六精一全全流程精细化药物临床应用管理模式的构建

“六精一全”全流程精细化药物临床应用管理模式的构建与实践摘要：在新医改形势下，为提升医院药物临床应用管理水平，药学部紧紧围绕着“六精一全”全流程精细化管理模式，从人才队伍建设、药品质量安全管理、合理用药管理、药物安全性检测管理、临床药学服务体系建设、信息化建设、医院药学质量考核体系建设等七个方面开展工作，保障患者安全，促进合理用药，改善患者就医体验。经过一年多的全流程精细化管理，在药物临床应用情况如药占比、抗菌药物使用率、不良反应上报率等均取得了明显的效果，得到了社会的一致好评，此运行管理模式值得在其他医院广泛推广运用。关键词：全流程精细化；“六精一全”；药物临床应用管理根据2016年医疗机构药事管理规定第十五条，药物临床应用管理是对医疗机构临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施监督管理。新医改形势下，如何从药物临床应用管理环节改进患者安全，如何确保临床合理用药，实现WHO提出【1】的在未来5年内将所有国家严重、可避免的药物相关的伤害减少50％的目标，对我们医院药学管理提出了一个新高度。郑州人民医院是我市一座百年老院，主动承担医院的社会责任，把科学管理作为治院之本，以管理促质量、以管理促发展、以管理促和谐，以优质高效的医疗服务为郑州百姓的健康保驾护航。面对新医改方案的新挑战、新机遇，一方面为了最大程度避免用药错误，保证用药安全，另一方面建立长效质控体系，促进临床合理用药，为患者提供优质药学照护，院党委不断创新管理思路，着力构建医院管理的长效机制，形成全流程精细化药物临床应用管理模式和品牌效应。一、全流程精细化药物临床应用管理模式（一）药师人才队伍建设---精尖美国20世纪60年代药师开始参与直接对患者的服务【2】，在我国新医改形式下，从药品保障部门向药学转型的前提必须是人才队伍的建设。我院新一届院党委高度重视临床合理用药工作，秉着药师人才队伍建设精尖化管理理念，于2016年将临床药学科作为业务科室独立编制，筛选20位高素质临床药师定岗。2017年8月，为了顺应国家医改形势，临床药学科再次与药学部和为一体，建立医院药学学科体系，药学部进行改革。改革后药学部下设四个二级科室：医院药学科、临床药学科、GCP办公室及中药科。截至2017年底，药学部共有人员132人。研究生学历46人，占人员总数的47.9%；本科学历46人，占人员总数的47.9%。专职临床药师19人，经过规范化培训取得临床药师资质的9人，取得临床药师师资的4人。（二）药品质量安全管理---精细1.管理思路：院党委制定了“三个一、三个流”的精细药品管理思路。一个主线：药品进、存、销（按计划正常购进；国药一级库、医院二级库库房管理合法合规；病区储备药品库及三级库即药房管理监管）。一个管理方式：按药品品种、规格、数量管理。一套制度流程：规范实用的制度、岗位职责与流程、管理办法。三个流：实物流（患者使用）、信息流（信息系统监控整个流程）、账目流（账物相符）。2.管理措施：2.1完善药品管理制度流程、人员岗位职责29项，药品严格施行数量化管理。2.2重新规范临床用药采购，制定《医院临时用药审批程序》。特别增设临床药学科审核把关，对临床科室临时特殊用药指征及用药剂量，按照相关治疗指南及用药指导严格把关，以保障患者用药安全。2.3完善药品药理学定位标识及各项药品警示标识（看似听似药品、近效期药品、严禁静脉注射药品等）。对避光药品制作避光药盒、整理避光药品目录公示；整理需使用精密输液器药品目录公示；严格制定单剂量摆药品种目录，去除因安全性不适于单剂量给药品种。设计信息辅助功能将用药清单改为用药指导单，内容由药师个体化设定，包括药物的用法、漏服时的处理办法、特殊给药方式等信息。患者可通过扫描二维码获取处方信息，药品使用信息及服药提醒通知。2.4备用药和抢救药品的管理：高危药品与抢救药品实行质控模式：临床药师每月进行病区备用药品督导检查指导。督导结果在业务总值班进行通报。（三）临床药师参与药物临床治疗管理---精准1.构建疾病治疗管理团队：有研究显示，在慢病管理的模式中通过药师参与的慢病管理服务，能显著提高慢病患者对疾病的认知度及用药的依从性，减少慢病患者再住院的风险及医疗成本［3-4］。我院由临床医师、临床药师、疾病管理师共同为慢病患者提供全方位服务，建立疾病管理方案，临床药师为患者提供个体化精准药物治疗。2.