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第六章吸入麻醉

inhalationanesthesia牡丹江医学院麻醉系AnesthesiaDepartmentofMudanjiangMedicalUniversity日期本章重点内容

掌握吸入麻醉药的临床评价；吸入麻醉方法，优缺点及使用范围；吸入麻醉期间的观察与管理;了解吸入麻醉装置，日期目录

概述第一节吸入麻醉药的临床评价第二节常用的吸入麻醉装置及吸入麻醉方法第三节吸入麻醉期间的观察与管理

课后思考题日期概述Outline

麻醉药经呼吸道吸入，产生中枢神经系统抑制，使病人意识消失而不致感到周身疼痛，称为吸入麻醉（inhalationanesthesia）。日期吸入麻醉药的临床评价

Clinicalappraisal1、可控性2、麻醉强度3、对心血管系统的抑制作用4、对呼吸的影响5、对运动终板的影响6、对颅内压和EEG的影响与血气分配系数有关与油气分配系数有关所有强效吸入麻醉药均减弱心肌收缩能力剂量相关的呼吸抑制有肌松驰作用，易于调控，与非去极化肌松药有协同作用可升颅压，若先给巴比妥类或静脉麻醉药，可减轻此反应日期Clinicalappraisal药名分配系数MAC血/气油/气脂肪/血氧化亚氮0.471.42.3105地氟烷0.4218.7307.25七氟烷0.6253.9551.71异氟烷1.494521.15恩氟烷1.9198.5361.68氟烷2.3224620.77甲氧氟烷13.0825610.16吸入麻醉药的分配系数和MAC值日期Clinicalappraisal理想的吸入麻醉药物要求理想？现实？！？日期Clinicalappraisalenflurane、isoflurane、sevoflurane、desflurane较接近理想的吸入麻醉药。日期Clinicalappraisal异氟烷不引起痉挛性EEG改变，也不明显增加颅内压，在体内代谢产物也较恩氟烷少，对肝、肾等实质器官功能影响小。日期ClinicalappraisalN2O麻醉易出现缺氧，可与其他挥发性吸入麻醉药复合使用。毒性小，对循环系统无抑制，对呼吸道无刺激，不增加分泌物和喉部反射；对肝、肾实质器官也无影响。日期Clinicalappraisal对于一般状况欠佳，肝、肾功能不良及危重病人，N2O-O2吸入并复合应用其他麻醉药，是这类病人常用的麻醉方法。日期Clinicalappraisal长时间高浓度吸入可能对RBC生成系统有一定损害，凡吸入N2O超过6小时，吸入浓度超过50％者，均需于术中补充VB12，以减少副作用。日期维生素B12的作用1、促进红血球形成及再生，预防贫血；2、维护神经系统健康；3、促进儿童成长，增进食欲；4、代谢脂肪酸，使脂肪、碳水化合物、蛋白质被身体适当运用；5、消除烦躁不安，集中注意力，增强记忆及平衡感。日期Inhalationanesthesiaapparatusandmethod

常用吸入麻醉装置及吸入麻醉方法常用的吸入麻醉装置吸入麻醉装置使用的目的是为病人提供吸入麻醉，并能进行辅助或控制呼吸，使吸入麻醉过程安全、有效。日期气源流量计蒸发器贮气囊呼吸管呼吸活瓣CO2吸收器日期Inhalationanesthesiaapparatusandmethod

