炎症性肠病诊治进展副本详解演示文稿

炎症性肠病诊治进展副本详解演示文稿第一页，共五十页。（优选）炎症性肠病诊治进展副本第二页，共五十页。炎症性肠病

（inflammatoryboweldisease，IBD）非特异性肠道炎性疾病慢性过程反复发作病因未明包括：溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）克罗恩病（Crohn，sdisease，CD）第三页，共五十页。西方国家常见我国相对少见，但患病有增加趋势性别：男女之比为1.9：1以中青年居多IBD发病状况第四页，共五十页。UC发病率西方国家二战后上升，现开始下降；东欧、亚洲及发展中国家等原低发病率地区开始上升。CD发病率亚洲和南美<1/100,000（但可能正在上升）南欧、南非1-3/100,000；Bernstein,C.N.,M.Fried,etal.(2010).全球发病率和东西方差异第五页，共五十页。新西兰、澳大利亚16/100,000，加拿大14/100,000；美国7/100,000（仅据Minnesota州Olmsted县数据）；城区发病率偏高，社会阶层较高人群偏高。多数研究显示，CD发病率的上升都是由社会阶层较高人群开始，但会随着时间的推移越来越普遍化。Bernstein,C.N.,M.Fried,etal.(2010).全球发病率和东西方差异第六页，共五十页。UCCD中国IBD协作组，2005

住院及内镜筛选IBD

（1990-2003年）第七页，共五十页。肠道菌群宿主免疫应答肠道炎症遗传易感性IBD发病机制第八页，共五十页。OR95%CIP

饮茶0.7900.679-0.9190.002

吸烟0.7880.683-0.9080.001

母乳喂养0.8520.759-0.9570.007

IBD家族史7.6952.882-20.5470.000

感染性肠病史2.6051.720-3.9450.000中国IBD协作组，2005UC危险因素多元回归分析第九页，共五十页。近50年IBD发病率持续增高，但非诊断方法改善所致特殊的地理分布北美北欧南欧西欧日本南美其他地区饮食结构：肉食、奶制品吸烟：吸烟可减少UC发病、加重CD其他尚不明确的因素环境越来越清洁EkbomA，Basel：Karger，1999FolkertsG，etal，Immunol，2000环境因素对IBD发病的影响第十页，共五十页。以往对病原体（包括副结核分枝杆菌、麻疹病毒）的研究均缺乏具有说服力的结果，但仍不排除发病与感染有关IBD的发生与自身肠道菌丛异常有关

动物实验证实，在肠道无菌状况下不发生结肠炎症

IBD患者对细菌抗原的细胞及体液免疫反应增强

ㆍㆍVankruningenHJ，InflammtaoryBowelDis，1999TerMrenulenv，Gut，1998微生物因素对IBD发病的影响第十一页，共五十页。

细菌滞溜有助于IBD的发生粪便转运有利于防止CD复发抗生素及微生态制剂对IBD患者的治疗有益IBD发病与机体对肠道菌丛免疫耐受能力缺失有关

VankruningenHJ，InflammtaoryBowelDis，1999TerMrenulenv，Gut，1998微生物因素对IBD发病的影响第十二页，共五十页。BA，etal．Gastroenterology，1986VanHeelDA，etal.CanJGastroenterol2000遗传因素对IBD发病的影响IBD在一级亲属中更为常见ㆍ所有家庭成员均暴露于相同IBD环境因素ㆍ家庭成员具有对IBD易感的相同遗传背景阳性家族史为对照的10-30倍第十三页，共五十页。BA，etal．Gastroenterology，1986VanHeelDA，etal.CanJGastroenterol2000遗传因素对IBD发病的影响同卵双生患CD同病率为44%,异卵双生同病率为4%遗传背景强烈影响IBD的易感性及严重性个体基因组合决定疾病的类型、部位、临床活动性及预后第十四页，共五十页。

临床上观察到精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现。

精神因素第十五页，共五十页。询问症状——腹泻（血便、粘液便），腹痛，呕吐，体重下降，肠外表现，瘘管形成，肛周病变（CD），发热。询问目前的任一症状是否在过去曾出现过（以防过去有过疾病发作漏诊）。当前症状的持续时间，是否影响夜间睡眠、工作及正常社会活动等。询问可能出现的所有肠外表现，包括关节炎、眼部炎性病变、皮肤病变、骨质疏松、骨折及静脉血栓形成等。病史与症状第十六页，共五十页。判断是否存在心境障碍。近期及过去是否有过肠道感染。是否有结核史及结核接触史。旅行史。用药史，包括抗生素及非甾体类抗炎药（NSAIDs）。家族史（IBD，乳糜泻，结直肠癌）。吸烟史。病史与症状第十七页，共五十页。UC多见——中毒性巨结肠、肠出血、肠穿孔、癌变（远期）肠外并发症包括强直性脊柱炎、坏疽性脓皮病、结节性红斑、虹膜炎、葡萄膜炎、巩膜外层炎及PSC。IBD并发症第十八页，共五十页。

