烧伤科讲课课件

烧伤（Burn）教学目的与计划目的要求1．掌握烧伤面积计算和深度估计方法。2．熟悉大面积烧伤的急救和治疗原则。讲授内容1．烧伤的病理和临床过程。2．烧伤面积计算和深度估计方法。3．大面积烧伤的补液方法、伤面处理及抗感染治疗。烧伤总论

皮肤结构1.表皮基底层棘层颗粒层透明层角质层2.真皮①乳头层表皮的代谢和营养。②网状层3.皮下组织4.附属器官

皮肤的生理功能

1.保护和防御2.体温调节3.呼吸4.解毒和排泄5.感觉作用(皮肤结构图)临床表现和诊断临床表现和诊断烧伤的面积:手掌法、新九分法烧伤的深度：一度、浅二度、深二度、三度。严重性分度:轻度中度重度特重度一度和浅二度烧伤浅二度烧伤，疱皮完整疱皮已部分脱落，创基红润深二度烧伤深二度烧伤，创基红白相间深二度烧伤，部分已达三度三度烧伤（1）三度烧伤，创面为焦痂.三度烧伤，皮肤结构全层破坏三度烧伤（2）可见粗大的栓塞血管浅二度烧伤愈合后

烧伤的严重性分度

轻度：II°烧伤面积9%以下。中度：II°烧伤面积10—29%,或III°烧伤面积不足10%。重度：烧伤总面积30%--49%；或III°烧伤面积10%--19%；或II°和III°烧伤总面积虽不到上述百分比，但已发生并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重：烧伤总面积50%以上，或III°烧伤面积20%以上，或已有严重并发症。

烧伤的严重性分度

病理生理:严重程度取决于1.热源温度和受热时间相关2.病人机体条件相关3.组织对热力的传导不良

烧伤病理生理和临床分期根据烧伤病理生理特点，病程分为三期，但这是人为的分期，各期之间往往互相重叠。烧伤早期的休克基本属于低血容量休克，但与一般急性失血不同之处在于体液的渗出是逐步的，伤后2～3小时最为急剧，8小时达到高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复，渗出于组织间隙的水肿液开始回收，临床表现为血压平稳，尿液开始增多。根据上述规律烧伤早期的补液速度应先快后慢。感染期感染的威胁将持续到创面愈合。烧伤的特点是广泛的生理屏障损害，又有广泛的坏死组织和渗出，是微生物良好的培养基。坏死组织未清除前求创面无菌是不可能的。热力损伤组织，先是凝固性坏死，随之为组织溶解，伤后2～3周，组织广泛溶解阶段，又是全身感染的另一高峰期。与此同时，与健康组织交界处的肉芽组织也逐渐形成，坏死组织如能及时清除或引流，肉芽组织屏障多数在2周左右形成，可限制病原菌的侵入。如处理不当病原菌可侵入邻近的非烧伤组织。修复期

组织烧伤后，炎症反应同时，组织修复也开始。浅度烧伤多能自行修复，深Ⅱ°尚残存的上皮岛融合修复；Ⅲ°烧伤靠皮肤、皮瓣移植修复。

切除烧伤坏死组织和皮肤移植目前多在感染期进行，修复期实际只对残余、零星小创面的补充性的修复及一些关节功能部位的防止挛缩、畸型的措施和锻炼。大面积深度烧伤的康复需要很长时间，有的需要做整形手术。

治疗原则小面积浅表烧伤按治疗原则：进行清创、保护创面，可自然愈合。大面积深度烧伤治疗原则：1、早期及时补液，维持呼吸道畅通，纠正低血容量休克。2、深度烧伤组织是全身感染的主要来源，应早期切除，用自、异体皮覆盖。3、及时就正休克，控制感染是防止MODS的关键。4、重视形态、功能恢复。治疗原则现场急救、转送与初期处理现场抢救的目标是尽快消除致伤原因，脱离现场和进行危及生命的救治措施。1、迅速脱离热源2、保护受伤部位3、维护呼吸道通畅4、其他措施大面积严重烧伤早期避免长途搬运，休克期就近进行抗休克、气管切开等此外注意有无复合伤，对大出血、开放性气胸、骨折等先进行相应的急救处理。入院后的初步处理：Ⅰ°烧伤创面：一般只需保持清洁和防止再损伤。Ⅱ°以上烧伤创面：需做创面清创处理。已并发休克者首先抗休克治疗，待休克好转后方可施行清创术。轻度烧伤主要为创面处理，包括剃净创面周围毛发，清洁健康皮肤，创面用碘伏液体清洗，移除异物。浅Ⅱ°水泡应保留，水泡大者用无菌注射器抽液。深度烧伤的水泡应清除。如果用包扎疗法，内层用油纱，外层用吸水敷料均匀包扎。面部、颈部、会阴部等处烧伤不适合包扎，予以暴露。