常用吸入麻醉装置及吸入麻醉方法常用的吸入麻醉方法吸入麻醉按重复吸入程度及CO2吸收装置的有无分为开放、半开放、半紧闭、紧闭四种方法。日期Installmentandmethod一、开放式开放式有三种方法：开放点滴法、冲气法和无重复吸入法。日期Installmentandmethod呼气无重复吸入、无CO2吸收装置为开放式新鲜气呼出气病人外界日期Installmentandmethod开放点滴法日期Installmentandmethod无重复吸入法的优点是无效腔及呼吸阻力小，适用于婴幼儿，能进行扶助及控制呼吸。缺点是气道易干燥及丧失热量，呼气中的湿气、分泌物、血液等可使活瓣失灵，致通气困难。日期Installmentandmethod二、半开放式呼气大部分排出至大气中，一小部分被重复吸入。没有无重复吸入活瓣及CO2清除回路，由麻醉机输出的麻醉气体、蒸气及氧气进入贮气囊和（或）贮气呼吸管，与病人部分呼出气混合后被病人吸入。日期Installmentandmethod呼气少部分重复吸入、无CO2吸收装置为半开放式新鲜气呼出气病人外界日期InstallmentandmethodMapleson根据有无活瓣、贮气囊、呼吸管及新鲜气体的流入位置，将此系统分为A、B、C、D、E五类。日期Mapleson系统MaplesonA系统MaplesonB系统日期Mapleson系统MaplesonC系统MaplesonD系统日期Mapleson系统MaplesonE系统MaplesonF系统日期Installmentandmethod有自主呼吸时可选用A系统，婴幼儿选用E系统，控制呼吸时用D系统。此类装置的缺点是因高流量造成浪费及手术室污染，长时间使用可引起气道干燥。日期Installmentandmethod三、半紧闭式用循环式麻醉机，对逸气活瓣保持一定程度的开放，在呼气时一部分呼出气体经此活瓣排出，一部分呼气通过CO2吸收器，再与新鲜气体混合后被重复吸入。日期Installmentandmethod呼气有部分重复吸入、有CO2吸收装置为半紧闭式新鲜气呼出气病人外界钠石灰日期Installmentandmethod优点：容易控制麻醉药浓度。因为增加新鲜气流量时，重复吸入的气体比例减少，吸入气体的成分接近新鲜气体的成分，易于调节吸入麻醉药浓度。日期Installmentandmethod缺点：浪费麻醉药及污染室内空气，在低流量时或吸入氧浓度不够高时可引起缺氧。日期Installmentandmethod若无体内吸收因素，大流量气体进入麻醉机后应有等量气体呼出。若气体在麻醉机内能均匀混合，则在3个时间常数内麻醉机内麻醉气体浓度可增加至输入气体浓度的95％。日期Installmentandmethod四、紧闭式本法是用来回式或循环式紧闭麻醉装置实施吸入麻醉的方法，在呼气时全部呼出气通过CO2吸收器，再与新鲜气体混合后被重复吸入。日期Installmentandmethod呼气全部重复吸入、有CO2吸收装置为紧闭式新鲜气呼出气病人外界钠石灰日期Installmentandmethod来回式循环式呼吸阻力小呼吸阻力大无效腔大无效腔小吸气温度较高吸气温度不高易吸入碱性粉尘不易吸入碱性粉尘易消毒，不易引起感染导管及活瓣可引起感染呼吸两次通过CO2吸收器呼吸一次通过CO2吸收器来回式与循环式吸收法的比较日期Installmentandmethod优点：①CO2排除完全；②吸入气体的湿度接近正常；③可减少体热丧失；④可显著节约麻醉药和氧气；日期Installmentandmethod⑤麻醉深浅较易调节和控制，麻醉易维持平稳；⑥可随时了解潮气量的大小和气道阻力的变化；⑦可减少手术室的空气污染。日期Installmentandmethod

缺点：①结构复杂，整机连接口较多；②导向活瓣较易失灵而引起严重事件；③体积较大，不如麦氏装置使用方便。日期Installmentandmethod五、低流量吸入麻醉新鲜气流量大于4L/min为高流量，小于2L/min为低流量吸入麻醉。只有在半紧闭式和紧闭式两种方式下，并有CO2吸收器的重复吸入系统才能进行低流量吸入麻醉。日期Installmentandmethod优点：①减少手术室污染，节约吸入麻醉药；②保持湿度和温度；③增加对病人情况的了解；④较易发现回路故障。日期Installmentandmethod缺点：①使用N2O时必须监测氧浓度；②吸气浓度不易控制；③须有适当的麻醉机；④回路内有麻醉气体以外的气体蓄积。日期InstallmentandmethodN2O低流量麻醉方法：新鲜气流量多是1L/min，新鲜气体的组成为50％O2、50％N2O，有部分重复吸入，因新鲜气流量大于摄取量自然有剩余气体排出，在麻醉过程中麻醉气体组成成分上有变化。日期Installmentandmethod六、吸入麻醉诱导全身麻醉（generalanesth-esia）诱导分为静脉快速诱导、吸入麻醉诱导及其他诱导方法。其中静脉快速诱导迅速、平稳，是临床最常用的方法。日期Installmentandmethod吸入麻醉诱导适用于不宜用静脉麻醉及不易保持静脉开放的小儿等。对嗜酒者、体格强壮者不宜用。本法又分为慢诱导法和高浓度诱导法。日期Installmentandmethod慢诱导法是用左手将面罩固定于口鼻部，右手轻握贮气囊（或点滴麻醉药），将蒸发器打开，让病人稍深呼吸，逐渐增加麻醉药浓度，至外科麻醉期；日期Installmentandmethod高浓度诱导法是先用面罩吸纯氧6L/min去氮3分钟，然后吸入高浓度麻醉药，让病人深呼吸1～2次后吸中等浓度，至外科麻醉期。诱导中应注意保持呼吸道通畅，否则可致胃扩张，并可引起误吸。日期Observationandmanagement

