华北理工大学急救护理学综合护理技能实验指导

高等学校实验教学

供护理学类专业用

综合护理技能实验指导

急救护理学

医学院护理系

目录

一、气管插管术的护理技术…………1

二、电复律的护理技术………………5

三、心电监护仪的护理技术…………8

四、加压面罩吸氧的护理技术………12

参考文献……………13

一、气管插管术的护理技术

（一）护理评估

1.评估患者的意识状况。

2.评估患者呼吸的情况。

（二）护理计划

预期目标：

1.成功为患者置入气管插管。

2.保持患者气道畅通。

（三）护理实施

1.流程简图：

经口明视气管插管术:

仰卧抬领→开启口腔→左手持喉镜→放入咽腔→暴露声门→插入导管→拔出管芯→放置牙垫→连接呼吸囊→固定导管

经鼻暗视气管插管术:

仰卧抬领→检查鼻腔→插入气管→连接呼吸囊→固定导管

2.操作步骤：

项目

内容

分值

评分标准

扣分

准备

质量

标准

（12分）

1.操作者准备：着装整洁，洗手，戴口罩。

6

着装不整洁

未洗手

未戴口罩

2

2

2

2.用物准备：

1％丁卡因、麻黄素液、流体石蜡、喉头喷雾器、麻醉喉镜、带气囊的各种型号气管导管和导管芯（图1-1）、牙垫、胶布、20ml注射器、吸痰管、吸引器、氧气。（必要时备肌肉松弛剂）

6

用物多或少一项

1

实施

质量

标准

（73分）

1.备好用物，携至床旁。查对患者。向患者及家属说明插管的目的及可能发生的意外，争取其同意配合，并签字（口述）。

8

未核对

未解释

未口述

2

2

4

2.检查导管气囊是否漏气，将导管芯插入导管前端距开口约0.5cm处，在导管前端4～5cm处涂润滑剂。

10

未检查

未插入导管芯

未润滑

2

4

4

项目

内容

分值

评分标准

扣分

实施

质量

标准

（73分）

3.患者取仰卧位，肩背部垫一枕头，使头后仰，保持口、咽、气管在一直线上。

12

体位不正确

未垫枕头

口、咽、气管不在一直线上

4

4

4

经口腔气管插管者

4.术者站在患者头顶部，用右手拇、示、中指提起患者下颌启开口腔，左手持喉镜自右侧口角进入，将舌体推向左侧，顺舌体达舌根部，依次暴露悬雍垂和会厌。

4

插入方法有误

4

5.将喉镜视片置于会厌软骨前窝，然后上提暴露声门。右手将气管导管沿喉镜的凹槽处轻轻穿过声门伸入气管，拔出导管芯，将导管继续插入气管4～5cm后置入牙垫，退出喉镜。

4

操作过程有误

4

6.在导管上接呼吸囊并挤压呼吸囊，见胸廓隆起并有阻力感，听诊双肺呼吸音正常，表明导管在气管内。（边口述边操作）

4

未证明导管在气管内

未口述

2

2

7.最后用胶布将牙垫和气管导管一起固定于两侧面颊部。

2

未固定

2

经鼻腔气管插管者

8.首先检查患者鼻腔有无鼻中隔偏曲及鼻息肉等。

2

未检查

2

9.患者体位同口腔插管，用麻黄素液为患者滴鼻3次后滴入液体石蜡油，导管外涂润滑油，清醒患者用1％丁卡因喷鼻腔（口述）。

13

体位有误

未用麻黄素液滴鼻

未滴入石蜡油

导管外未涂润滑油

未口述

2

3

3

3

2

10.右手持不带导管芯的气管导管自通气良好的一侧鼻孔插入，当导管通过鼻后孔与咽喉部时，一边将导管轻

4

未口述

操作有误

2

2

项目

内容

分值

评分标准

扣分

实施

质量

标准

（73分）

轻推进，一边在导管口听呼气时的气流强度，并根据气流大小调整头颈和导管的位置，在气流最强时继续将导管插入气管。（边口述边操作）

11.确定导管插入气管后，用胶布及系带固定于患者颊部及枕部。

2

未固定

2

12.吸净呼吸道分泌物。如需机械通气治疗，向导管气囊内注气5～10ml，将气管导管与呼吸机连接。（口述）

4

未吸净呼吸道分泌物

未口述

2

2

13.妥善安置患者，整理用物。

2

未处理

2

14.洗手、记录。

2

未洗手

未记录

1

1

评价

质量

标准

（15分）

1.操作熟练。动作轻柔。顺利插管。

6

操作不熟练

动作粗暴

不成功

2

2

2

2.时间：2分钟。

4

每超时1分钟

2

3.提问：理论知识和注意事项。

5

答错或少一项

1

（四）注意事项

1.插管时动作要正确、轻柔、迅速。挑起会厌时，切忌以门齿作为支点，避免门齿损伤脱落。应将喉镜向上提，使着力点在镜片前端，患者若有假牙，应在插管前取下。

2.暴露声门是插管成功的关键，如果暴露困难，可轻轻按压喉结或将导管沿会厌后下盲探插入。如经鼻腔插管困难，可在导管达咽喉时，以咽喉镜显露声门，在明视下将导管插入气管内，导管插入气管内长度成人为5cm，小儿为2～3cm，插管不宜过深，避免插入一侧支气管。

