冠状动脉搭桥术后监护共35张课件

冠状动脉搭桥术后监护6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯冠状动脉搭桥术后监护冠状动脉搭桥术后监护6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯冠状动脉搭桥术后监护安贞医院监护室刘淑媛杜桂芳随着近年来我国居民生活方式的改变，冠心病发病率和死亡率呈上升趋势，已经逐步成为影响国民健康的主要心血管疾病。目前我国冠心病患病率为4.6%，其中城市人群中发病率高达12.4%，农村为2%。人们为治疗冠心病进行不懈的努力，尤其是药物缓释支架广泛使用。虽然CABG手术量逐年下降，但CABG技术已完全成型，治疗多支病变或高危病变患者，与其他治疗相比有明显优势冠状动脉搭桥术后监护6、法律的基础有两个，而且只有两个……公冠状动脉搭桥术后监护共35张课件冠状动脉搭桥术后监护共35张课件冠状动脉搭桥术后监护共35张课件冠状动脉搭桥术后监护共35张课件川崎病（Kawasaki’sDisease）又称皮肤粘膜淋巴结综合症（Mucocutaneouslymphnodesyndrome,MCLS）—1967年日本川崎富作首次报告。—1979年、1982年、1985年日本曾有3次大流行。—在美、韩一些城市每2-4年流行一次，年龄2月-5岁，男女比例1.3-1.5:1。—1983-1986年我国27个城市72所医院川崎病初步调查共965例，男女比例1.4:1。—亚、欧、美、澳洲及南非等均有报告。川崎病（Kawasaki’sDisease）又称皮肤粘膜淋临床表现：—持续发热>5天、双侧结膜充血、多形红斑。—口唇发红、杨梅舌、口腔及咽部粘膜充血。—发病初期手足硬肿，掌跖发红，恢复期手指尖脱皮。—颈部淋巴结肿大。—心动过速、奔马律、心脏杂音、腹泻呕吐、黄疸、咳嗽、嗜睡或烦躁。临床表现：—持续发热>5天、双侧结膜充血、多形红斑。冠状动脉搭桥术后监护共35张课件表1川崎病的临床和病理分期分期病程日数临床表现病理改变

Ⅰ（急性期）≤10天发热、结膜充血，皮疹、口腔急性冠状动脉周围炎及其它病变、淋巴结肿大。部位的动脉炎，全心炎。Ⅱ（亚急性期）12～28天烦躁、脱皮、心脏表现（心急性冠状动脉炎及动脉瘤，有

包渗液、房室瓣反流、心衰)，梗阻或血栓形成冠状动脉瘤形成。Ⅲ（恢复早期）28～45天恢复正常或遗留心脏特征。冠状动脉亚急性炎变，动脉瘤，炎变逐渐消退。Ⅳ（恢复晚期）＞50天同上瘢痂形成，仍可有动脉瘤，冠状动脉钙化、狭窄和再通，心肌纤维化，可发展为缺血性心脏病表1川崎病的临床和病理分期分期病程日数—冠状动脉受累的比例约为15~25%—据Tseng等人报道冠状动脉病变的发生率为：

