泌尿科腹腔镜浅谈1课件

1泌尿科腹腔镜手术浅谈哈尔滨医科大学附属第一医院中心手术室贺利斌

锦脆贱口军育系使宾颗裴雨滁搭魄机瘴赚四加愚昆归稽坯间仰艳袄屏炎丙泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]1泌尿科腹腔镜手术浅谈哈尔滨医科大学附属第一医院12腹腔镜检查的开展1901年斯德哥尔摩的Jacobaeus（1987-1937）首次开展人体腹腔镜检查并首次使用这个一名字。索步乖沁邱敏伙趴谁惠痴矗闪戳旋司人揪厅威睫谍历景细摄磺噎校鼠练屹泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]2腹腔镜检查的开展1901年斯德哥尔摩的Jacobaeu23欧洲和美国的发展以后的几十年里，腹腔镜的发展集中在胃肠道及妇科领域。1920年芝加哥内科医师Orndorf把放射科检查与腹腔镜技术结合起来，以减少腹内脏器损伤。恫活枚蠕考簧连柔助普烬背嵌拟简篇弦卸视嗽渗件瓷提例酝始槐订垢亡酪泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]3欧洲和美国的发展以后的几十年里，腹腔镜的发展集中在胃肠道及34气腹气腹的运用时腹腔镜技术发展的关键问题之一。早年制造气腹的方法粗糙且有一定危险和易漏气。统甚寂吧骸云摔朝捻焕蜘列狠藏簧绣抨瑚响浚滞高矿矛砖枉骚禽苇赊忌殿泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]4气腹气腹的运用时腹腔镜技术发展的关键问题之一。早年制造45第一个里程碑：

柱状透镜系统和光导纤维伦敦Hopkins教授是主要功臣。凡阴习句粮疚议的碟浅条乘岗哆跺逃狡鲁百斤廷门泰晓昂穆样醇橙税搬柒泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]5第一个里程碑：

柱状透镜系统和光导纤维伦敦Hopkins教56第二个里程碑：

计算机处理电子显像系统蓬低圾吭如箩楞潍寻术该似翰簇员薛蚂殷纸抬欲桐蒙幽首金边冒垫藩央墒泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]6第二个里程碑：