3.气管导管选择要适当，口腔插管男性一般为36～40号，女性为32～36号；鼻腔插管应较口腔导管小2～3号；儿童导管号数为年龄加18。导管留置时间一般不超过72小时，避免压迫时间过久引起气管粘膜水肿、溃疡、坏死。严重颈椎骨折患者，插管时应注意轻轻搬动头颈部，避免颈髓损伤。

（五）理论知识

1.概念

气管插管是抢救呼吸道阻塞和呼吸停止的最佳措施之一。通过气管插管清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅，便于气管给药，避免口腔分泌物及呕吐物流入气管，为给氧及呼吸机的使用提供条件。

2.适应证

全身麻醉及手术中应用肌肉松弛药物患者，心跳呼吸骤停的复苏抢救，急性呼吸衰

竭，各种原因引起的通气障碍等。

3.禁忌证

急性咽喉炎、喉头水肿、气管粘膜下水肿，主动脉瘤压迫气管等患者，不宜气管插管。

图1-1气管插管用物

A.直式喉镜B.弯式喉镜C.使用喉镜的正确施力方向

D.MCGillForceps及经由鼻插人气管内管的方法E.喉镜置入后插入气管内管

以喉镜协助放置气管内管法

（景立伟焦桂梅）

二、电复律的护理技术

（一）护理评估

1.评估患者的意识状态。

2.评估患者的心电图情况。

（二）护理计划

预期目标：

1.成功为患者纠正心律失常。

（三）护理实施

1.流程简图：

患者仰卧于木板床→涂导电糊于电极板上→充电→放电→观看示波器→①转为窦性心律停操作。②效果不佳重复。

2.操作步骤：

项目

内容

分值

评分标准

扣分

准备

质量

标准

（12分）

1.操作者准备：着装整洁，洗手，戴口罩。

4

一项不合格

2

2.用物准备：

除颤器（图2-1）、心电图机、示波器、吸痰器、氧气、气管插管以及各种抢救药物、导电糊。

8

用物多或少一项

1

实施

质量

标准

（63分）

1.核对患者。向患者及家属解释电复律的方法及注意事项，消除紧张情绪和思想顾虑，取得患者合作，家属签字。

12

未核对

未解释

未签字

4

4

4

2.非同步电复律仅用于心室颤动。此时患者意识丧失，不需麻醉（口述）。

4

未口述

4

3.

（1）速携除颤仪及导电糊至患者床旁。

（2）除颤前监测患者心电示波，必要时遵医嘱给予药物，以提高室颤阈值。

（3）将电极板涂导电糊分别置于心尖部及心底部(图2-2)，充电200～360J，按非同步放电开关。

14

动作慢

电极板位置有误

未充电

未按非同步放电开关

4

4

4

4

项目

内容

分值

评分标准

扣分

实施

质量

标准

（63分）

4.此时患者身体和四肢发生抽动（口述）。立即观察心电示波器是否已转为窦性心律，如不成功，采用3次连击法200J～300J～360J，最大放电量为360J（口述）。