<1岁35%1-2岁13%~18%>2岁10%>8岁10%—据Newburger等人报道冠状动脉瘤的发生率为：>8岁21%—急性期冠状动脉瘤50~60%2年内消退。—5%的川崎病患儿发展为缺血性心脏病。—2%发展为心梗，死亡率为1%。CABG时机的选择<8岁的儿童再狭窄率很高，手术尽量延迟至13岁以后—冠状动脉受累的比例约为15~25%川崎病冠状动脉瘤川崎病冠状动脉瘤川崎病病史心绞痛或心梗ECG造影诊断手术随访例1（男性、14岁）陈晨20月，1月前心前区疼痛半月余心前区痛伴胸闷憋气。广泛急性前壁心梗。左主干巨大瘤样扩张，右冠多发串珠样瘤样扩张。多发性冠状动脉瘤、左前降冠状动脉闭塞、急性前侧壁心梗。非体外循环下行左乳内与前降支端侧吻合。山西：1.5年后心电图正常症状减轻例2（男性、14岁）王晓东10年，间断性胸痛6年6年前开始，每月发作4-5次。ST压低，T倒置，可见u波，V3见Tu混合波。右冠巨大瘤样扩张、闭塞，左前降支及回旋支近段串珠状动脉瘤形成冠状动脉瘤、缺血性心脏病。非体外循环下行冠状动脉搭桥。贵州：1.5年后心电图正常症状减轻例3（男性、23岁）于燕程3岁持续高热2年前无诱因胸痛胸闷异常Q波左主干、回旋支管壁不规则，前降支、右冠巨大多发瘤样扩张，肝、胰动脉受累多发冠状动脉瘤非体外循环下行冠状动脉搭桥+右冠状动脉瘤切除河北无随访例4（男性、19岁）王鑫心绞痛冠状动脉瘤非体外循环下行冠状动脉搭桥贵州例5（男性、22岁）王璇幼时有发烧史急性心梗25日前间隔心梗侧壁心梗ST-T波异常Q-T时间延长左右冠状动脉近端动脉瘤形成，心尖部室壁瘤形成，节段性室壁运动异常EF26%巨大冠状动脉瘤，广泛前壁心梗体外循环下行冠状动脉搭桥，术后应用IABP、BVS5000辅助贵州：川崎病病史心绞痛或心梗ECG造影诊断手术随访例120月，1月在全球医疗条件比较好的国家，川崎病已取代风湿热成为儿童获得性心血管病的首要病因，对冠状动脉瘤术后随访川崎病患儿临床症状消失后，作心电图及B超复查，往往无法显示冠状动脉远端的病变，易造成完全治愈的假象目前国外对川崎病患儿进行冠状动脉造影检查已成为常规在全球医疗条件比较好的国家，川崎病已取代风湿热成为儿童获得性冠状动脉旁路移植术的适应症左主干病变多支病变两支病变合并前降支近段病变合并室壁瘤合并其它外科疾病如瓣膜病、主动脉瘤或夹层、冠状动脉瘤、肌桥等介入治疗效果不好心功能受损有进行性缺血血管狭窄＞70%冠状动脉旁路移植术的适应症左主干病变冠造左主干狭窄冠造左主干狭窄术后并发症低心排心律失常围术期心肌梗死高血压出血心包压塞急性肾衰感染呼吸系统并发症消化系统并发症神经系统并发症（中枢、周围、精神改变）胸骨哆开纵隔炎下肢深静脉血栓形成术后并发症低心排呼吸系统并发症CABG术后监护评估病人心血管、呼吸、神经、消化、泌尿、体被各系统

CABG术后监护欧洲评分(EuroSCORE)危险评估系统(冠心病现代治疗-26）项目临床情况分数年龄60岁以后每5年1慢性肺疾病长期使用气管扩张剂或皮质激素1心外动脉病变跛行、颈动脉闭塞或有>50%的狭窄，既往或计划主动脉、肢体动脉或颈动脉进行干预2神经功能不全/疾病严重影响行动或日常生活功能2既往心脏手术需要打开心包3血清肌酐术前>200mmol/l2活动性心内膜炎术前患者正用抗生素治疗心内膜炎3术前危重状态室速、室颤或复苏成功的猝死，术前心脏按摩，进手术室前需进行机械通气，术前正性肌力药物支持，主动脉内球囊反搏或术前急性肾功能衰竭3不稳定型心绞痛需要静脉用硝酸酯类药物的静息性心绞痛2左室功能不全(中度)LVEF30%-50%1左室功能不全(重度)LVEF<30%3最近心肌梗死90d之内2肺动脉高压肺动脉收缩压〉8.0kPa(60mmHg)2急诊手术2除CABG以外的手术除CABG以外的心脏大手术或附加于CABG的手术2胸主动脉手术升主动脉、主动脉弓或降主动脉手术3得分<2分，预测术后死亡危险行为1.3%；得分3-5分，预测术后死亡危险行为3%；得分≥6分，预测术后死亡危险行为11%欧洲评分(EuroSCORE)危险评估系统(冠心病现代治疗-欧洲评分(EuroSCORE)危险评估系统术前合并高血压病和糖尿病为手术死亡促进因素乳内动脉桥的应用、主动脉阻断时间<90分钟、左室射血分数>60%是减少手术死亡的保护性因素严密观察病人动态变化，而不是单一评估监测数据！欧洲评分(EuroSCORE)危险评估系统术前合并高血压病和一.临床资料（2008年1月~12月）冠状动脉搭桥病人总数2149例体外循环248例非体外循环1901例其中同期行室壁瘤切除37例室间隔穿孔修补10例瓣膜成形或置换130例升主动脉置换9例其他62例一.临床资料（2008年1月~12月）冠状动脉搭桥病人总数术后情况