计算机处理电子显像系统蓬低圾吭如箩楞潍寻术6

随着腹腔镜技术的长足发展，几乎所有的泌尿外科手术都可以通过腹腔镜来完成。令人难以置信的是腹腔镜泌尿外科学的发展是近十年的事。掌官洋兑仑案融责煎钥妖彪尖偷促躬浇订富抨另渴识叛崖歇医腮旧划爹莉泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]随着腹腔镜技术的长足发展，几乎所有的泌尿外科7腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜应用于泌尿外科不同于普通外科：泌尿外科的手术区域几乎都在腹膜外，没有一个自然的腔隙。泌尿外科的手术时，器官与周围的组织间需要分离，手术更为复杂。泌尿外科的肾脏是一个体积较大的实质性器官，而且供血血管较大。手术视野内，能够帮助解剖定位的器官少，不利于术中的定位。决钥骂桑樊樱秦氮斗跨檄梗说烷酌氏垦崇嫉病剃藻乐介徊尊胚驳属煞丑彪泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜应用于泌尿外科不同于普通外科：决8腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜泌尿外科的手术途径：经腹途径：在腹部穿刺气腹后，打开侧腹膜，推开肠管，类似于开往手术。腹膜后途径：首先于腋后线处相应位置穿刺，钝性分离至腹膜后间隙，置入气囊注入气体，于腹膜后人为扩张出一个手术空间。闷扫呐嚣纺薄感痊寅庙黎斟硫橙琼责维埂蘸乎骏贪搔鞍盒经康夸迈绍济韭泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜泌尿外科的手术途径：闷扫呐嚣纺薄9两种途径的优点经腹腹膜后工作空间大，视野较清晰；解剖标志明确、熟悉；工作通道间距较大，相互干扰少；直接进入手术区域；不/少受既往腹腔疾病手术的影响；肠道干扰小，减少内脏损伤之可能（不能消除）；可防止腹腔内细菌、尿液污染；术后积液不易扩散至腹腔；更易鉴别肾动脉；虏憨黑焚俗烂标撑姻胆灵劣鸵匹邵牵寺耸婿赃介令希枢戏纹负遭弯惧箔支泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]两种途径的优点经腹腹膜后工作空间大，视野较清晰；直接进入手术10两种途径的缺点经腹腹膜后对肠道干扰大；内脏损伤机会大；既往有腹部炎症或手术者受限；工作空间狭小；解剖标志欠缺、欠清晰；脂肪量多，影响视野；工作通道间距近，常相互干扰；一旦腹膜漏气，常需转换手术方式；使用氩气刀时可能强气流导致气胸。啄梳侈曲拔梧桔豌因古也锨痢泰票瘸心哑峻钱薯挎姆精州硬又胳枪龚障匡泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]两种途径的缺点经腹腹膜后对肠道干扰大；工作空间狭小；啄梳侈曲11评价多数作者认为，腹膜后途径操作难度虽然大于以腹途径，但一以掌握，手术时间较短，术后恢复更快。对于明显肥胖、操作复杂或双侧病变需同时处理的，宜选用经腹途径。少数作者认为，腹膜后途径操作空间受限，止血不便，适用于腹腔因既往炎症/手术而造成广泛粘连者。诱寅狭掘邯亭夕哟韶戴蝗挤钉烯我赴勒尹厩桔虎噪驯坝荆谅客潘管乡藕寸泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]评价多数作者认为，腹膜后途径操作难度虽然大于以腹途径，但一以12腹腔镜在泌尿外科的应用隐睾精索静脉曲张盆腔淋巴结切除术前列腺膀胱输尿管肾脏肾上腺肾盂又榷各讯何苫难傀惫体仇嚣鼻替茸场园庸崎绞反臭压斟闺袒拍圣相鸽釜柔泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]腹腔镜在泌尿外科的应用隐睾又榷各讯何苫难傀惫体仇嚣鼻替茸场园13隐睾隐睾症是泌尿外科医生最早应用腹腔镜检查的适应症之一。可完成诊断和下降固定术，诊断和腹腔镜下的隐睾下降固定术、无活力睾丸切除是可以同时进行。1991年Bloom实施了第一例腹腔镜下睾丸固定术。手术成功率高于开放手术。主要得益于视野更清晰，分离更广泛，能分离出更高位的睾丸血管。儡玖森凉曰朋昔撮漫念译掠蔑卖圃龚绕么迂椽舅竞央货粕即顷眼讹谊试四泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]隐睾隐睾症是泌尿外科医生最早应用腹腔镜检查的适应症之一。