑制早后除极上升支的内向离子流:Ca2+或Na+减少迟后除极及触发活动-减少细胞内Ca2+为主要手段-降低最大舒张(shūzhāng)电位水平:K+外流↑第十二页，共二十七页。章抗心律失常药消除(xiāochú)折返改变传导性以消除(xiāochú)折返-加快传导可以取消单相传导阻滞促进K+外流速度→静息膜电位水平↓→

0相除极速率↑→传导↑→单相传导阻滞消失-减慢传导使单相阻滞转变为双相传导阻滞抑制Na+内流

→0相除极速率↓

→传导↓→单相阻滞变双相阻滞改变ERP和ADP以消除折返ERP/ADP↑-延长ERP和ADP(绝对延长ERP)-缩短ERP和ADP(相对延长ERP)-使临近细胞不应期的长短不一趋于一致第十三页，共二十七页。章抗心律失常药抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药物分类

Ⅰ类钠通道阻滞药，又分为三个亚类：

-Ⅰa类代表(dàibiǎo)药奎尼丁

-Ⅰb类代表药利多卡因

-Ⅰc类代表药普罗帕酮、氟卡尼Ⅱ类受体阻断药，代表药普萘洛尔。Ⅲ类延长动作电位时程药，代表药溴苄胺、胺碘酮。Ⅳ类钙通道阻滞药，代表药维拉帕米、地尔硫卓。第十四页，共二十七页。章抗心律失常药Ⅰ类钠通道(tōngdào)阻滞药Ⅰa类

对离子的影响-适度抑制Na+内流

-不同(bùtónɡ)程度抑制K+外流对电生理影响-Na+内流

↓→0相Vmax↓→传导↓→单相阻滞变双相阻滞

→消除折返-快反应细胞4相Na+内流

↓→自动除极↓→自律性↓-K+外流↓→3相复极过程↑→ERP和ADP↑→消除折返-Na+内流

↓→减少早后除极药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺第十五页，共二十七页。章抗心律失常药奎尼丁quinidine茜草科植物金鸡纳树皮中所含的生物碱，属于典型的钠通道阻滞药，是一广谱抗心律失常药。药理作用

-Na+内流

↓、K+外流↓→自律性↓、ERP和ADP↑、传导↓、

-M受体阻断作用→窦房结自律性↑、不应期↑、房室(fánɡshì)结传导↑*

-α

受体阻断作用→血压↓临床应用

-用于急、慢性室上性和室性心律失常

-治疗心房扑动、心房纤颤时应与洋地黄合用，以免引起室率增加。第十六页，共二十七页。章抗心律失常药奎尼丁不良反应胃肠道反应恶心、呕吐、腹泻等金鸡纳反应（chichonicreaction）长时间用药，可出现头痛(tóutòng)、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模糊等症状。严重的可出现谵妄或精神失常。心脏毒性*

-治疗浓度就可引起传导阻滞，如Q-T间期延长30%，表明出现中毒，应立即停药。

-严重时引起浦肯野纤维出现异常自律性造成室性心动过速或室颤奎尼丁晕厥（quinidinesyncopy）或猝死是偶见的严重中毒反应，发作时患者意识突然丧失，伴有惊厥，出现阵发性心动过速，甚至室颤而死亡。其他血栓栓塞、减弱心肌收缩力，可引起低血压，过敏等。服用本药应检查心率、血压，若出现明显心率减慢（<60次/分）、收缩压下降（90mmHg）、Q-T间期延长（>30%），均应停药。

