智力残疾儿童康复评估报告

PAGEPAGE6贫困智力残疾儿童康复潜力评估报告（年度）评估单位（公章）：评估人签字：评估时间：儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号户口类别□非农业□农业家庭住址联系电话与儿童的关系致残原因□不良文化因素□原因不明其他儿童发育商□≤25□≤26-39□≤40-54□≤55-75是否伴有其他残疾□视力□听力□智力□言语□精神评估得分评估得分合计运动能力12345678910111213感知能力123456认知能力12345678910111213语言交往能力123456生活自理能力123456789101112131415社会适用能力1234567总计评估结果依据儿童得分运动能力□良好□一般□较差感知能力□良好□一般□较差认知能力□良好□一般□较差语言交往能力□良好□一般□较差生活自理能力□良好□一般□较差社会交往能力□良好□一般□较差评估意见评估人签字：年月日贫困智力残疾儿童康复评估表评估对象：评估人：家长签字：时间：领域项目指导语器具及情景分值评分依据评估计分运动能力1.翻身儿童仰卧位，从一侧逗引其翻身彩色玩具或带响玩具、垫子3能自己连续翻身2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助2.坐请看着我坐好床、椅子、垫子3自己独立坐好并保持2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助3.爬请你爬过来！（老师爬行示范）垫子3独立用双手、双膝支撑爬行2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助4.站来，站起来！椅子、垫子32需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助5.步行扶着走过来。把小车推过来。自己走过来。有扶手的楼梯小助行车3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助6.上下台阶咱们一起上楼，再下楼！有扶手的楼梯3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助7.跑请你向老师这样跑过来宽敞场地3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0不能完成8.伸手取物请你伸出手，把玩具拿过来玩具3能独立伸手将玩具拿过来2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助9.捏取请你把积木拿过来米花、糖果、积木3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成10.拧盖你能把瓶盖拧开吗？你能把瓶盖盖好吗？有盖的大小瓶子3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成11.系扣子请你系上扣子大衣、外衣、衬衫3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成12.穿珠子用线把珠子穿起来穿珠子玩具3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成13.折纸你能像老师这样折纸吗？纸3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成本领域合计分：感知能力1.注视物体那是什么？那是谁？物体、人3能注视人2能注视物3秒以上1能看到，不能保持0不能完成2.追视移动物体请你注意看！手电筒、彩色玩具3能用目光追视移动物体2大部分能1小部分能0不能完成3.分辨味道尝尝这是什么味道？醋、糖、黄连、盐、辣味食品3能分辨酸甜苦咸4种味道2能分辨2-3种味道1能分辨1种味道0不能表达4.分辨气味闻闻这是什么味道？香水、墨汁3能闻出气味，分辨香臭2能分辨多数特定气味1能分辨少数特定气味0无法分辨气味5.分辨常见生活环境声音听一听这是什么声音？电话铃、门铃、敲门声、汽车声、狗叫声3能分辨3种以上类似声音2能分辨1-3种以上类似声音1能分辨特定或熟悉的声音0不能分辨声音6.触觉分辨用手摸一摸，这是什么？冷水、热水、蒙眼布、干毛巾、湿毛巾、软硬糖32能分辨出6项中的3-5项1能分辨出6项中的1-2项0不能分辨本领域合计分：认知能力认知能力1.认识物体的存在老师把这些东西换个地方，你能找到吗？玩具、糖果3210不寻找或追视2.物品配对请你把相同东西放在一起文具、洗漱用具、玩具、水果3能准确分出相同物品2能模仿分出大部分物品1能模仿分出个别物品0不能模仿分出物品3.认识物体常见的关系你看看哪两种物品在一起可以完成一件事？