抗菌药物临床应用与细菌耐药性十个问题

抗菌药物临床应用与细菌耐药十大问题吴安华医学博士，主任医师，教授中南大学湘雅医院卫生部医院感染监控管理培训基地中国感染控制杂志社20210504贵州1一、发热与感染的诊断20210504贵州2〔一〕炎症inflammation具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反响。血管反响是炎症过程的主要特征和防御的中心环节。损伤与抗损伤贯穿炎症反响全过程。炎症是最常见的病理过程，炎症是最重要的保护性反响，炎症反响对机体有不同程度的危害。20210504贵州3炎症的原因-宿主受损伤

病原体Pathogenicorganisms〔生物性〕bacteria,mycobacteria,fungi,viruses,parasitesandprions损伤Trauma〔物理，化学〕机械性mechanical热力thermal(e.g.burns/frostbite)放射性radiantenergy电electrical化学/毒物chemical/toxic缺血Ischemia，坏死组织免疫性Immunologic(e.g.immunecomplex/autoantibodies)变态反响，免疫异常20210504贵州4〔二〕定植colonization定植：微生物在人体体内一定生境或解剖位置落脚或存活但并不引起疾病的状态。适宜的生态空间、黏附性、繁殖性、拮抗性〔主要决定于宿主正常菌群〕。20210504贵州5正常菌群随宿主长期进化过程形成的，宿主在一定生理时期特定解剖部位所定植的有益于宿主，或为宿主生存所比不可少的微生物群落称为正常菌群。一个宿主的个体菌群主要由原籍菌群、共生菌及局部外籍菌和环境菌群组成。它以原籍菌为主，还包括共生菌、外籍菌、环境菌群。20210504贵州6病原体进入人体增殖并与机体相互斗争〔作用〕的过程。〔三〕感染infection20210504贵州71、菌血症:指循环血液中存在活体细菌，其诊断依据主要为阳性血培养。同样也适用于病毒血症(viremia)、真菌血症(fungemia)和寄生虫血症(parasitemia)等。2、全身炎症反响综合征(SIRS)：指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反响，且具备以下2项或2项以上体征:体温>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸频率>20次/min或动脉二氧化碳分压(PaCO2)<32mmHg(1mmHg=0.133kPa)；外周血白细胞计>12.0×109/L或<4.0×109/L,或未成熟粒细胞>0.10%

。3、脓毒症〔sepsis〕:指由感染引起的全身炎症反响综合征，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。20210504贵州84、严重脓毒症:又称全身性严重感染，表现为脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。5、脓毒性休克:指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等)或器官功能障碍。其诊断标准为：收缩压<90mmHg或收缩压减少>40mmHg；毛细血管再充盈时间>2s。6、多器官功能衰竭综合征：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24h后,同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭,即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。20210504贵州9发热就是感染？

细菌培养阳性就是感染？

定植就会感染？

抗菌药物是退热药？

2个药一定比1个药好？

预防用药没得错？

几个偶尔误解的问题20210504贵州10〔四〕感染的诊断1、临床资料2、流行病学资料3、实验室检查20210504贵州11二、目前抗感染治疗中面临的问题

免疫力低下病人增多侵入性操作增加细菌耐药性问题医院感染抗菌药物品种多，商品名更多医疗费用控制病原学检验的限制

使用抗菌药物与医疗文书20210504贵州12抗菌药物对人类的影响1.在人类战胜感染性疾病方面发挥了决定性作用。2.抗菌药物的不良反响对人类造成的危害3.抗菌药物对人的微生态的影响4.抗菌药物对细菌耐药性的影响20210504贵州13三、抗菌药物与细菌耐药性细菌耐药性对人类健康的影响和造成的经济学损失是巨大的，Holmberg等的研究说明，包括医院内感染和社区获得性感染，耐药菌感染者的住院时间和病死率，至少是同种敏感菌感染者的2倍。对耐药菌的感染可能需要使用毒性更大或/和更昂贵的抗菌药物20210504贵州14抗菌药物与细菌耐药性1998年StuartBLevy在?新英格兰医学杂志?发表题为?多重耐药-一个时代的标志?的文章，认为〔1〕只要给予抗菌药物的使用足够的时间，就会出现细菌耐药性。使用青霉素25年后耐青霉素肺炎球菌、氟喹诺酮使用10年后出现了肠杆菌耐药的问题，现在我们要考虑万古霉素不敏感的金葡菌和耐红霉素的化脓性链球菌的问题。20210504贵州15抗菌药物与细菌耐药性〔2〕耐药性是不断进化的，随着抗菌药物的应用，由低度耐药至中度耐药至高度耐药。〔3〕对一种抗菌药物耐药的微生物可能对其他抗菌药物也耐药。〔4〕细菌一旦出现耐药性，细菌的耐药性的消亡很慢。〔5〕使用抗菌药物治疗后容易携带耐药菌。20210504贵州1620210504贵州1720210504贵州18临床常见耐药细菌MRSMRSAMRSEMRCoNSVREPRSPPISPVRSVRSAVRSEMDR-TB，MDR-GNBESBLs,AmpC耐氨苄西林流感嗜血杆菌产NDM-1细菌超级细菌20210504贵州19