中、重度烧伤处理程序：1）简要了解病史，记录生命体征，注意有无呼吸道烧伤及其他合并症，如有呼吸道烧伤及再行气管切开。2）立即建立静脉输液通道。3）留置导尿管，观察尿量、比重、PH值，并注意有无血红蛋白尿。4）清创，估算烧伤面积、深度（应绘图示意）。特别注意有无Ⅲ°环状焦痂的压迫，在肢体部位可影响血液循环，躯干部可影响呼吸运动，应切开焦痂减压。5）按烧伤面积、深度制定第一个24h的输液计划。6）广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。创面污染重或有深度烧伤者应注射ＴＡＴ，并用抗生素。

烧伤休克发生时间与烧伤严重程度关系密切，面积越大、深度越深者休克发生越早越重。休克期度过不平稳者，容易引起感染及多个脏器功能衰竭，影响全病程的平稳及能否救治成功。因此液体治疗的及时、准确有利于病人度过休克期，是救治烧伤休克的关键。临床表现及诊断

（１）心率增快、脉搏细弱、心音低弱。（２）血压变化：在其多表现为脉压变小，随后血压下降。（３）呼吸浅、快。（４）尿量减少是血容量低的重要表现。成人尿量少于20ml/h示血容量不足。（５）口渴难忍，小儿尤其明显。（６）烦躁不安，是脑组织缺血、缺氧的一种表现。（７）周边静脉充盈不良、四肢厥凉。（８）血液检验：血液浓缩、低血钠、低蛋白等补液量和种类方法二度,三度烧伤补液量

早期补液方案伤后第一个24小时补液量（ml）＝烧伤面积（％）x体重（kg）x1.5（婴儿2.0、儿童1.8）另加当日生理需要量（胶体和晶体比例为1比2，广泛深度烧伤者比例可改为1比1）。

晶体首选平衡液，其次为等渗盐水。胶体首选为血浆，若无血浆可用低右或血代等血浆代用品，但不宜超过1000ml。由于伤后8小时为渗出期，血容量减少迅速，因此第一个24小时补液量的1／2应在前8小时内补入体内，余1／2补液量在16小时内补入。补液观察指标尿量不小于每小时20ml；安静不烦躁；无口渴；心跳有力，脉率小于120次/分,收缩压不小于90mmHg、脉压不小于20mmHg；呼吸平稳。若出现反常，应加快补液。创面的处理I°烧伤属红斑性炎症反应，无需特殊处理，能自行消退。小面积浅II°清创后，如水泡完整，应予保留，如水泡已撕脱，可以用无菌油性敷料包扎，除非敷料浸湿，不必经常换药，如创面已感染，应经常换药。深度烧伤坏死组织多，组织液化，细菌定植，应选用外用抗菌药物，目前有效的外用要有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等。近年多采用积极手术治疗，包括早期切痂和削痂，并立即皮肤移植。大面积烧伤病人健康皮肤所剩无几，需要皮肤移植创面大，我国用大张异体皮开洞嵌植小块自体皮，以及充分利用头皮为自体皮来源。