CD多见——狭窄与梗阻、腹腔内脓肿瘘管和肛周病变（CD特征性病变），直肠或结肠粘膜受累者可发生癌变。肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝，骨质疏松。IBD并发症第十九页，共五十页。ESRCRPWBCBPC钙卫蛋白(Calprotectin)P-ANCA和ASCA（抗酿酒酵母菌抗体）p-ANCA抗原阳性，ASCA阴性提示UC；P-ANCA抗原阴性，ASCA阳性提示CD；IBD实验室生物学标志物检查第二十页，共五十页。排除结核（结核高发病率地区适用）PPD皮试（部分国家如巴西直径>10mm阳性；美国>5mm阳性）；血清PPD抗体检测；γ干扰素法（Quantiferon，T-SPOT，TB检查）。IBD实验室生物学标志物检查第二十一页，共五十页。乙状结肠镜、结肠镜

（重症暴发型相对禁忌。随诊；回肠末端）腹部平片（肠梗阻，穿孔），胸片（肺结核）钡剂灌肠/小肠钡剂造影（重症暴发型禁忌，初步小肠CD）胃镜(上消化道CD)影像学及内镜检查第二十二页，共五十页。断层影像：计算机断层扫描（CT）、超声（US），MRI（包括CT和MRI肠道成像）（判断病变范围，严重程度，穿孔，排除…）胶囊內镜