细菌耐药问题日益严重

“目前抗菌药物失去作用的速度与科学家发现新抗菌药物的速度差不多。〞

20210504贵州20为什么会出现耐药菌?内源性自身细菌如何变成耐药菌外源性从哪里来？如何来？细菌耐药性的传播20210504贵州21新的耐药细菌突变XX抗菌药物耐药性的出现敏感细菌CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings耐药细菌耐药基因转移20210504贵州22耐药菌株极少xx耐药菌株为主抗生素暴露xxxxxxxxxx选择抗菌药物耐药菌株CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings20210504贵州23耐药菌有哪些危害?对患者增加哪些负面影响？对医院增加哪些负面影响？对社会增加哪些负面影响？对医务人员有哪些负面影响？对抗菌药物研发和生产有哪些影响？正面影响？。。。。。。20210504贵州24如何监测和预防耐药菌感染?标本送检资料〔数量，分布，质量〕别离细菌资料〔数量、分布、构成比〕细菌耐药性(或药物对细菌的敏感性)特殊细菌对特殊药物的敏感性医院内与科室间医院间与地区间耐药性与抗菌药物消耗量。。。。。。20210504贵州25四、合理使用抗菌药物定义在明确指征下，选用适宜的抗菌药物，采用适当的剂量与疗程，到达杀灭致病微生物和/或控制感染的目的；同时采用各种相应措施增强患者的免疫力和防止各种不良反响的发生。实用抗菌药物学戴自英20210504贵州26五、使用抗菌药物的指征治疗用药治疗已经存在的感染。预防用药用于防止目前不存在，但可能发生的某种感染的出现。通常是指在一定的易于发生某种感染的情况下。20210504贵州27判断是否有感染？判断感染部位在哪里？可能是什么病原体感染？如何判断是什么病原体感染？病原体检查，药物敏感实验如何及早确立感染性疾病的存在与诊断，特别是病原学诊断20210504贵州28治疗性应用指征：诊断为细菌性感染者1、初步诊断为细菌性感染者2、经病原检查确诊为细菌性感染者3、由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及局部原虫等病原微生物所致的感染20210504贵州29联合应用抗菌药物的指征单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在以下情况时有指征联合用药。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4、5、20210504贵州30抗菌药物的预防使用内科领域的预防用药传染病的预防用药外科的预防用药20210504贵州31预防性应用抗菌药物的根本原那么1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，那么往往无效。2.

预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能到达目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。20210504贵州32围手术期用药预防手术感染的一般原那么1、缩短术前住院时间2、减少或消除感染的危险因素3、消毒手术部位和医务人员手4、减少手术创伤5、术前预防性使用抗菌药物6、正确备皮7、手术护理20210504贵州33围手术期用药方法：在手术前30--60分钟，静脉给予一个剂量的抗菌药物，假设手术时间超过4小时，可以根据所使用药物的半减期，及手术时间的长短，再给予1--2个剂量的抗菌药物，一般情况下用药时间不超过24小时。目的：预防手术过程中切口感染。20210504贵州34手术切口感染病原体病原体美国外全国网金葡菌2011.6凝固酶阴性葡萄球菌145.9肠球菌12大肠杆菌816.9铜绿假单胞菌810.0肠杆菌79.6变形杆菌3肺炎杆菌36.1其他1040.320210504贵州35围手术期用药对抗菌药物要求1、抗菌谱广2、半减期长3、血药浓度高头胞唑啉抗菌谱广半减期长1.5--2.h血药浓度高20’内静脉滴注0.5克，血药峰浓度可达118mg/l.有效浓度维持8h20210504贵州36无指征治疗应用抗菌药物1、缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者。2、以及病毒性感染者。20210504贵州37六、调整抗菌药物依据是什么？经验治疗，危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、根底疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物目标治疗：获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。20210504贵州38按照药物的抗菌作用特点和体内过程特点给药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)。PK/PD20210504贵州39