烧伤的包扎与暴露

包扎疗法：即在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面，加盖多层消毒纱布与棉垫，以绷带加压包扎，全层敷料应有3－5厘米厚。包扎疗法用于四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者。优点：减轻疼痛,防止加深、感染；压力减少渗出物，减轻水肿。缺点：炎热季节或地区，伤员不易耐受，消耗大量敷料暴露疗法：即在清创后置伤员于消毒或清洁的床单纱布垫上，创面暴露在温暖而干燥的空气中（室温25℃－30℃为宜）使创面烤干，有利于防治感染。暴露疗法适用于头面部、会阴部及肢体一侧烧伤，严重大面积烧伤，污染重的或已感染的烧伤创面，炎夏季节尤为适用。暴露疗法的优点是创面干燥不利于细菌生长，便于观察创面，节省敷料。缺点是要求消毒隔离环境；寒冷季节需要保暖装备；不适于后送。烧伤后切痂（1）左上肢切开减张胸部切开减张双下肢切开减张深二三度烧伤创面，可用滚轴刀将坏死组织削除，不能保留坏死组织，否则会影响皮片或微粒皮成活，一般于伤后一周内手术。植皮皮肤组织来源：自体皮、同种异体皮、异种皮自体皮移植方法：游离皮片移植、皮瓣移植（带蒂皮瓣、游离皮瓣）大面积III°烧伤植皮术：大张异体皮开洞嵌植自体皮、自体微粒皮、网状皮片植皮失败原因；感染、血肿、坏死组织、皮片移动、皮片质量感染创面处理：湿敷、半暴露、浸浴植皮（游离皮片移植1）供皮区的选择：特重烧伤，皮源极其有限，头皮是人体极其可贵的皮库，可反复取皮20余次，而不影响毛发生长。植皮(游离皮片移植2)自体游离皮片的制作与移植：大面积深度烧伤创面需尽早、尽快清除坏死组织,及时用自体皮、自体皮加异体皮覆盖，切削痂后的新鲜创面或经清创后的肉芽创面尽量不暴露为好。植皮(游离皮片移植3)小皮片的制作：取头皮或自体皮之刃厚皮，真皮面朝上平铺于抗菌素湿沙上，剪成0.5×0.5cm2或1×1cm2小块后，真皮面向下移植于切痂后或清创后的创面上，保持平整紧贴，皮片间距不易超1cm2皮片融合时间过长，并发症多，然后依次覆盖抗菌素纱布，无菌干纱多层适当加压包扎。植皮(游离皮片移植4)微粒皮制作与应用：取头皮或自体皮之刃厚皮剪成1mm微粒，用漂浮法使其均匀分布在丝绸布上，由于电荷作用，微粒皮真皮会朝向丝绸，再把粘有大量微粒的丝绸平放在异体皮的真皮面上,用干纱轻压，异体皮的真皮有较强的粘附力，微粒皮会均匀铺在异体真皮面上，将此大张异体皮放在切削痂肉芽创面上，缝合固定及微粒植皮植皮（游离皮片移植5）异体皮的应用：异体皮放在切削痂后的新鲜创面或干净肉芽创面可与自体小皮简植、混植或在异体皮上打洞嵌入自体小皮片，也可用微粒植皮法，异体皮移植时应松紧适度，太松皮下积液，太紧影响肢体循环。植皮（带蒂皮瓣移植）移植的皮肤带有皮下组织，后者含血管网，取皮时保留一部分皮肤和皮下组织，与供皮区相连形成蒂部，可使皮瓣有足够的血液灌注，移植成活后，皮肤功能良好。全身性感染（一）来源：皮肤屏障破坏---培养基、肠源性感染、吸入性损伤、医源性感染。（二）诊断：性格改变、体温骤升骤降、心律快、呼吸急促、创面骤变、白细胞骤升骤降、其它指标都有可能发生变化。（三）防治：（1）及时纠正休克，保护肠粘膜的组织屏障。（2

）正确处理创面：重度烧伤早期切痂,削痂植皮。（3）

抗生素应用选择：动态菌群。（4）

营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能维护。烧伤的治疗原则1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克2.深度组织烧伤早期切除，自、异体皮覆盖3.及时纠正休克，控制感染4.形态功能恢复烧伤的初期处理I°烧伤保持清洁和防止再损伤；II°以上需做创面清创术。

（1）

轻度烧伤：主要为创面处理，包括清洁创面，创面用药；

烧伤的初期处理

（2）

中、重度烧伤：了解病史，生命体征并监测；建立静脉通道；清创估计损伤程度制定治疗方案特别注意切痂减压。广泛大面积烧伤用暴露疗法。并发症的发生1.休克：早期-低血容量性休克