第十七页，共二十七页。章抗心律失常药普鲁卡因(pǔlǔkǎyīn)胺（procainamide）

以抑制房室结以下传导(chuándǎo)为主，对房性心律失常的作用比奎尼丁弱临床主要用于室性心律失常，比奎尼丁快；对室上性心律失常也有效，但不作为首选药。

该药对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无明显阻断胆碱能或肾上腺素能受体作用。不良反应

-口服可有胃肠道反应，静脉给药可引起低血压。

-大剂量有心脏抑制作用。

-过敏反应较常见，皮疹、药热、白细胞减少、肌痛等。

-中枢不良反应为幻觉、精神失常等。

-长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合征。

第十八页，共二十七页。章抗心律失常药Ⅰ类钠通道(tōngdào)阻滞药Ⅰb类对离子的影响轻度抑制Na+内流促进K+外流对电生理影响-Na+内流

↓→0相Vmax↓→传导↓→单相阻滞变双相阻滞→消除折返-快反应细胞(xìbāo)4相Na+内流

↓→自动除极↓→自律性↓-K+外流↑→最大舒张电位水平↓→自律性↓→舒张电位水平↓→传导↑→消除折返→3相复极过程↓→ERP和ADP↓（相对延长

ERP

）→消除折返、减少后除极药物：利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼等

第十九页，共二十七页。章抗心律失常药利多卡因lidocaine体内过程口服首关消除明显，只能注射(zhùshè)给药。药理作用抑制Na+内流，促进K+外流

-自律性↓：浦肯野纤维最敏感

-缩短浦肯野纤维、心室肌的ERP和ADP。

-传导↑：在低血钾或心肌部分去极化时，因促进3相K+外流，引起超极化,使传导↑。

-传导↓：使心肌缺血区蒲氏纤维传导↓。临床应用

-主要用于治疗室性心律失常，是防治心肌梗塞室性心律失常的首选药物。不良反应静脉滴注过快，可出现思睡、头痛、视力模糊、感觉异常、肌肉抽搐、呼吸停止。心脏毒性。第二十页，共二十七页。章抗心律失常药苯妥英钠phenytoinsodium

对心肌电生理学作用类似利多卡因苯妥英钠特点

-增加0相除极化速率,加快其传导,可对抗强心苷中毒所致房室传导阻滞。

-对抗强心苷中毒引起的迟后除极DAD。

临床应用(yìngyòng)

-主要用于治疗室性心律失常

-强心苷中毒引起的室性心律失常首选药。

-对房扑、房颤和室上性心律失常也有效。第二十一页，共二十七页。章抗心律失常药Ⅰ类钠通道(tōngdào)阻滞药ⅠC类对离子的影响

-高度抑制Na+内流对电生理(shēnglǐ)影响

-Na+内流

↓↓→0相Vmax↓→传导↓↓→单相阻滞变双相阻滞→消除折返

-快反应细胞4相Na+内流

↓→自动除极↓→自律性↓药物：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼等第二十二页，共二十七页。章抗心律失常药普罗(pǔluó)帕酮Propafenone

（心律平）药理作用及临床应用

-明显减慢心房肌、心室肌、浦氏纤维的传导。

-大剂量还有β受体阻断作用和钙通道阻滞作用。

临床应用

-对室上性和室性心律失常均有效(yǒuxiào)。

-对急性心肌梗塞时的室性心律失常也有效。不良反应

-引起低血压、心功能不全、传导阻滞，恶心、呕吐、胆汁淤滞型黄疸。

-尚可引起粒细胞减少和红斑狼疮样综合症。第二十三页，共二十七页。章抗心律失常药Ⅱ类受体阻断(zǔduàn)药

——普萘洛尔（propranolol心得安）药理作用与机制

-阻断受体，抑制肾上腺素能受体激活所介导的心脏生理反应，导致心脏自律性↓、传导↓。-抑制Na+内流，具有膜稳定作用。临床应用-主要用于室上性心律失常。对于(duìyú)交感神经兴奋性过高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好。-可用于由于运动或情绪激动所引发的室性心律失常，减少肥厚型心肌病所致的心律失常。

第二十四页，共二十七页。章抗心律失常药Ⅲ类延长(yáncháng)动作电位时程药

——胺碘酮aminodarone药理作用阻滞K+、Na+、Ca2+通道

-K+外流↓→明显延长APD和ERP-Na+通道、Ca2+通道↓→房室结和浦氏纤维的传导性↓

-Ca2+内流↓→窦房结自律性↓。

-此外尚有拮抗、受体作用和扩张血管作用，扩张状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。

临床应用

-各种室上性和室性心律失常，对预激综合征者更佳。

-适用于对传统药物(yàowù)治疗无