综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物个体化治疗方案

根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。20210504贵州40抗菌药物品种的选用原那么上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。20210504贵州41耐酶青霉素临床应用:限于治疗产青霉素酶的葡萄球菌(金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌)感染如败血症,心内膜炎等严重感染不用于MRSA,MRCoNS的治疗.20210504贵州42抗菌药物给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染〔如败血症、感染性心内膜炎等〕和抗菌药物不易到达的部位的感染〔如中枢神经系统感染等〕，抗菌药物剂量宜较大〔治疗剂量范围高限〕治疗轻中度感染如单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，那么可应用较小剂量〔治疗剂量范围低限〕。20210504贵州43抗菌药物给药途径1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。2、重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。3、抗菌药物的局部应用宜尽量防止。20210504贵州44局部用药的选择局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反响的非全身用药的杀菌剂。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反响的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。新霉素，杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星等，滴眼剂，滴耳剂，滴鼻剂，妇科栓剂，皮肤科用药等。20210504贵州45抗菌药物给药次数为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原那么给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日屡次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。20210504贵州46Time(hours)Vancomycinserumconcentration30820.5Vancomycin1gmq12hr:2pksof30mcg/mlin24hrsAUC24=254120MIC90MIC50Peak:MIC=60,AUIC=508Peak:MIC=3.75,AUIC=32Peak:MIC=15,AUIC=12720210504贵州47抗生素后效应〔PAE〕是指细菌与抗生素短暂接触，当药物去除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。PAE的机理可能因药物去除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，而致细菌非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致。PAE相当于实验组与对照组细菌恢复对数生长期时间差。PAE的影响因素：细菌的种类和接种量、抗菌药物种类和浓度、细菌与药物接触时间、联合用药等。20210504贵州48MPC-防细菌变异浓度 MPC〔MutantPreventionConcentration)药物的临界浓度值，高于该值，选择性耐药的变异菌株增殖发生率很小实验说明MPC通常高于MIC4-8倍应用MPC值，能预测在到达铲除感染目的同时，兼顾防止耐药性的产生JosephM.BlondeauetandChemotherapy,Feb.2001,p.433-43820210504贵州49主要参数抗菌药物T/MIC青霉素类、头胞菌素类、碳青霉烯类、林可霉素类24小时AUC/MICAG、QN、阿奇霉素、四环素、万古霉素、Q/DPeak/micAG\QN抗菌药物的PK/PD的分类时间依赖〔4~5倍MIC时间〕，浓度依赖20210504贵州50七、常见细菌感染的治疗与常用抗菌药物的比较多重耐药菌感染抗感染治疗原那么1、早发现，进行有关检查。2、早诊断，线索：用药史、住院史、转科、职业、根底病，病原检查与药物敏感试验，已有的治疗效果等。3、早隔离，防止传播。隔离要求4、早治疗，包括四个方面，一是引流，二是抗菌药物，三是支持治疗，四是根底病治疗。20210504贵州51金黄色葡萄球菌感染的治疗普通金葡菌青霉素类红霉素奎诺酮类磺胺类等产β内酰胺酶金葡菌耐霉青霉素如苯唑西林氯唑西林、氟氯西林、双氯西林耐甲氧西林金葡菌轻度感染利福平SMZ-TMP环丙沙新严重感染万古霉素去甲万古霉素壁霉素新药20210504贵州52肺炎球菌感染的治疗青霉素敏感株〔MIC0.0.3-0.06〕青霉素、氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、PRP肺炎、中耳炎大剂量阿莫西林或头胞曲松CNS感染三代头胞，万古霉素，去甲万古霉素20210504贵州53青霉素临床应用1、治疗甲组及乙组溶血性链球菌感染，MSS感染，气性坏疽，炭疽，梅毒，雅司，鼠咬热首选2、咽炎，猩红热，丹毒，蜂窝织炎有效药治疗咽炎时注意疗程3、乙链感染时，剂量宜大并与氨基苷类合用4、气性坏疽，流产后产气荚膜杆菌感染最正确过敏用氯霉素或四环素，严重者并用氨基苷类5．梅毒最好6．破伤风，白喉加用抗毒素20210504贵州54

青霉素临床应用

7．草绿链球菌心内膜炎首选8．吸入性肺炎主要9．钩端螺旋体感染首选Lyme病可选10．淋病11．多杀巴斯德菌动物咬伤

革兰阴性菌---狗咬伤12．脾切除20210504贵州55

耐酶青霉素

甲氧西林(Methicillin)耐夫西林(Nafcillin)异恶唑类青霉素耐酸耐酶苯唑西林(Oxacillin)1

氯唑西林(Cloxacillin)1.5

氟氯西林(Flucloxacillin)