吸入麻醉期间的观察与管理一、麻醉前准备麻醉前访视入室前准备入室后核对入室后准备访视什么？器械、药品全身情况、术前准备、麻醉前用药的效果等监测、静脉通路日期Observationandmanagement二、临床麻醉深度监测目前临床上通常将麻醉分为浅麻醉期、手术期麻醉和深麻醉。日期Observationandmanagement呼吸循环眼征其他浅麻醉不规则；呛咳；气道加压时高阻力（操作时最明显）；喉痉挛血压升高；脉快瞬目反射消失；眼睑反射有；眼球运动吞咽反射有；出汗；分泌物多手术期麻醉规律；气道加压时低阻力，但稳定，操作时无变化血压稍低流泪；眼睑反射消失；眼球固定体动；手术操作时无体动；粘膜分泌物消失深麻醉膈肌呼吸；呼吸浅快；呼吸停止血压下降；脉搏变慢；循环衰竭瞳孔散大；对光反射消失各种反射均消失临床麻醉深度判定标准和分期日期Observationandmanagement脑电活动监测麻醉深度的主要指标为双频指数(BIS)和边缘频率(SEF)。日期Observationandmanagement100856040200清醒浅麻醉外科麻醉期深麻醉BIS各数值意义日期Observationandmanagement三、麻醉期间的观察和管理临床观察包括对病人一般情况、呼吸、循环和中枢神经系统等方面变化的评价。麻醉期间生理指标的监测包括记录病人的RR、HR、BP、尿量、CVP、SpO2、血气、体温、ECG和有条件时监测脑电图等。日期Observationandmanagement病人在麻醉、手术期间，因为既往存在的疾病、麻醉药和麻醉操作的影响、手术创伤和失血以及体位的改变、甚至医源性的措施不当，都会带来呼吸、循环、神经系统和全身一系列的异常表现与生理指标的变化。日期Observationandmanagement糖尿病→高血糖、低血糖截石位→呼吸抑制大量失血→失血性休克牵拉腹腔脏器→迷走反射………日期Observationandmanagement呼吸：频率、幅度、呼吸道通畅度。临床麻醉和复苏过程中的最基本原则是保持呼吸道通畅。日期Observationandmanagement对呼吸道通畅的理解，不仅包括从口唇、鼻腔到肺的通畅，也包括到肺泡内毛细血管壁整个通路的通气无阻。呼吸道阻塞的程度及发展可有轻重不同，可以是突然发生，也可以在不知不觉中产生。日期呼吸道Respiratorytract

