小儿断指再植分析研究 临床医学专业

小儿断指再植1前言断指再植术是一种难度大，无菌要求高，比较复杂的手术。我国断指再植技术有38年历史，手术病例超过6万例，再植成活率保持在90%以上[1]。生活水平的提高，使人们对断指再植的成功不只是满足肢体的成活，还要求术后功能恢复好，外形美观。小儿断指再植是指从出生到12岁以下儿童的断手指再植技术。由于小儿年龄小，心理素质不高，对手术容易产生恐惧感，从而不能很好配合手术，常给手术带来负面影响。显微外科技术的不断发展，使小儿断指再植技术水平有了很大提高，但再植指的成活，除依靠医生精湛的吻合血管技术外，还依赖于护士对术后再植指的悉心护理。儿童正处于生长发育高峰时期，住院手术会给患儿带来身体和精神上的双重创伤，特别是断指儿童，再植术的成败将会影响到其一生的幸福。小儿组织娇嫩，血管，神经，肌腱纤细，组织辨认相对困难，故断指再植难度较大，成功率较低，但小儿断指只要条件允许均应尽量再植。因小儿组织再生能力强，自我修复功能旺盛，相对于成人其术后自我康复能力更高些，故应趁幼年时期做好手指修复手术。2小儿断指再植特点小儿手指外伤性离断多见于动物咬伤，门挤伤，刀切伤，鞭炮伤，器械砸伤等，多为生活意外，且以切割伤为主，即小儿的断指状况比成人好，只要指体比较完整，远，近两端无明显损毁性伤害，绝大部分小儿断指都适合再植。但小儿自我保护意识和常识极少，故断指后，若没被大人及时发现，常会出现因失血过多或离断部分找不到，没保存好等原因而失去再植手术时机。统计显示，小儿断指多发生在6-8岁儿童群体；其中完全离断病例明显多于不完全离断病例；且食指和中指离断最多，环指离断次之；离断部分多发生在指尖。日本学者将小儿指尖离断分为四类：锐性切割性离断，钝性切割性离断，挤压性离断，撕脱性离断。结果显示：指尖II区再植存活率优于I区；I区再植存活者功能恢复95%良好，外观满意[2]。小儿与成人手术的不同点在于：小儿血管细，难以吻合；血管壁薄，易损伤；血管易发生痉挛；常哭闹，躁动，不能很好地配合治疗，影响手术操作及术后护理；故术中动作需轻柔，要严格无创操作，防止继发损伤，尽可能多地保留健康组织，血管吻合争取一次成功等。小儿断指再植能否取得成功，主要取决于3个重要环节：血管吻合，断指制动和术后观察与护理。3小儿断指再植手术治疗3.1断指再植适应证断指再植是为了使伤手康复，但该手术并非适合所有的断指病例，故手术治疗前应权衡以下方面：1，身体状况允许，特殊情况时，应待全身情况稳定后再考虑再植。2，再植指体必须有一定完整性，有可修复的组织器官。3，断指离体组织尚未变性，一般认为在常温下总缺血时间不超过24小时为宜。3.2指体的保存离断手指的妥善保存可减慢组织变性，延长再植时限。正确保存方法是用无菌湿纱布，干纱布先后包扎，放于无孔塑料袋，置于4度冰箱。尽量避免离端指体处于“热缺血”状态。也有报道断指直接浸泡酒精，消毒液等而再植成功的。3.3再植手术治疗小儿手指外伤性离断多为意外切割伤，故诊断初应积极抗休克，及时补充血容量。待条件具备时进行再植术。3.3.1再植手术方法再植方法有顺行法，逆行法，延迟法三种，其中，顺行法应用较广泛。1.顺行法再植顺序为：清创，骨内固定，修复肌腱，吻合指背静脉，缝合指背伤口，缝合指神经，吻合指动脉，缝合指掌侧伤口。2.逆行法是清创后由掌侧皮肤开始由外向内最后到指背皮肤缝合的过程。田万成等1986年创用，可加快手术进程，确保血管质量。3.延迟法李炳万等1922年提出对夜间就医的断指置于4度冰箱内保存，次日再施行再植手术。但延迟时间越长再植后成活率可能越低。故该法仅适合个别特殊患者，不能作为常规推广[3]。3.3.2再植手术治疗患儿安置在宽大，无菌手术间内，室温保持在28度左右，相对湿度在50%左右，因手部血管对冷热反应比较敏感，故温度要适宜。同时，由于小儿心智还不健全，容易哭闹，对手术，医生恐惧。需耐心安慰鼓励，减轻其恐惧心理，以保证手术顺利进行。灵活运用麻醉操作，麻醉后密切观察患者的呼吸情况。断指再植手术均在急诊，全麻下进行，基本采用顺行法进行再植，术毕给予碘伏纱布包扎伤口，以飞机形胸，臂石膏夹板制动患手。由于手术时间长，医生和护士需集中精力，始终保持最佳工作状态；严格按无菌操作规程操作，防止感染，因一旦发生感染就可使血管缝线松脱，引起出血，出现血管危象。因患儿多不配合治疗，所以血管危象发生的机会比成人高。