二次开胸35例二次插管22例气管切开4例急性心肌缺血13例IABP133例ECMO14例CRRT25例

术后情况二.监护要点1.监测血液动力学变化—监测血压，观察引流量，查ACT。—控制血压，应用血压扩张剂，补容量、保暖尤为重要。—预防低心排，连续监测心排量（CCO)。—按医嘱用药经泵入，纠正酸中毒，改善低体温。二.监护要点1.监测血液动力学变化

2

.

应用IABP—观察反搏波形，及时识别反搏中的时相错误。—读X胸片，了解气囊导管在主动脉内的位置。—注意肢体血运，观察左桡动脉及足背动脉搏动。—注意观察有无骨筋膜室综合征。—注意观察腹部：听诊肠鸣音、腹部触诊有无触痛、肌紧张及腹胀。—观察尿量二.监护要点2.应用IABP二.监护要点IABP时相错误充气过迟

主动脉内球囊充气显著迟于主动脉瓣的关闭

波形特点：主动脉内球囊迟于重搏波凹陡直“V”波缺失生理特点：冠状动脉灌注不理想过早充气主动脉内球囊在主动脉瓣关闭前充气波形特点：主动脉球囊在重搏波前即开始充气舒张期增强波形提前至收缩期生理效应：可使主动脉瓣提前关闭可能增加左室舒张末容积和左室舒张末压或肺毛细血管嵌入压增加左室壁张力或后负荷主动脉瓣返流增加氧耗IABP时相错误充气过迟过早充气排气过早

在舒张期主动脉内球囊排气过早

波形特点：在舒张期增高波以后，主动脉内球囊排气，表现为陡直的下降压力波形辅助的主动脉舒张末压可能等于或低于非辅助的主动脉舒张末压辅助的收缩压可能升高生理效应：冠状动脉灌注不理想有可能导致冠状动脉或颈动脉血流逆向灌注后负荷下降不理想心肌耗氧增加IABP时相错误排气过晚

波形特点：辅助的主动脉舒张末压可能等于非辅助的主动脉舒张末压辅助的收缩期压波形斜率降低舒张期增强波加宽生理效应：基本上不出现降低后负荷的效果因为左室射血时阻力较大以及等容收缩期延长，因而心肌耗氧增加主动脉内球囊可阻止左室射血并增加后负荷排气过早IABP时相错误排气过晚3.观察心电图心肌缺血表现—常规每日做全套心电图一次，对照术前心电图—连续心电示波监测能较早反映术后心肌缺血情况—ST段异常抬高，同时血液动力学明显变化

经医生确认尽早再次手术。冠状动脉搭桥术后监护共35张课件川崎病行CABG术日心电图川崎病行CABG术日心电图4.呼吸管理监测血气变化，轻度呼碱认真评估呼吸音，及时清除分泌物，加强胸部理疗应用密闭式吸痰管，选择性早拔管，预防VAP严密观察有无膈神经损伤（NAVA模式）乳内动脉起源于近端锁骨下动脉，在胸廓上口第一肋软骨处与膈神经关系密切膈神经从乳内动脉的外侧转