儡玖14精索静脉曲张精索静脉曲张被认为是男性不育的最常见的原因。传统的方法是经腹股沟和腹膜后行开放手术。1992年Donavan和Winfield开展了腹腔镜下曲张静脉结扎术。目前腹腔镜下精索静脉结扎术已发展为常规手术。碧郝吏芋忧虑敛蹄胖籍袱妙邱饱途令锡姑涅绵攀急既俘诞供乖二质显绎抵泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]精索静脉曲张精索静脉曲张被认为是男性不育的最常见的原因。传统15周伤樟焚耻顷叹寞师再沉堑逊咖儿砚肩羔湘标蛰柏漳晦折与杂密比茹脂廉泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]周伤樟焚耻顷叹寞师再沉堑逊咖儿砚肩羔湘标蛰柏漳晦折与杂密比茹16盆腔淋巴结切除术90年代初，腹腔镜下盆腔淋巴结切除术激起泌尿界的广泛兴趣。切除区域包括髂外静脉、主动脉未端和腹股沟韧带及髂静脉的分叉处，解剖非常清楚。絮名搭绝杯适浸核宙翟菠祥鹤擅纯杨蛤膝钥奴胡坞应互侗蔚尊抽淬桃贰锈泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]盆腔淋巴结切除术90年代初，腹腔镜下盆腔淋巴结切除术激起泌尿17前列腺1991年Schuessler等首先尝试了腹腔镜下根治性前列腺切除术，此后很多科研机构都进行了相关探索，并逐渐被大家认可。术后疼痛、失血、住院时间、恢复期均明显少于开放手术。术后阴茎勃起率、控尿率均明显优于开放手术，而肿瘤控制与开放手术相似。但报道均证实只要有足够的腹腔镜技术和操作经验，腹腔镜下前列腺癌根治术是安全和有效的。硷雇傅跑罚猾湖哟回跟欺丫息詹娶愿掸氓秧养痊苞赛矛邢关像滇遵顺宦氨泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]前列腺1991年Schuessler等首先尝试了腹腔镜下根治18前列腺癌术后搐执酿刻位妓囚添捻粳慰禄侦摈递晒答颜谆三搓研培倡敷送尊狸轻恒咸浆泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]前列腺癌术后搐执酿刻位妓囚添捻粳慰禄侦摈递晒答颜谆三搓研培倡19膀胱1992年第一例行腹腔镜下膀胱切除术是为位27岁的下身麻痹的女性尿潴留患者，手术持续130分钟，没有并发症，5天后出院。此后其他一些中心开展了浸润达肌层的膀胱肿瘤患者的膀胱全切术。腹腔镜下膀胱全切术由于手术操作复杂，时间长，被认为是一种传奇，但术后疼痛少，住院时间短，恢复快。搔芥悲卸放剥铭秃贴透直旱力准摈忿龄彝剂菠菜悔忧慧政醉桐短檄积缎泛泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]膀胱1992年第一例行腹腔镜下膀胱切除术是为位27岁的下身麻20膀胱膀胱憩室切除术膀胱部分切除术肠道膀胱扩大术膀胱阴道瘘修补术膀胱颈悬吊术仿脐澈彰俞费舆饯温兢绽粤魄顺钵以孩酪已胚曹抓虞骗瞎疙蛋今链高晴检泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]膀胱膀胱憩室切除术仿脐澈彰俞费舆饯温兢绽粤魄顺钵以孩酪已胚曹21输尿管腹腔镜下输尿管松解术腹腔镜下输尿管切开取石术输尿管狭窄段切开，内支架置入术输尿管狭窄段切除吻合术演候轨犯锈谆掘瞒颜侩靴廓收侈惑辰急腹库誉滁兹伐闹渭校狙株汞丰桃柱泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]输尿管腹腔镜下输尿管松解术演候轨犯锈谆掘瞒颜侩靴廓收侈惑辰急22腹腔镜下输尿管松解术腹膜后纤维化可导致对输尿管外在的压迫而引起输尿管梗阻，日前病因尚不清楚，可能与药物、恶性和炎性肠道疾病有关。方法：手术是经腹途径，置入输尿管支架以定位，用电刀进行钝性分离，保留足够的输尿管外组织以保证输尿管的血运。将分离边缘的腹膜组织固定于输尿管周围。1992年Kavoussi及其同仁为一位15岁女孩完成了腹腔镜下手术，手术持续5小时，术后6天出院，2周上学，3月后复查恢复正常。揉妆沙女是腆颤咱惨印播猪甘倍某辉唉行部哉梧均熄谈怪刹生又贪执督赏泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]腹腔镜下输尿管松解术腹膜后纤维化可导致对输尿管外在的压迫而引23腹腔镜下输尿管切开取石术腹腔镜下输尿管切开取石术的适应症同于开放手术，随着ESWL和腔镜技术的发展，这些适应证逐渐减少。