小儿血管危象的临床表现为再植体颜色逐渐变苍白，出现散在的紫色斑点，患指温度低于键侧，温差在3度以上，或患指皮温不断下降，低于键指4度以上，患指弹性降低，指腹瘪陷，皮纹加深，毛细血管充盈时间延迟或消失。术后3-5天换药1次，术后10-14天拆线，绝大部分创口均I期愈合，术后3周拆除石膏夹板固定，术后30-50天拔除克氏针内固定。28例中2例分别于术后4小时，20小时血管危象，经再次手术探察和处理后，仍然坏死，术后存活率达92.86%[4]。4小儿断指再植术后护理1.病房的要求：空气清新，室温23-26度，湿度50-60%，有烤灯持续照射，保持局部温度，室内严格禁烟。2.术后体位与制动患儿术后绝对卧床休息7-14天，键肢同时采用“飞机型”前后胸臂石膏夹固定，抬高患侧上肢于心脏水平15度左右。为缓解儿童的厌倦情绪，需随时调整烤灯距离，使患肢放在适当位置。3.疼痛反应术后疼痛表现为不配合换药，拆线，注射等治疗。在操作前应耐心解释，取得儿童信任合作，同时讲故事激发儿童想象，以减轻疼痛反应；对完全不配合患者，术后常规应用适量的冬眠药物使病儿安睡，以免换药注射时病儿哭闹导致血管痉挛。4.一般护理伤口处要及时更换敷料，保持伤口清洁干燥，防止感染。同时要严密观察再植指的血运情况，皮湿，皮肤颜色，肿胀程度，毛细血管充盈现象等并要及时进行详细记录。必要时进行体温，脉搏，呼吸，血压的测定等，以了解全身的情况。5.心理护理突发伤病和疼痛使患儿因心理处于恐惧状态，多不配合治疗而哭闹，易引起血管危象，所以再植术后加强与小儿交流，与其成为朋友，消除其恐惧焦虑的情绪。增加儿童对护士的信任感，消除紧张情绪，减轻恐惧心理。环境的变化是造成恐惧心理的主要因素。应以母爱的情感亲近小儿，多与其聊天，做好朋友。6.三抗药物的应用即抗感染，抗凝血，抗痉挛，遵医嘱施用消炎药物。常规应用低分子右旋糖苷，增加血容量，降低血液粘稠度。同时给予婴栗碱或妥拉苏林肌肉注射扩血管，应用抗生素以抗感染。7.饮食与营养维持水和电解质平衡由于创伤，麻醉和手术的影响，患儿食欲不佳，术后1周内必须注意维持水和电解质的平衡。宜少食多餐，给予营养丰富并含多种维生素的饮食[5]。8.康复训练小儿好动，喜欢玩耍，只要患指不痛，不肿，可进行适度运动，幼儿断指再植术后的功能恢复情况一般比成人要好。术后早期进行功能锻炼，运动由小关节运动逐步过渡到完成精细动作，如让患者进行抓，捏，握等训练。术后10天可以下床活动的患儿，须有大人照看，防止患肢意外碰触硬物及摔倒[6]。5小儿断指再植问题展望小儿的血管细，直径小，组织娇嫩，易损伤，对术者的吻合技术要求高；而且由于小儿心智不全，情绪化严重，不善言语表达，喜哭闹，对医护人员容易产生恐惧心理，故小儿术后的护理也比成人严格。但小儿的组织再生能力比成人要强，术后康复更快些，容易些，因此对断指儿童应趁早再植，以免年龄大后误了手术时机。同时，由于小儿自我保护和安全意识薄弱，断指事故多是生活中的意外，且发生后，常不知所措。若没被大人及时发现，会导致因失血过多，或断指离体损坏，丢失等原因，而错过了再植的最佳时机，从而可能会遗憾终身。由于小儿好动，术后若不注意制动，会导致手指的畸形生长，从而影响美观，甚至导致一些正常的功能不能够实现。故对小儿的断指再植手术要始终保持清醒的头脑，积极向上的乐观态度，要能够及时发现并处理异常情况，同时要有怜爱之心，对患儿给予母亲般的关爱，使之能配合手术治疗，从而达到良好的治疗效果。小儿的断指再植手术及术后护理均比成人要复杂，目前可以采用临床路径来减少手术的繁杂性。临床路径（CP）是为已确诊为某种疾病的一组患者制定的，以患者为中心，从入院到出院的一整套医疗护理整体工作计划。实验比较两组的治疗护理效果，发现CP应用于断指再植患者能有效提高健康教育知晓率和病人满意度，对医疗费用和住院天数控制不明显[7]。对于因断指离体丢失而误了手术治疗的小儿，可利用最近的生命科学的新技术或研究成果以弥补。如，可考虑利用干细胞技术，在体外实验环境中培养出适合的手指，以后在适宜时期再植到断指上；或者，利用最近新发现的控制手指再生的基因，运用基因工程技术，来从基因水平调控手指的再生或自我修复等。相信随着生物技术的进一步发展，小儿断指再植将会变得更为简便，有效，可靠。参考文献[1]断指再植技术进展唐际存辛桂桐华夏医学第17卷第4期[2]亚太地区断指再植、手指再造与异体手移植治疗进展顾立强中华创伤骨科杂志2005年2月第7卷第2期[3]断指再植技术进展唐际存辛桂桐华夏医学第17卷第4期[4]小儿断指再植