（CD）推进式小肠镜、双气囊小肠镜

（CD）影像学及内镜检查第二十三页，共五十页。诊断UCCD疑似拟诊典型临床表现，需进一步完善诊断临床特征

+影像学或内镜检查所见排除

细菌性痢疾

阿米巴痢疾慢性血吸虫病

小肠结核

缺血性结肠炎

放射性肠炎

结肠CD慢性肠道感染（小肠结核、阿米巴

痢疾、耶尔森氏菌肠炎）性病淋巴肉芽肿放线菌病小肠淋巴瘤慢性憩室炎缺血性结肠炎白塞氏病UCNSAID肠病确诊拟诊+排除其它原因+典型组织病理学特征在TB高发地区：TB培养阴性（活检或切除肠段）UC和CD的诊断第二十四页，共五十页。标准临床影像内镜活检手术标本1.非连续性或节段性病变+++2.铺路石样表现或纵行溃疡+++3.透壁炎症++++4.非干酪样肉芽肿++5.裂隙和瘘管形成+++6.肛周病变+诊断标准：A.具有1,2,3者为疑诊；B.再加上4,5,6三者之一可确诊；C.具备4者，只要加上1,2,3三者之二亦可确诊WHOCD诊断标准第二十五页，共五十页。典型特征UCCD临床内镜及影像组织病理血清标志物频繁、少量腹泻，伴排便急迫血便为主结肠表面弥漫性病变累及直肠灶可表现为斑驳样浅溃疡及糜烂自发性出血粘膜及粘膜下层弥漫性炎症隐窝结构改变抗中性粒细胞胞浆抗体腹泻，伴腹痛、营养不良口腔炎腹部包块肛周病变非连续性透壁性不规则损害主要累及回肠及右半结肠铺路石样表现纵行溃疡深裂隙肉芽肿性炎可见裂隙及阿弗他溃疡；常可见全层炎抗酿酒酵母抗体UC与CD鉴别要点第二十六页，共五十页。作者：第二十七页，共五十页。UC第二十八页，共五十页。CD第二十九页，共五十页。注意UC与感染性结肠炎的鉴别初次就诊时诊断的UC，约1/3最终诊断为感染性结肠炎UC与CD的鉴别IBD鉴别诊断的几个问题第三十页，共五十页。CD与肠结核的鉴别（寻找结核病原学诊断敏感指标）重症IBD与肠恶性淋巴瘤的鉴别轻症IBD与IBS的鉴别IBD鉴别诊断的几个问题第三十一页，共五十页。完整的诊断包括：临床类型严重程度病情分期病变范围并发症例：溃疡性结肠炎初发型、中度、活动期、直乙状结肠受累IBD诊断内容临床类型：慢性复发型慢性持续型爆发型初发型第三十二页，共五十页。轻度中度重度血便（次数/天）脉搏（次/分）体温（℃）血红蛋白（g/dL）ESR（mm/h）或CRP（mg/L）<4<90<37.5<11.5<29正常≥4≤90≤37.8≥10.5≤30≤30≥6>90>37.8<10.5>30>30Truelove和Witts分级：JournalofCrohn’sandColitis2008;2:1-23UC病情活动度第三十三页，共五十页。评分0123腹泻便血粘膜表现临床分级正常无正常正常1-2次/日>正常少许轻度易脆轻度3-4次/日>正常明显中度易脆中度5次/日正常以血为主渗出、自发出血重度总分为各项之和：≤2分为症状缓解;3～5分为轻度活动;6～10分为中度活动;11～12分为重度活动。SutherlandUC疾病活动度指数第三十四页，共五十页。Harvey-Bradshaw.简化CD活动指数评分01234一般情况良无轻中重腹痛稍差差很差极差腹泻稀便每日记1分腹部包块无可以确定确定并伴触痛并发症每项1分：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、肛周裂隙、新瘘管或脓肿总分：≤4为临床缓解期；5-8为中度活动期；≥9为重度活动期。第三十五页，共五十页。建议先不用类固醇激素掌握好分级、分期、分段治疗的原则参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制病情，防止复发。是UC还是CD（尽管在早期治疗中，是否明确并不重要病变部位及表型；严重程度并发症；患者对症状的反应患者对药物治疗的耐受性患者目前所能得到的诊治条件病程及持续时间，包括过去一年复发的次数IBD治疗原则第三十六页，共五十页。IBD治疗与药物饮食及生活方式5-ASA激素免疫抑制剂抗生素微生态制剂生物制剂手术第三十七页，共五十页。柳氮磺胺吡啶；5-氨基水杨酸（5-ASA）（到达远端回肠及结肠发挥药效）在美国及西欧上市的口服制剂：柳氮磺胺吡啶，美沙拉嗪，奥沙拉嗪，巴柳氮；直肠局部给药制剂：美沙拉秦灌肠剂（液体或泡沫）和栓剂。

——可用于治疗结肠炎的发作及维持缓解。

IBD药物：氨基水杨酸第三十八页，共五十页。

——氨基水杨酸类用于UC缓解期治疗包括：5-ASA口服或直肠局部给药；5-ASA口服

+局部联合治疗；直肠局部给药5-ASA比激素更有效。IBD药物：氨基水杨酸第三十九页，共五十页。柳氮磺胺吡啶主要用于治疗累及结肠的CD病变。柳氮磺胺吡啶治疗者需同时补充叶酸。必须达到有效治疗剂量：活动期4g/d，维持期≥2g/d。IBD药物：氨基水杨酸第四十页，共五十页。通常可迅速抑制炎症、缓解症状；IBD急性发作期且足量5-ASA治疗无效时有使用指征；不可用于维持缓解；副作用限制其（长期）使用；IBD药物：糖皮质激素第四十一页，共五十页。给药途径取决于病变部位及病变程度：静脉给药（甲强龙、氢化可的松）；口服给药（泼尼松、泼尼松龙、布地奈德、地塞米松）；直肠局部给药（灌肠剂、泡沫剂、栓剂）。IBD药物：糖皮质激素第四十二页，共五十页。6-巯基嘌呤（6-MP）及硫唑嘌呤（AZA），甲氨蝶呤（MTX），用于UC或CD；环孢素A（CsA）用于UC，他克莫司用于CD硫嘌呤及MTX起效较慢，初次给药后需2-3月见效，但CsA一周内即可见效

不作为急性发作期治疗用药（急性重症UC时CsA除外）。IBD药物：免疫调节剂第四十三页，共五十页。减轻或消除IBD的激素依赖；氨基水杨酸类及激素类药物治疗均无效或效果不佳；UC和CD氨基水杨酸类难以维持缓解；瘘管治疗首选；CD复发激素治疗后替代用药；在激素依赖病例，用于维持缓解及激素撤药；IBD药物：免疫调节剂第四十四页，共五十页。英夫利昔单抗（infleximab）、阿达木单抗（adalimumab）、赛妥珠单抗（certolizumab）为美国食品和药物管理局（FDA）批准用药，用于中度-重度+标准治疗效果不佳的CD；

英夫利昔（IFX）用于