临床药师全方位覆盖：18名临床药师负责全院47个临床科室的用药质控工作及23个特色及重点专科药学查房工作，参与临床药物治疗，提供个体化给药建议及会诊、用药咨询、用药教育、不良反应监测等药学服务。3.临床药学新业务开展：临床药师采用多种形式参与临床用药管理。具体措施如下：医药协同诊疗门诊为移植术后病人提供个体化用药指导；医院建立多学科诊疗团队，儿科专业临床药师重点监护福利院儿童用药，指导临床合理选择治疗药物。心内、呼吸、内分泌、肿瘤专业临床药师组成慢病用药教育团队，为门诊和住院患者提供用药指导；积极开展脑卒中筛查、安全用药咨询周等多场主题门诊咨询活动；临床药师参与我院举办的MDT多学科会诊，在疑难病例讨论中提出药学意见，为患者制定个性化给药方案。（四）药物临床应用信息化建设---精智1.引进合理用药支持系统：智慧医疗是新医改趋势。2017年6月引进杭州逸曜合理用药软件，共完成了1187条内置规则的制定、实现了双签字功能，修订诊断的获取、分析界面手术信息的提取。从药品角度分析，目前已经实现最大给药剂量、给药途径、给药频次、年龄禁忌、过敏禁忌、适应症禁忌症、配伍禁忌的拦截及超说明书用药的双签字提醒。2.临床药师从临床实践出发，制定个性化规则：抽调工作经验丰富的骨干药师从自己的专业角度出发，根据临床指南等循证医学证据，针对我院1300个常用药物品种进行结构化梳理，结合不同专业临床药师的临床经验及日常督导中发现的不合理用药问题，通过审方规则+自定义规则，形成事前预防、事中管控、事后改进的闭环式管理，保障患者用药安全。3.临床药师通过软件实现重点监控药品管控。将每日督导的临床不合理用药问题，通过合理用药支持系统制作规则，已经实现门诊疗程管控、科室药品品种管控、抗菌药物和中药注射液等重点监控药品管控，实现处方品种及数量管控。4.保持系统说明书与纸质说明书的一致性：通过药房工作人员收集或医师提供或CFDA网站等多种途径获取说明书更新消息，由信息药师将系统说明书进行自定义更新，避免因说明书更新不及时导致的用药错误。5.为门诊患者提供个性化用药指导单。实现药学信息系统的精智化，最终实现智慧医疗。（五）合理用药管控机制---精密1.合理用药长效管理体系建设建立合理用药每日点评→每日医院晨会通报→每月合理用药公示→每季度院周会医疗质量管理业务院长讲评公示→联合纪委警示谈话与处方权限制→市院科三级合理用药培训的长效管理体系。2.合理用药质控体系建设2.1重点监控药品和双十药品每日点评结合医院实际情况，将用量大、价格高、医保扣费多、非指南推荐主要治疗药物作为重点监控药物进行管制，并制定我院《重点监控药品临床应用管理办法》。除市卫计委规定的营养及辅助性药物外，将抗菌药物、术后镇痛药、质子泵抑制剂及5-羟色胺受体抑制剂等共234个品规纳入我院重点监控药品目录实施监管。每日随机点评一种重点监控药品的30份病历，同时结合医保适应征，点评结果每日在医院晨会上进行通报。每季度统计药品双十情况，调出医院使用金额排名前十名的药品名单和前十种药品中每种药品使用量排名前十名的医师名单。组织抽调病历，对“双十”进行用药合理性评析。2.2抗菌药物管理严格，工作细化通过多年抗菌药物管理经验摸索，制定了较为完善的抗菌药物管理制度，采用信息化对抗菌药物处方权限进行分级管理，并制定了较为细化完善的考核指标。每份清洁切口手术病历全部检查，每月专人负责围术期抗菌药物数据（预防用药比例、给药时机、疗程、品种选择）统计，避免系统误差。2.3阶段性院内网公示评价、院科两级的合理用药指标与具体问题、药品风险警示每季度进行专项药品质控评价（I类切口手术抗菌药物点评、多重耐药菌患者抗菌药物合理使用情况监测报告、国家抗菌药物监测网数据上报、抗菌药物“双十”与使用量排序及评析报告、合理用药指标与检查月通报、围术期预防性使用抗菌药物监测评价报告、抗菌药物临床应用监测与评价分析报告、细菌耐药情况分析与对策报告、药品“双十”评析报告、基本药物临床应用监测与评价报告、糖皮质激素类药物临床应用情况监测与评价分析报告、生物制剂与血液制剂临床应用情况监测与评价分析报告、药品不良反应/事件评析报告），并在院内网上进行公示，及时推送药品安全信息。2.4实施加强合理用药管理进一步降低药占比行动计划按照《郑州人民医院重点监控药品临床应用管理办法》，对合理用药点评中出现的连续2个月不适宜率超过10%不合理用药药品，以文件形式下发临床，并联合纪委监察室约谈厂家，对相关停药措施进行预警谈话。同时，将门诊中成药品纳入重点管控，对销售金额前十药品进行专项点评，并由监察室对不合理用药医师给予诫勉谈话予以警示。