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文档简介

胸部组2014年8月份病例讨论

病例简述患者：女，62岁，平素体质一般，否认“高血压病、冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史及其接触史，1月余前进食冷饮后出现咳嗽，干咳为主，无痰，无发热，无胸痛、胸闷，自予药物治疗，疗效差。20天前出现活动后胸闷、气短，无胸痛、心悸，无双下肢水肿，15天前至县人民医院查血常规：白细胞5.93×109/L，中性粒细胞比率62%。外院胸部CT示：右肺大片密度增高影。给予“头孢呋辛针、左氧氟沙星针、头孢哌酮舒巴坦针”抗感染，咳嗽减轻，仍活动后胸闷。为进一步诊治来我院，我院门诊平扫示平扫初步诊断1.右肺上叶尖段纤维灶；2.右肺中叶肺门增大，支气管狭窄，建议增强进一步检查；3.右肺中叶炎性改变，建议与前片对比及治疗后复查；4.纵隔内多发小淋巴结。入院后4次抗酸杆菌染色：涂片为查到抗酸杆菌红细胞沉降率：6mm/h0～20结核抗体阴性～阴性一般细菌涂片未查到真菌增强扫描动脉期动脉期平衡期平衡期增强后结论1.右肺门区病变，其增强后不除外中心型肺癌可能，建议纤支镜+活检进一步检查；2.右肺中叶阻塞性改变；3.右肺门、纵隔及右侧肺静脉入左房处后方肿大淋巴结。讨论病变的可能；主要病变局限性右肺中叶，右肺中叶局部炎性改变并条状肺实变，病变无明显特征；中叶支气管内可疑小结节，增强CT值无法测量；小细胞肺癌早期的淋巴结转移？7月14日复查支气管镜检查示右中叶支气管镜粘膜水肿、炎症较前有所减轻，并取活检。病理结果回示：肉芽肿性炎，建议除外结核。刷片及灌洗液抗酸均阴性。患者支气管镜活检病理一次提示肺癌，两次提示肉芽肿性炎，考虑结核可能。患者PPD试验强阳性、TB-SPOT试验阳性，均提示肺结核可能性大。但患者无发热、盗汗等结核中毒症状，血沉值正常，多次抗酸染色均阴性，不符合典型肺结核表现。影像学病变仅见中叶，支气管腔内见结节，远端阻塞性改变，肺门多发肿大淋巴结，怀疑肺癌。目前临床表现、影像学及病理诊断存在不一致的情况。省内病理专家会诊病理切片。患者支气管镜粘膜活检病理切片送至郑大一附院行疑难病理会诊结果示：右肺中叶肉芽肿性炎伴坏死，考虑结核，抗酸阳性。支气管内膜结核结核累及支气管形成支气管内膜结核，根据文献报道约占肺结核的6.8%。来源于结核杆菌经支气管周围淋巴管播散、痰液结核菌直径侵犯、结核性淋巴管炎破溃的侵犯。结核病灶发生着支气管粘膜和粘膜下层。早期粘膜充血，继之粘膜下出现淋巴细胞浸润及结核结节。然后发生干酪、坏死、液化，粘膜溃疡及肉芽肿形成。病变可向腔内生长，产生支气管狭窄、梗阻。同时，支气管纤维增生，弹力破坏，加重支气管狭窄或梗阻，引起肺气肿或者肺不张。较轻的支气管内膜结合由于结合仅仅局限于支气管内膜粘膜层，虽然临床症状明显，痰结合菌可为阴性，

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