双氯西林(Dicloxacillin)220210504贵州56耐酶青霉素临床应用:限于治疗产青霉素酶的葡萄球菌(金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌)感染如败血症,心内膜炎等严重感染不用于MRSA,MRCoNS的治疗.20210504贵州57革蓝阳性杆菌感染白喉棒状感染其他棒状杆菌感染李斯特菌感染炭疽杆菌感染红斑丹毒丝菌感染其他革蓝棒状杆菌感染20210504贵州58治疗革蓝阳性球菌感染的药物20210504贵州59-内酰胺类药物青霉素类耐酶青霉素类头孢菌素类〔一~四代〕头霉素类碳青霉烯类非-内酰胺类药物20210504贵州60多肽类抗生素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁多粘菌素杆菌肽抗菌谱窄、抗菌作用强、杀菌剂、疗效确切糖肽类不良反响较多20210504贵州61万古霉素与去甲万古霉素来源：amycolaptosisorientalisMW1451Da1956年应用于临床，1989年VRE〔美〕1996年〔日〕1997年〔美〕VISA作用机制：抑制转肽酶和肽聚糖前体〔与PNC作用部位不同〕抑制RNA合成。用于治疗MRSA感染正增加。20210504贵州62VancomycinStructureD-丙氨酰-D-丙氨酸20210504贵州63万古霉素与去甲万古霉素作用机制1、抑制细菌细胞壁的合成。2、抑制细菌RNA的合成。3、作用于细菌质膜。4、杀菌作用〔肠球菌例外〕20210504贵州64万古霉素与去甲万古霉素抗菌谱葡萄球菌肠球菌链球菌〔B、牛、肺、化脓、草绿〕棒状杆菌梭菌李斯特菌actinomycesssp20210504贵州65万古霉素抗菌谱革兰阳性细菌MRSMSSA或CONS肺炎链球菌包括PRSP,草绿色链球菌等链球菌肠球菌棒状杆菌,李斯特菌，放线菌梭菌属(包括艰难梭菌),消化球菌,消化链球菌对革兰阴性菌无效20210504贵州66万古霉素与去甲万古霉素-应用指征1.治疗β-内酰胺类抗菌素耐药的严重G+菌感染2.治疗对β-内酰胺类药物严重过敏的G+菌感染3.抗生素相关肠炎用甲硝唑治疗效失败或威协生命平安4.预防美国AHA推荐用于发生心内膜炎高危险性的心脏手术5.预防外科移植物及人工设施可能有较高发生率的MRSE、MRSA感染20210504贵州67万古霉素与去甲万古霉素—给药方案静脉成人1-2g，儿童20-40mg/kg，分2-3次给药。每克药物至少参加100ml液体在1h以上缓慢滴入。小于15ml/min。疗程：一般2周，严重感染可2-4周。口服：1-2g,分3-4次。20210504贵州68广谱青霉素20210504贵州69表临床常用青霉素类药物的抗菌活性病原菌氨苄西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黄葡萄球菌a－－－++－－++－化脓性链球菌++++++++++－++肺炎链球菌++++++++++－+粪肠球菌+++－－+++－－G-细菌大肠埃希菌+－+－－++++克雷伯菌属－－+－－++++－肠杆菌属－－+－－+++粘质沙雷氏菌－－+－－+++++铜绿假单胞菌－－－－－++－++流感嗜血杆菌+－－－－+++奈瑟淋球菌+++－－++－脆弱类杆菌－－+－－++－+20210504贵州70头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代临床常用品种抗菌活性对β-内酰胺酶的稳定性G+菌G—菌第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒++++耐青霉素酶第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特++++耐青霉素酶+头孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑++++第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs20210504贵州71抗假单胞菌青霉素羧苄西林已少用替卡西林主用于治疗绿脓杆菌感染磺苄西林森西林呋苄西林苯咪唑西林(脲基青霉素)阿洛西林美洛西林哌拉西林阿伯西林以上青霉素除对绿脓杆菌作用较强外,局部对有些革兰阴性杆菌也有较强作用,但不如氨基苷类抗生素.如哌拉西林,美洛西林20210504贵州72表抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性暂无B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林20210504贵州73八、抗菌治疗疗程问题抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、病症消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。20210504贵州74败血症：病症消退后1-2周，去除病原菌。感染性心内膜炎：杀菌剂，4-6周。化脓性脑膜炎：病症消失，CSF正常伤寒：体温正常后7-10天。布鲁菌病：6周或以上。溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎：不少于10天。深部真菌病、结核病等需较长的疗程。20210504贵州75骨髓炎：根据临床确定成人急性42天成人慢性至血沉正常〔3月以上〕儿童急性葡萄球菌或肠杆菌科细菌21天儿童慢性急性链球菌、脑膜炎球菌、嗜血杆菌14天热病2003年20210504贵州764.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反响。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反响将增多。20210504贵州77不同的生理状态新生儿、儿童、老年、孕妇。不同的病理状态，肝、肾、心等。不同的免疫状态九、是否注意接受治疗者的生理、病理、免疫状态选用抗菌药物20210504贵州78如，老年人由于各脏器功能减退，特别是肾功能减退，加之血浆清蛋白减少，往往在