2.5落实《郑州人民医院重点监控药品临床应用管理办法》，施行全院停药公示根据《郑州人民医院重点监控药品临床应用管理办法》，对于连续三个月平均不适宜率超过10%的丹红注射液等5个重点监控药品采取停用措施，下发停药公告并在院内网公示。2.6通过合理用药点评重新评价药品临床使用，梳理药品目录梳理，为药事会药品品种遴选做准备。为配合临床药物治疗发展需求，促进临床合理用药，在点评基础上对医院药品目录进行重新梳理，梳理出院内医疗及工伤保保险目录品种，及一品多规、中药注射剂、临时采购、基本药物品种，并收集一致性评价相关材料，为下一步药品目录遴选，加大基本药物配比，提升基本药物临床使用率奠定基础。3.合理用药市、院、科三级培训2017年进行市院科三级的合理用药培训达84场，包括市级继续教育项目用药安全与合理用药管理研讨会、全院抗菌药物合理应用及全院静脉用药安全培训、各专科合理用药重点培训等。（六）药物安全性检测管理---精确1.完善药品不良反应管理机制，优化不良反应上报流程，发生不良反应后评价分析，具体措施包括：①落实药品不良反应报告每例20元的奖励措施。②建立院内不良反应上报系统，与his系统进行对接，优化上报流程。③加强监测员网络微信群管理与药品不良反应上报宣传工作，同时要求医师将药品不良反应情况在病程中给予记录，确保记录率100%。④每季度对药品不良反应报告进行统计评价，查找风险因素，将结果公示在院内网以提高临床合理用药水平与风险防范意识。⑤院内OA公示《国家药品不良反应信息通报》3篇，对药品安全信息及时预警，降低用药风险。2.鼓励用药错误的积极上报，对于可预防的错误进行重点分析，并建立药物相关纠纷事件资料存档3.临床药师和护士组建静脉治疗小组，共同为我院注射剂安全给药把关。4.2017年10月医院申请加入国家不良反应监测中心的哨点监测单位，为加强医院用药安全建设，探索药品不良反应主动监测模式，开展重点监测与药品上市后评价研究，保障患者用药安全打下坚实基础。（七）医院药学质量考核体系建设---全面2017年7月，医院建立全面质量管理体系，药学部将基本药物、抗菌药物、重点监控药物的合理使用以及病区备用药管理作为考核评估临床科室合理用药工作的重要内容，纳入医院药学质量考核体系。二、全流程精细化管理效果体现通过一年左右全流程精细化药物临床应用管理运行，医院在药占比、抗菌药物合理使用指标（急诊抗菌药物使用率、住院患者使用抗菌药物百分率、全院抗菌药物使用强度、清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数、治疗用限制及特殊使用级抗菌药物使用前病原学检查百分率）、基本药物收入比例、不良反应上报方面与2016年和2015年相比均有了显著改善（具体指标见表一）。表一2017年与2016年、2015年合理用药指标对比2017年与2015年相比百分点变化情况类型指标名称2017年2016年2015年抗菌药物用药指标门诊使用抗菌药物百分率7.077.207.84↓0.8（要求：≤20%）急诊使用抗菌药物百分率（要求：≤40%）24.2248.6242.4425.4951.9544.5225.4151.4944.96↓1.2↓2.9↓2.5住院患者使用抗菌药物百分率（要求：≤60%）抗菌药物使用强度（要求：≤40DDD）治疗用限制使用级抗菌药物使用前病原学检查百分率（要求：≥50%）54.5693.6146.7691.9445.0391.40↑9.5↑2.2治疗用特殊使用级抗菌药物使用前病原学检查百分率（要求：≥80）清洁手术抗菌药物预防用药天数（天）接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率1.051001.0951001.11100↓0.06→（要求：100）基本药物收入占药品总收入比例（要求：≥30）基本药物指标23.322.5847.5122.42↓7.47↑0.88药品收入占医疗收入比例40.0446.50（一）药占比管控成效显著通过药学部每日合理用药督导，院领导合理用药反馈，科室重点问题培训，处方权限制等措施齐抓共管，我院药占比呈持续下降趋势，从2015年的47.51%下降至2017年的40.04%，下降7.5个百分点。