处方点评医嘱点评

2020年06月医嘱点评本月药师查房，主要存在药品配伍禁忌问题、溶媒用量问题。案例1、病历号：xx女岁科室：医师：临床诊断：2型糖尿病主要用药：0.9%氯化钠注射液100ml.维生素C注射液2.5g/静滴每日一次葡萄糖酸钙注射液20ml点评：1、配伍禁忌用药。维生素C注射液辅料中含有碳酸氢钠，碳酸根与葡萄糖酸钙生成白色的碳酸钙沉淀，所以这两种药禁止在同一输液瓶内配伍使用。2、护士需严格把关。案例2、病历号：xx男岁科室：医师：临床诊断：多发脑梗死主要用药：5月27日：甘露醇注射液250ml地塞米松磷酸钠注射液5mg/静滴每日一次点评：配伍禁忌。甘露醇注射液为过饱和溶液，地塞米松为磷酸酯的钠盐注射液，内含0.2%亚硫酸钠，与过饱和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应，会对患者造成一定的危险，虽然较为常用，但不推荐临床将这两种药配伍使用。6月4日：0.9%氯化钠注射液250ml/维生素C注射液1g维生素B6注射液0.1g静滴每日一次氯化钾注射液5ml点评：这种配伍临床较为常见，虽然没有浑浊、沉淀等配伍变化，但静脉补钾的同时滴注钠盐，会降低钾的转移。一般用法将10%氯化钾注射液加入5%葡萄糖注射液中单独滴注。案例3、病历号：xx女岁科室：医师：临床诊断：脑梗死6月4日：0.9%氯化钠注射液250ml注射用奥美拉唑40mg；■'续滴每日一次氯化钾注射液7ml0.9%氯化钠注射液250ml吡拉西坦注射液4g/续滴每日一次氯化钾注射液7ml0.9%氯化钠注射液250ml/注射用氨甲苯酸0.2g/静滴每日二次氯化钾注射液7ml点评:1、氯化钾属于高危药品管理，输液时主观感觉输液部位非常痛而影响用药，浓度太高会造成周围血管炎症，与其它药的输液速度不匹配，宜单独给药。2、注射用奥美拉唑选用液体量过多。注射用奥美拉唑应该用100ml的0.9%氯化钠注射液稀释后滴注，如果选用250ml,配制后不稳定，易在使用的过程中出现浑浊、沉淀等现象。3、奥美拉唑因自身结构及理化性质的原因，应单独使用，必须使用单独的一次性注射器完成配制。案例4、病历号：xx女岁科室：医师：6月5日：0.9%氯化钠注射液250ml/注射用奥美拉唑40mg/静滴每日一次点评：奥美拉唑是苯咪唑的衍生物，化学结构中含有亚磺酰基，在水溶液中不稳定，PH值对奥美拉唑溶液的稳定性影响很大。选用250ml0.9%氯化钠注射液配制稀释后PH值降低，易在使用的过程中出现变色、浑浊、沉淀等现象。应选择100ml0.9%氯化钠注射液配制，可以得到稳定的奥美拉唑溶液。案例5、病历号：xx女岁科室：医师：诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：6月6日：0.9%氯化钠注射液150ml/苦碟子注射液40ml/静滴每日一次0.9%氯化钠注射液50ml单硝酸异山梨酯注射液20mg/静脉泵入每日一次6月8日0.9%氯化钠注射液100ml/环磷腺苷葡胺注射液60mg/续滴每日一次点评：1、苦碟子在150ml的溶媒中，稳定性不如250ml—500ml的溶媒，不溶性微粒增多，在5%葡萄糖注射液中的稳定性优于0.9%氯化钠注射液。2、单硝酸异山梨酯注射液相较于口服制剂，起效时间和血药浓度达峰值时间并不占优，口服制剂没有肝脏首过代谢效应，吸收率可达100%，个体内和个体间的血药浓度差异少，PH值和摄食对药物的吸收无影响，本着能口服不肌注静点的原则，本药可选用口服制剂。3、环磷腺苷葡胺注射液不宜选用0.9%氯化钠注射液作为溶媒。该药是环磷腺苷的葡甲胺盐，与0.9%氯化钠注射液配制不当可以形成絮状物，影响用药。宜选用至少200ml的5%葡萄糖注射液配制稳定性最佳。案例6病历号xx女岁科室：医师：主要用药：6月9日：左氧氟沙星注射液0.2g静滴每日二次点评：提高氟喹诺酮类药物抗菌效果、降低耐药性的有效且实用的方法，是将每日分两次给予的剂量合并一次使用，氟喹诺酮类是浓度依赖型抗菌药物，半衰期及抗菌后效应均支持一日一次给药。案例7病历号:xx男岁科室:医师:主要用药：6月10日奥硝唑氯化钠注射液0.5g静滴每日一次替硝唑氯化钠注射液0.4g静滴每日一次点评：1、重复用药、不合理联合用药。奥硝唑和替硝唑都属于硝基咪唑类药物，都可用于手术前预防感染和手术后厌氧菌感染的治疗，只是奥硝唑是第三代的硝基咪唑类药物，在治疗厌氧菌感染等方面，奥硝唑不良反应相对少，疗效优于替硝唑。两药联用的总效应并不大于各药单用的效应和，但不良反应却互相叠加。2、越级使用抗菌药物。奥硝唑是限制级抗菌药物，需中级职称方能使用。案例8病历号:xx男岁科室:医师:诊断：脑干梗死、高血压病2级（极高危）、痛风6月11日：瑞舒伐他汀钙片10mg口服每日二次替米沙坦片40mg口服每日二次点评：1、用法频次错误。这两种药半衰期都较长，常规用法为一日一次。2、病人高血压、痛风，曾用苯磺酸左氨氯地平，换用替米沙坦，ARB类中，氯沙坦兼具降尿酸作用，建议使用氯沙坦。案例9病历号:xx男岁科室:医师:诊断：脑梗死恢复期、高血压3级、2型糖尿病主要用药：6月19日：替米沙坦片40mg口服每晚一次硝苯地平控释片30mg口服每日两次点评：1、硝苯地平控释片可在24小时内恒速、持续释放硝苯地平，因此适用于每日服药一次。2、替米沙坦每晚一次建议改为每天早晨服用。案例10病历号:xx男岁科室:医师:诊断：慢性肾衰竭（CKD3期）主要用药：