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医疗器械经营企业筹建申请表医疗器械经营企业筹建申请表医疗器械经营企业筹建申请表资料仅供参考文件编号：2022年4月医疗器械经营企业筹建申请表版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：医疗器械经营企业筹建申请表受理编号：申请人（盖章或签字）填报日期年月日联系人电话邮政编码住址拟办企业名称拟注册地址自主产权□租赁□拟设库房地址自主产权□租赁□建筑总面积（平方米）营业或办公场所面积库房面积冷库拟配置设施设备职务姓名学历专业执业资格/技术职称从事医疗器械管理工作时间拟办企业法定代表人拟办企业负责人拟办企业质量负责人拟办企业质量管理人拟经营范围提交的材料、证件序号材料名称1筹建申请报告/筹建方案2医疗器械经营企业筹建申请表3拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人学历证明或职称证书复印件及个人简历4负责技术培训和售后服务的技术人员学历、资质或第三方提供技术支持的约定协议的复印件5拟经营医疗器械产品的范围6拟设营业场所、设备、仓储设施及周边卫生环境等情况旗县市区局经办人意见签名：年月日旗县市区局部门意见签名：年月日旗县市区局领导审核意见

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