11

一项未口述

未观察

4

3

5.同步电复律检测机器工作性能是否正常，并记录心电图。

6

未检测

未记录

4

2

6.电击当天禁食，复律前30分钟给予适当镇静药，待患者处于朦胧状态，将两电极板放置好(同非同步除颤)充电150～200J即可放电，观察心电示波，并描记心电图。

16

未禁食

未镇静

操作有误

未观察

未记录

4

4

4

2

2

评价

质量

标准

（25分）

1.操作熟练。

2

操作不熟练

2

2.动作迅速、轻柔。

5

动作慢

动作粗暴

3

2

3.无操作意外。

3

出现操作意外

3

4.时间：5分钟。

10

每超时1分钟

2

5.提问：注意事项和相关理论知识。

5

答错或少一项

1

（四）注意事项

1.除颤前确定除颤部位无潮湿、无敷料。如果患者带有植入性起搏器，应该注意避开起搏器部位至少10cm。

2.必须严格执行电复律术前的各项准备，电复律时尽量用最低有效电功率。电复律时电极板应与皮肤密切接触，以免皮肤烧伤。

3.放电前将患者的金属饰品取下，请周围人员远离患者，同时操作者也要远离患者。

4.电复律后继续心电监护24小时以上，未清醒前严密观察呼吸，并持续给氧，绝对卧床休息2～3天。

5.注意神志、面色及有无栓塞现象。复律后遵医嘱服药。

6.动作迅速，准确。

7.保持除颤器完好备用。

（五）理论知识

1.用允许量电流电击心脏治疗各类快速性异位心律失常，使之转复为窦性心律。

2.适应证

心室颤动、心房扑动、阵发性室性心动过速、心房纤颤、预激综合征并发室上速和

心房纤颤及心电图无法辨认的异位性快速型心律失常无选择用药治疗者。

3.禁忌证

洋地黄中毒所致的各种心律失常、慢性心房纤颤、心胸比例>55％、巨大左心房、高

度房室传导阻滞所并发的房扑、房颤、病窦综合征、严重心肌损害、严重低血钾、

年龄过大(>70岁)、体质过弱者。

焦桂梅

图2-1除颤仪控制面板结构图2-2除颤两电极的放置位置

（景丽伟焦桂梅）

三、多功能监护仪的护理技术

（一）护理评估

1.评估患者的意识状态及病情。

2.评估患者的皮肤情况。

3.评估患者周围环境、光照情况及有无电磁干扰。

4.评估患者的心理社会状况。

（二）护理计划

预期目标：

1.顺利为患者进行心电监护。

2.成功进行心电监护仪指标设定。

（三）护理实施

1.流程简图：

核对患者，清洁皮肤→连接电源及各导线、电极→设置报警限→调节参数→连续监测→定时记录

2.操作步骤：

项目

内容

分值

评分标准

扣分

准备

质量

标准

（13分）

1.操作者准备：着装整洁（衣、帽、鞋），洗手，戴口罩。

6

着装不整洁

未洗手

未戴口罩

2

2

2

3.用物准备：

用物准备监护仪一台（图3-1），电极3个，生理盐水棉球，纱布。

7

用物多或少一项

1

实施

质量

标准

（63分）

1.备齐用物携至床旁。核对患者，向患者解释心电监护的意义，取得患者合作。

4

未核对

未解释

2

2

2清洁皮肤。

4

未清洁

4

3.接通电源，将各监护线插入"输入插座"。

3

操作有误

3

4.将电极片连接至监护仪导联线上，按照监护仪标识要求贴于患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。选择合适的导联。（图3-2）

11

一个电极片放置位置有误

导联选择错误

3

2

项目

内容

分值

评分标准

扣分

实施

质量

标准

（63分）

5.将Sa02的传感器套在食指指尖，手指甲向上紧贴，电缆平放在于背上，用腕带固定电缆。

8

未连接Sa02的传感器

连接有误

4

4

6.把尺寸合适的袖带安放到患者肘部以上2～3cm处，然后将袖带与NBP管相连。（图3-3）

8

未连接血压计袖带

位置有误

4

4

9.打开监护仪开关，在仪器左下角。

2

未打开

2

10.血压的测量，按“StartStop”键启动一次即时测量。

4

未测量

4

12.回复标准显示:开始运行患者各参数的监护。

4

未回复标准显示

4

参数的调节

(1)ECG的调节

a.“滤波”或“诊断”模式设定。

b.触发阂值调整模式一自动的设定。

c.导联选择一Ⅱ导联。

d.波形大小的设定。

e.起搏脉冲抑制的选择。

f.心率报警高限和报警低限的设定。

5

操作错误

5

(2)NBP的调节

a.自动和手模式的设定。

b.快速模式的设定。

c.报警高限和报警低限的设定。

5

操作错误

5

(3)SaO2的调节（图3-4、5）

a.SaO2报警高限和报警低限的设定。

b.SaO2信号波形幅度的调节。

5

操作错误

5

评价

质量

标准

（24分）

1.操作熟练，指导到位。动作轻柔。成功进行心电、血压、SaO2等的监测。

14

操作不熟练

未指导

动作粗暴

一项指标未成功检测

2

2

2

4

2.时间：10分钟。

5

每超时一分钟

1

3.提问：注意事项和理论知识。

5

答错或少一项

1

（四）注意事项

1.根据病情，协助患者取卧位或者半卧位。

2.观察心电波形，及时处理干扰和电极脱落。

3.嘱患者家属勿擅自调节各参数。

4.交代家属勿在监护仪上放置物品。

5.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。

（五）理论知识

1.利用监护仪，连续监测患者生命体征，便于工作人员及时对患者的病情变化进行处理。

2.下列情况可以影响监测结果，患者休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。

图3-1监护仪

图3-2三导联和五导联连接方法

图3-3血压计袖带位置图3-4SaO2监测探头

图3-4SaO2监测位置

（

四、加压面罩吸氧的护理技术

（一）护理评估

1.评估患者缺氧情况。

2.估患者气道情况。

（二）护理计划

预期目标：

1.患者缺氧情况缓解。

（三）护理实施

1.流程简图：

仰卧位→开放气道→面罩紧贴口鼻→挤压呼吸囊→氧气入肺→松开呼吸囊→排出二氧化碳

2.操作步骤：

项目

内容

分值

评分标准

扣分

准备

质量

标准

（20分）

1.操作者准备：着装整洁（衣、帽、鞋），洗手，戴口罩。

12

着装不整洁

未洗手

未戴口罩

4

4

4

3.用物准备：

简易呼吸器、面罩、氧气、氧气表。

8

用物多或少一项

2

实施

质量

标准

（48分）

1.患者取仰卧位，开放气道并保持畅通。

8

未核对

未解释

4

4

2.将面罩、氧气与简易呼吸器连接。

8

未连接

8

3.打开氧气及流量表开关。

4

未打开

4

4.将面罩紧贴于患者口鼻部使之不漏气。

4

未紧贴

漏气

4

4

5.挤压