教学查房 5课件

热烈欢迎各位老师莅临我科参加教学查房目录一、教学查房教案二、介绍胆道结石的有关知识三、具体教学查房内容四、胆道疾病的相关知识教学查房教案查房目标了解胆道生理解剖特点熟悉胆道结石临床表现、诊断及治疗掌握胆道结石围手术期的护理介绍胆总管结石治疗的新进展4123重点分析胆道结石患者临床表现1胆道结石患者围手术期的护理2拟题的问题：胆总管结石的临床表现？

1T管的作用？2T管的拔管指征？

3胆总管术后的潜在并发症？4胆道系统解剖胆道结石-治疗原则解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶取净结石保持胆道引流畅通，预防结石复发现病史（一）主诉：反复中上腹阵发性胀痛半年，加重1天，伴右肩背部放射痛，伴恶心呕吐，吐出少量胃内容物，曾在当地诊所治疗，效果不佳，遂来本院门诊查B超提示：胆总管多发结石伴肝内外胆管扩张，胆囊增大伴泥沙样结石，门诊拟“胆总管结石，胆囊结石，急性胆囊炎”,于2013年11月26日14:00收治入院现病史（二）入院时，测T：37.1℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：113/68mmHg。患者精神软，情绪稍紧张，呼吸平稳，偶感恶心，无呕吐，皮肤及巩膜无黄染，中上腹疼痛，稍感腹胀，疼痛脸谱评分2分，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征（+），四肢活动自如，否认高血压、糖尿病病史。压疮危险因素评分21分，坠床/跌倒评分4分。住院经过（一）入院后医嘱予Ⅱ护，低脂饮食，抗感染补液治疗。积极做好各项术前准备患者于2013-11-29-13:10进手术室，在全麻下行胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术，术毕麻醉清醒后，于15:30返回病房。术后诊断同术前。术后医嘱予Ⅰ护，禁食，心电监护，吸氧，右上腹引流管，T管引流，留置导尿。全麻后护理常规，予抗感染、护胃、保肝、止血、营养补液治疗。患者神志清，精神软，呼吸平稳，给予3L/min氧气吸入，无胸闷气促，无恶心呕吐，腹部创口疼痛，疼痛脸谱评分2分，腹软，创口敷料清洁干燥，右上腹引流见少许淡血性液，T管引流见少许棕黄色胆汁，留置导尿管通畅，见黄色尿液。跌倒坠床评分5分，压疮评分15分。住院经过（二）2013—12—1医嘱停吸氧，心电监护，改Ⅱ护2013—12—2医嘱测BPbid，肛门有排气，改流质饮食，停止痛泵，停留置导尿，坠床/跌倒评分4分，患者进食后无不适，小便能自解，色黄，已下床活动。胆汁培养检测到一种菌：铜绿假单胞菌计数2﹢2013-12-4医嘱改测BPqd住院经过（三）护理评估个人史：生于本地，否认长期外地居住史。过敏史：否认药物、食物过敏史。既往史：否认糖尿病、高血压史。婚姻史：丧偶，育子3女4，体健。家族史：父母已故，家族中否认肺

结核，肝炎等传染病史。护理诊断(一)（1）疼痛:与炎症反应刺激，手术创口及引流管放置有关（2）有体液不足的危险:与术后禁食，术后引流有关（3）活动无耐力:与手术创伤，禁食，引流管有关