牙膏、牙刷，笔、本、毛巾、脸盆、碗、筷（任选3样）3能分出3种有关系物品2能分出2种有关系物品1能分出1种有关系物品0不能分出有关系物品4.认识颜色你能找出红色、白色、绿色……?红、白、绿、黄、蓝、黑色等画片、彩球3会认识3种以上颜色2会认识2-3种颜色1会认识1种颜色0不会认色5.认识方位玩具动物3会识别4个以上方位2会识别2-4个方位1会识别1个方位0不会识别方位6.认识形状请你说出它是什么形状？圆形、三角形、正方形、长方形3认出3种以上形状2认出2种形状1认出1种形状0不认识形状7.分辨有无碗、杯子、瓶子3会分辨有无事情发生21会分辨容器内有无东西0不会分辨8.认识蔬菜、水果等食品这个叫什么？你喜欢吃什么？西红柿、白菜、芹菜、黄瓜、苹果、橘子3能说出常见水果、蔬菜名称21能说出少数常见水果、蔬菜名称0不知道水果、蔬菜名称9.知道天气情况这是什么天气？今天天气怎样？图片或录像片3知道各种天气2知道天气1知道1-2天气0不知道天气情况10.知道因果关系科普知识图片3知道3种情况2知道2种情况1知道1种情况0不知道11.点数你来数一数有多少？木棍（30根）3点数1-302点数1-201点数1-100点数1-312.认识时间1今天是几月几日星期几？几点几分？2一周有几天？日历3知道年、月、日、星期的说法2认识钟表，知道小时、分1知道上午、下午、白天、黑夜0无时间观念13.认识钱币你知道这是多少钱吗？32大部分认识1小部分认识0不认识钱币，不知道用途本领域合计分：语言交往能力1.知道自己的名字你叫什么名字？3说出自己的名字2提示后说出自己的名字1对呼唤名字有反映0不知道自己名字2.服从简单指令请坐下。请举手。请把玩具给老师。把眼睛闭上椅子、玩具3会听从一般语言指令21较多提示下听从简单指令0不能完成3.表达需求你想要什么？水果、饭菜、玩具、画册3会准确表达自己需求2会表达大部分需求1会表达个别需求0不会表达需求4.说简单的短句生活情景3能恰当运用简单句与他人沟通2能正确说出自己愿望1能含糊说出自己的愿望0能说出单字5.语言交流合适、熟悉的环境321不能正确表达自己意思06.书写基本能力你把笔拿好，像老师那样写出来。请你写出自己的名字纸、笔、桌、椅子3会写字2能写简单的笔画，画不成形1会拿笔，画不直0不会握笔，乱画本领域合计分：生活自理能力1.拿着东西吃请你尝尝这些食品食品、水果32能吃不需1需帮助才能拿东西吃0不会拿东西吃2.用餐具吃请你用勺子吃饭、盛汤，用筷子夹菜勺子、碗、筷3会用筷子、勺子吃2会用勺子吃饭、盛汤1需协助用勺子吃饭0不会用餐具吃3.用餐具喝你会用吸管（杯子、碗）喝水吗？吸管、杯子、碗3会用吸管、杯子、碗喝水2需要少部分帮助喝水1需要大部分帮助喝水0会用吸管喝水4.小便自理你要小便吗？你自己去厕所小便好吗？厕所3能独立找到正确的位置小便2稍加提示能正确入厕小便1需他人协助入厕小便0完全依赖帮助5.大便自理你想大便吗？你自己去厕所大便好吗？厕所、手纸32稍加提示能完成1需提示并协助完成0完全依赖帮助6.脱衣物请你把衣服脱下来衣物3能自己脱衣服2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助生活自理能力7.穿衣物请你把衣服穿上衣物3能自己穿衣服2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助8.穿鞋袜先穿上袜子，再穿上鞋袜子、鞋3能自己穿鞋袜2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助9.刷牙牙膏、牙刷、水杯32小部分协助下完成1大部分帮助下完成0完全依赖他人清洁口腔10.洗脸脸盆、毛巾、香皂32小部分协助下完成1大部分协助下完成0完全依赖帮助11.洗手脸盆、毛巾、肥皂32小部分协助下完成1大部分协助下完成0完全依赖帮助12.洗脚脚盆、毛巾、肥皂32小部分协助下完成1大部分协助下完成0完全依赖帮助13.盖被子睡觉时要盖好被子，上边盖好双肩，下边盖好脚，不要露出后背和双臂床、被子、枕头32小部分协助下完成1大部分协助下完成0完全依赖帮助14.叠被子把被子里向上，拉平展开，两边对折，两头对折，再对折起来床、被子32小部分协助下完成1大部分协助下完成0完全依赖帮助15.认识家居环境你家周围有商店、车站、邮局、饭馆吗？家居环境录像或现场32认识大部分1提示下认识部分0不知道本领域合计分：社会适应能力1.知道自己镜子、自己照片32102.认识熟悉的人全家照片321提示下，能说出家庭主要成员0只认识父母3.认识家庭环境录像片、现场32知道家庭住址1能说出家庭内部环境0不知道家庭内部环境及住址4.知道居家安全图片、现场3知道不接受陌生人的东西，不跟陌生人走，不随便开家门，离开家知道告诉家人，外出时锁好门2知道大部分居家安全知识1知道小部分居家安全知识0不知道居家安全知识5.认识公共设施常见的公共设施有哪些？现场（医院、车站、餐馆、影剧院、公厕、邮局）3自己认识公共设施2提示下认识公共设施1提示下认识部分公共设施0不认识公共设施6