感染期—脓毒性休克强烈刺激—如疼痛性休克2.脓毒症：（1）皮肤对细菌的屏障作用发生缺陷（2）白细胞功能免疫功能减弱

感染重-----败血症----脓毒性休克3.肺部感染和急性呼吸衰竭:呼吸道粘膜损伤，痰液存留，胸腹部烧伤后非顺应性降低，影响唤气功能，肺不张，败血症。4.急性肾功衰竭：低血容量-----肾血流量降低----尿量减少----肾缺血休克。游离血红蛋白、肌红蛋白感染毒素---肾损害，肾小管坏死。5.应激性溃疡和胃扩张：在灌注后氢离子逆流损害6.其它：心功能降低、脑水肿、肝坏死等.全身治疗(一)防止低血容量性休克(二)全身性感染的防治电烧伤和化学烧伤一、电烧伤由电火花引起的烧伤性质和处理方法同火焰烧伤。本处注重介绍与电源直接接触所致的电烧伤(Electrcburn)损害机制影响电接触烧伤伤情的因素：接触时间、电流强度、电流性质、电流经过的途径。电流＝电压／电阻，电压越高，电流越强大；因各组织电阻不同，（依大小顺序为骨、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管和神经），局部损害程度不同。骨骼电阻大，局部产生的热能也大，骨骼周围出现“套袖式”坏死。体表的电阻因皮肤的厚薄和干湿情况而不同。皮肤潮湿、出汗时，电阻低，电流易通过，沿着电阻低的血管运行，全身性损害重：反之皮肤干燥，局部损害重，而全身性损害相对减轻。“入口”处邻近的血管容易受损害，血管进行性栓塞引起相关组织的进行性坏死和继发性血管破裂出血。电流通过肢体时，可引发强烈的挛缩，关节屈面形成电流短路，在肘、腋、膝、股等处可出现“跳跃式”深度烧伤。此外交流电对心脏损害较大，电流通过脑、心等重要脏器的后果较重。临床表现全身性损害：轻者－恶心、心悸、头晕或短暂意识障碍重者－昏迷、呼吸和心跳骤停。局部损害：电流通过人体有“入口”和“出口”。“入口”损伤重，常炭化，形成裂口或洞穴，深达肌肉、肌腱、骨，损伤范围外小内大；深部组织可夹心坏死，没有明显的坏死层面；局部渗出重；因邻近血管损伤，出现进行性坏事，范围扩大数倍。电流通过的途径出现“跳跃式”伤口。治疗1）现场急救：切断电源、心肺复苏。2）液体复苏：早期补液多于一般烧伤；碱化尿液；利尿，尿量应多于一般烧伤。治疗3）清创时特别注意切开减张。应早期进行彻底的探查、清创，应用皮瓣修复。坏死范围难以确定的延期植皮。特别注意继发行出血。4）早期应用抗生素（厌氧菌），注射TAT。二、化学烧伤化学烧伤的特点：化学物质接触人体后，立即损伤接触部位外，继续侵入或被吸收，导致进行性局部和全身性中毒。损害程度与化学物质的性质、剂量、浓度、接触时间有关。二、酸烧伤常见的酸烧伤由硫酸、盐酸、硝酸等强酸所致。特点：蛋白凝固坏死、组织脱水，皮革样成痂，很少向深部侵蚀。治疗：冲洗伤处，后按一般烧伤处理三、碱烧伤常见的碱烧伤由氢氧化钠、氢氧化钾等强碱所致。特点：组织脱水，与组织蛋白结合成复合物，皂化脂肪产生的热量继续损伤组织，碱离子向深处渗透。疼痛剧烈，创面广而深，愈合时间长。治疗：大量冲洗，深度碱烧伤早期切痂、植皮。四、磷烧伤磷的属性：空气中自燃，氧化后产生的p2o3和p2o5具有脱水夺氧作用。是细胞浆毒物，吸收后对肝、肾、心、肺等脏器具有损害作用。急救：伤处浸入水中移除磷粒，防止空气中燃烧，用低于1％的硫酸铜处理，切忌油质敷料。深度创面尽早切除植皮。磷烧伤特别注意全身中毒。一般处理原则脱离并冲洗化学物质、特别注意五官的冲洗早期多输液、应用化学物质的中和剂、加用利尿剂排除化学物质、深度烧伤尽早切除坏死组织并植皮。冷伤一.非冻结性冷伤(冻疮):由10度至冰点以上低温加潮湿条件造成(冻疮、战壕足、浸渍足等)。病理:低温-血管收缩,血流滞缓影响细胞代谢,常温后血管扩张充血渗出,血栓-坏死.再灌注损伤-细胞凋亡。临床表现:苍白发麻局部红肿,痒痛水泡糜烂溃疡。二.冻结性冷伤冰点以下病理:强烈血管收缩冰晶形成发生在冻融后血管扩张充血渗出,血栓形成,中心体温降低使重要组织器官功能降低导致死亡。病理生理体温降至32℃以下，心、脑、肾等脏器受损；降至28℃以下，直接危机生命。局部接触冰点以下低温时，最初是冻伤，继之是复温后的再灌注损伤。病理生理组织温度降至－2℃时细胞冰晶形成，间质渗透压增高，细胞内脱水、蛋白变性、酶活性下降、细胞功能障碍。复温冻融后血管扩张，微血栓形成，释放氧自由基、血栓素等介质，加剧损伤。临床表现Ⅰ°冻伤（红斑性冻伤）：伤及表皮。局部红肿、充血；热、痒、刺痛等感觉；数日后消退，表皮脱落，水肿消退，不留瘢痕。Ⅱ°冻伤（水疱性冻伤）：伤及真皮。局部充血、水肿，12~24h内形成水疱，疱液呈血清样。水