图12017年与2016年、2015年全院药占比相比降低情况（二）前十药品结构更趋合理在制定我院《重点监控药品临床应用管理办法》及《重点药品监控目录》基础上，配合季度前十药品点评、医务部整改通知书下发、院周会通报公示、纪委诫勉警示谈话及处方权限制等措施，我院前十药品从年初完全是辅助用药及抗菌药物到目前有指南推荐的治疗用药出现，已经初见成效。图22017年第三季度与第一季度药品销售前十变化情况（三）抗菌药物指标明显改善通过对围术期、多重耐药菌感染、危重患者抗菌药物应用进行治疗方案合理性、病历书写规范完整性及抗菌药物分级管理落实情况的持续检查、督导与培训，2017年全院抗菌药物使用强度为42.44，较2016年同比下降4.67%；急诊抗菌药物使用率较2016年同比下降4.98%；住院患者抗菌药物使用率较2016年同比下降6.41%；清洁手术抗菌药物预防用药天数与2016年同比下降4.11%；治疗用限制使用级抗菌药物使用前病原学检查百分率较2016年同比增加16.68%。（四）基本药物使用大幅增加通过开展基本药物竞赛宣传，将基本药物收入比例纳入绩效考核方案，临床药师下科室宣传等方式，2017基本药物收入占比为24.09%，与2015年22.42%相比，上升0.9个百分点。图32017年与2016年、2015年相比基本药物收入上升情况（五）药品不良反应上报率显著增加2017年共上报药品不良反应581例，2016年和2015年上报不良反应分别为115和58例。2017年临床药学科上报不良反应最多，占全院上报不良反应的87.78%，2017年与2015年相比不良反应上报率增长901%。（六）临床药学服务质和量突飞猛进全力推进临床药学学科发展，临床药师负责全院47个临床科室的用药质控工作及23个特色及重点专科药学查房工作，参与临床药物治疗，提供个体化给药建议及会诊、用药咨询、用药教育、不良反应监测等药学服务，2017年与2016年和2015年相比临床药学服务质和量突发猛进，具体如图4：图4临床药学服务开展成效（七）临床和患者满意度进一步提高通过在院内实施“六精一全”的全流程精细化药学服务，医师和护师提升用药知识的同时也对药学工作给予了很高的评价，患者对药师的服务也给予了高度赞扬。具体如图5：图52017年与2016年、2015年相比满意度提高情况三、经验与理论总结所谓医院精细化管理【5】，是指一个将精细化管理的思想、方法、工具围绕以人为体系核心品质，贯穿于医院的整个医疗体系之中的管理过程。在我院药物临床应用管理中，紧紧围绕着“六精一全”的管理理念，在临床用药相关各个环节进行精细化管理并形成回路，达成一种持续改进的长效机制，最大程度上保证药物安全使用，促进临床合理用药。具体创新措施如下：(一)临床药师队伍建设：扩大临床药师队伍，使临床药师专业更细化，方向更明晰化。(二)构建以临床药师为药物临床应用管理的核心，临床药师不仅要参与药物治疗方案的确定，更重要的是要保证患者用药的安全性和合理性。(三)临床科室的全覆盖：以质控小组模式，每个临床药师质控2-3个质控科室，18名临床药师负责全院47个临床科室的用药质控工作。保证药物临床应用管理的无死角。(四)长效合理用药质控体系：建立合理用药每日点评→每日医院晨会通报→每月合理用药公示→每季度院周会医疗质量管理业务院长讲评公示→联合纪委警示谈话与处方权限制→市院科三级合理用药培训的长效管理体系。(五)临床药师为主导的信息化抓手：结合每个临床药师的专业特点，从临床实践出发，制定个性化的避免用药风险的规则，形成我院信息化特色的动态知识库。四、社会反响与评价郑州人民药学部经过一年左右全流程精细化药物临床应用管理，得到了临床医护人员的一致好评，同时也得到了院领导的高度认可和患者对我院的信赖和赞扬，得到了政府、媒体、医院同行以及社会各界专家学者的广泛关注。（一）在药学窗口服务方面：2017.4门诊西药房通过“青年文明号”的复审。门诊调剂药师武天坤“抱住4岁高热惊厥男童与生命赛跑”的好人好事在搜狐网、中国新闻网、大河网、中华网等多家媒体进行了报道。（二）在临床合理用药方面：2017年9月9日接受中国医药教育协会临床合理用药专业委员会专家组现场考评，于2017年9月16日在中国临床合理用药大会上，郑州人民医院成为全国第15家临床合理用药师范基地。2017我院药学部获得荣誉包括：“郑州市基本药物合理应用知识技能竞赛”团体组织奖、河南省临床药学质控中心颁发的“数据上报优秀奖”、药物临床试验机构资质复核通过，研究专业增加至12个。获得以上荣誉的同时，2018年1月15日我院获批中华医学会临床药学分会临床药师规范化培训学员培训中心。（三）在合理用药科普宣教方面：我院