日期Observationandmanagement呼吸道梗阻的临床表现：①呼吸囊、胸或腹呼吸运动减小，说明肺的通气功能减弱或消失；②吸气时见胸骨上颈部软组织或肋间隙塌陷，间或有胸廓反常呼吸运动；日期Observationandmanagement③麻醉不深时可见辅助肌呼吸与鼻翼呼吸；④吸气时见喉头与气管拖曳现象；⑤呼吸杂音增强；⑥脉搏增速、血压升高、皮肤青紫，如病人清醒时则表现为烦躁不安。日期Observationandmanagement呼吸道梗阻的常见原因是舌根后坠，只要将病人头部尽量后仰，将下颌向前托起，或置入口咽或鼻咽导气管就可解除梗阻。日期舌后坠glossocoma日期托下颌日期置入口咽通气道日期置入鼻咽通气道日期Observationandmanagement呼吸道梗阻的另一常见原因是下呼吸道阻塞，常由于返流、误吸造成。择期性手术均必须作空腹准备才能进行麻醉。腹部急症手术，应一律按“饱胃”病人对待。日期Observationandmanagement化学性肺炎：Mendelson综合征，来势凶猛，病人很快出现脉速、紫绀、血压下降、呼吸困难且呈哮喘样发作，甚至肺水肿和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。日期Observationandmanagement呼吸道梗阻也可起于喉痉挛与支气管痉挛。喉痉挛支气管痉挛肌肉骨骼肌平滑肌表现吸气性呼吸困难，伴高调的吸气性哮鸣音呼气性呼吸困难，呼气期延长、费力而缓慢，常伴哮鸣音，心率增速，心律失常日期喉痉挛与支气管痉挛的区别喉痉挛支气管痉挛诱因低氧血症，高CO2血症，口咽部分泌物与返流胃内容物刺激咽喉部以及口咽通气道，直接喉镜，气管插管等直接刺激喉部，浅麻醉下行手术操作如扩肛，剥离骨膜，牵拉肠系膜及胆囊支气管平滑肌过度敏感时，气管插管、返流误吸、吸痰等，手术刺激可引起反射性支气管痉挛，硫喷妥钠、吗啡日期喉痉挛与支气管痉挛的区别喉痉挛支气管痉挛处理轻度：去除局部刺激后缓解中度：面罩加压吸氧重度：环甲膜穿刺吸氧，肌松药轻度：手控呼吸严重者：β－受体兴奋药缺氧及CO2蓄积者：IPPV浅麻醉：加深麻醉、肌松药日期Observationandmanagement麻醉装置不当，如麻醉机失灵，管道不通畅，或气管导管开口部受阻或某一部分扭折等，均可致医源性呼吸道梗阻。日期Observationandmanagement某些麻醉病人或昏迷病人装有活动义齿未卸除，麻醉中松落，可致呼吸道梗阻。日期日期Observationandmanagement若病人既往的疾病已使呼吸道呈半梗阻情况，这些病人如麻醉时呼吸道管理不善，顷刻之间可由于呼吸道梗阻致病人于非命。日期Observationandmanagement呼吸衰竭并非完全由呼吸道梗阻引起，还可由于其他原因，如麻醉过深或由于体位不当引起的通气/灌流比值失当。凡吸入麻醉过深致呼吸抑制或停止，可经人工呼吸减浅麻醉而纠正。日期Observationandmanagement麻醉后未作气管内插管的病人，首先要保证头颈部位置恰当，下颌向前托起；已进行气管插管者，导管深度适当，管腔粗细合适、通畅，均应仔细检查无误。日期Observationandmanagement麻醉前可用置于心前区的听诊器或食管内听诊器辨别心音异常的改变，及根据血压、脉搏、脉压以及每小时尿量的变化衡量循环系统的状态。日期Observationandmanagement麻醉过程中病人血压下降，脉搏增速，脉压减小，尿量减少，结合全身皮色苍白，是休克的表现。主要由于手术出血较多而未及时补充、严重的手术刺激、脱水或严重的全身感染等原因所造成。日期Observationandmanagement若病人出现颈静脉怒张，听诊时肺部出现啰音，触诊时发现肝肿大，CVP又急剧升高，则是心衰的表现。日期Observationandmanagement麻醉药过量或麻醉加深时都可使循环系统受抑制。由于手术刺激致神经反射引起的血压下降，常伴有心动过缓。日期ObservationandmanagementECG对监测心律失常、心脏传导异常、心肌供血优劣及是否有心肌梗死，评价麻醉药对心肌的影响，观察某些心脏药物的疗效和副作用，以及显示电解质钾、钙等的作用很有参考价值。日期Observationandmanagement经皮或切开皮肤作桡动脉穿刺插管直接测量动脉压，对某些大手术或危重病人循环系统的监测与抢救治疗甚有帮助。还可采集动脉血作血气分析。日期Observationandmanagement遇对心脏功能判断困难者，可用Swan-Ganz导管监测PCWP，以了解左心功能。至于麻醉、手术中进行CO的测定，是比较复杂的监测操作。日期Observationandmanagement倘病人已置入Swan-Ganz导管，可用热稀释法作CO的测定，或用非创伤性的心阻抗法作该病人心功能前后对照比较。热稀释漂浮导管日期Observationandmanagement休克时病人表情往往淡漠，对周围事物漠不关心，严重休克时病人甚至昏迷。麻醉、手术中病人发生缺氧时亦常昏迷不醒或苏醒延迟。日期Observationandmanagement局部麻醉药中毒轻度者起初常出现精神兴奋症状，中毒明显时则多从面部开始出现肌肉抽搐，接着扩展至全身发生惊厥。日期Observationandmanagement要注意谨防高热的发生。在监测体温时应观察中心的体温而非体表体温。日期Observationandmanagement观察眼球和瞳孔的变化，除有助于对麻醉深度判断外还可了解有无缺氧。眼球固定和瞳孔散大及对光反应迟钝、甚至消失均为脑深度抑制或缺氧的表现