护理措施术前护理

一、心理护理：与患者建立良好的沟通，消除焦虑恐惧的心理，树立增强恢复健康的信心。向患者讲解医院的环境和病房管理，及时与家属沟通，使病人能愉快的接受治疗。

二、病情观察：密切观察病人病情变化及腹部体征，如若出现寒战、高热、腹痛加剧、腹痛的范围扩大等考虑病情加重，要及时报告医生积极进行处理。五、术前准备①协助完成相关检查：如血常规、出凝血等血化验。遵医嘱做药物过敏试验并记录试验结果。②告知患者将做好的x线、B超、心电图、CT等报告单交给护士。③告知患者手术前一天晚上8点后不要吃东西，晚上10点后不要喝水。④告知患者剪指甲，沐浴及更换手术衣，手术衣贴身穿，不穿内衣裤。五、术前准备⑤告知患者手术前取下眼镜、假牙、发夹、手表、首饰等贵重物品⑥若患者月经来潮时应告知医务人员。⑦告知患者术前排尿、排便。⑧告知患者手术当日清晨换好手术衣物，在病房等待医务人员的通知，再由医院工作人员送至手术室。⑨进手术室前，整理好患者的病历及术前带药，查对病人的腕带和病历术后护理1.病人安置：

①病室及物品准备：术后患者宜置安静舒适的病房，注意保暖，备好心电监护、吸氧。②术后交接：核对患者，检查静脉通道是否通畅，腹部创口及麻醉穿刺部位敷料有无渗血渗液，止痛泵运行情况，观察引流管有无标识，是否通畅及妥善固定，观察引流色、量、性状,全身皮肤是否完整，并与麻醉医师做好交接。③体位处理：去枕平卧位、头偏向一侧。6小时后按时协助患者翻身。

3.用氧护理:①指导病人和家属正确使用吸氧装置,并告知其不能自行拔掉氧气管或调节氧流量。②告知病人和家属用氧安全，要做到“防火、防热、防油、防震。③在用氧过程中，密切观察患者的氧疗效果。④患者持续用氧，应每24小时更换鼻导管和湿化瓶一次，使管道通畅，湿化瓶清洁。4管道护理（1）各引流管（右上腹皮管，留置导尿管、T管）应妥善固定，标识清晰，保持通畅，定时挤压，观察和记录颜色、性状、量，避免脱出、扭曲及折叠、避免过度牵拉，导致管道被拔出。按无菌操作原则进行及时更换引流袋。做好引流液的培养。离床活动时应保持引流管低于引流部位。4管道护理★（2）“T”型引流管的护理：①妥善固定，保持通畅。②观察记录胆汁的量及性状③保持清洁④一般术后12~14天，无特殊情况可以拔除“T”型管。拔管后一周内：警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察病人体温，有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。5.用药护理：遵医嘱给予抗感染、护胃、保肝、止血、营养补液对症治疗，维持水、电解质平衡。观察药物的效果及不良反应。6、止痛泵的护理：观察止痛泵是否通畅，有无渗液，止痛效果,动态评估疼痛脸谱评分，有无副作用（恶心，呕吐及头痛头晕等情况）,及药量剩余情况。若有异常及时报告医生，停止痛泵后观察穿刺处有无渗血渗液。7.基础护理：禁食期间，每日2次口腔护理，勤漱口。拔出留置导尿之前，每日2次会阴护理，保持会阴部清洁。保持创口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时报告医生，予以换药。8.安全护理：①专人加强陪护，加床栏，嘱注意安全②动态评估坠床/跌倒及压疮危险因素评分，告知坠床/跌倒高危注意事项

9活动：去枕平卧6小时后，取舒适卧位，定时协助翻身拍背，鼓励深呼吸，指导有效咳嗽，鼓励加强床上活动及早期下床活动10.并发症的观察和预防

①胆漏：由于单管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。注意观察腹腔引流情况，若病人切口处有黄绿色胆漏者，遵医嘱即使补充水和电解质，以维持平衡。长时期胆汁丢失将音响脂肪消化、吸收，可引起营养障碍和脂溶性维生素缺乏，应补充热量和维生素。能进食者，鼓励进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少食多餐。

10.并发症的观察和预防

②出血：术后早期出血多由于止血不彻底货结扎血管线脱落所致。观察病人出血量，若每小时出血大于100ml，持续3小时以上，或病人有血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，应立即与医师联系，并配合医师进行抢救。

11.心理护理：鼓励惯着保持乐观情绪、正确对待疾病和预后鼓励其主动配合治疗。健康教育1.合理安排休息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。2.低脂饮食，忌油腻食物，宜