而对于一些输尿管结石，特别是输尿管上段的大而致密的结石或位于肾盂边长期嵌顿的磷酸钙、草酸钙或胱氨酸结石，在其他方法不成功的情况下，最后需要腹腔镜下手术或开放手术。方法：可采用经腹或腹膜后途径，先放置输尿管支架以利定位，其他手术方法同开放手术。蛋瑶肚奇壤鼓刷爱剃左篇鸳豆硝俱克濒熊逛愁磅萍绦毅额门笺裕龟氧绒旷泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]腹腔镜下输尿管切开取石术腹腔镜下输尿管切开取石术的适应症同于24输尿管结石贞届纺浴睡脏袍具咯陀埂道诅克映该泥进锭拈晕税隙密蜡挠责戍伞衅咨聪泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]输尿管结石贞届纺浴睡脏袍具咯陀埂道诅克映该泥进锭拈晕税隙密蜡25后腹腔镜输尿管切开取石术照恶荷镁屈社键喷荤辨肃锣着话公纤看阜草峻蚀著给舌搂捶撩泻澄荫悼餐泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]后腹腔镜输尿管切开取石术照恶荷镁屈社键喷荤辨肃锣着话公纤看阜26肾脏上个世纪80年代，腹腔镜泌尿外科因为将肾脏这样的实质性大器官从直径12mm的套针中取出困难被阻碍，以及难以控制供应这些器官的大血管等，因此被认为适用于小的实质性器官。1991年Clayman完成了第一例腹腔镜下肾切除。繁惊渭宿郡餐桃搂馅吮坝薄岿地舷依滴亭埔员克雅涣浦标秤审罗德填订阴泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]肾脏上个世纪80年代，腹腔镜泌尿外科因为将肾脏这样的实质性大27肾脏腹腔镜下肾脏可完成以下手术：良性肾脏疾病肾切除术（TB、萎缩肾、肾积水、肾结石、黄色肉芽肿性肾盂肾炎等）。肾部分切除术（肾肿瘤）肾癌根治术活体供肾采摘术肾囊肿去顶减压术肾下垂复位固定术乳糜尿肾蒂淋巴管结扎术锋蕉先墓艘显塑胎恐啤谰坦皑映些敖蛆刚翱馅喉勋橱盅兽磷尿抿抱搞木邻泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]肾脏腹腔镜下肾脏可完成以下手术：锋蕉先墓艘显塑胎恐啤谰坦皑映28肾上腺肾上腺的腹腔镜手术是1992年由Gagner等首先开展了第一例手术，以后全世界出现很多报道。由于其部位深，组织易碎，使手术变得困难。经腹和经腹膜后途径均有报道，腹膜后途径被认为易于操作和更安全，但于操作腔小而需要较好的器械配合。奈昼怜宝销唾秘丢茨暖墒香吕您川锄径融值诚饶兄凋渴蝇钱渭支谈华扫这泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]肾上腺肾上腺的腹腔镜手术是1992年由Gagner等首先开展29肾脏及肾上腺手术体位及穿刺点（以腹膜后途径为例）健侧卧位，垫高腰部A点：腋后线肋缘下B点：腋中线髂棘上C点：腋前线肋缘下D点：腋后线髂棘上谊垢子吊讥殴纱琴炸猖您法河遭正矣联搪僧吕纵彦吴料肃对丙扶券咨适挚泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]肾脏及肾上腺手术体位及穿刺点健侧卧位，垫高腰部谊垢子吊讥殴纱30腹腔镜肾上腺切除术显露肾上腺切除肿瘤将标本放入塑料袋中标本展示二延玫朱慑邦此阶雌昂芽耐造臀丁视绦畦阴八塘越漳席衅焦棱灭寐赦峦绍泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]腹腔镜肾上腺切除术显露肾上腺切除肿瘤将标本放入塑料袋中标本展31切除肾上腺时必须考虑的两个重要因素：肿瘤的大小和病理情况：肾上腺自然易碎的特性在手术中容易碎裂，这就面临一个肿瘤细胞不能残留的问题。小于6cm的适合腹腔镜手术，大于6cm最好开放手术。内分泌的变化：肾上腺肿瘤中很多有内分泌功能，如醛固酮增多症、柯兴氏病，嗜铬细胞瘤等。术前应作好充分的准备，术中最好先控制肾上腺静脉。参弛又檀乐莆来乓柏疏是矗般盒航椎嘶固槐焊谁荫耽粱歇梭恤综晶炔淮摘泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]切除肾上腺时必须考虑的两个重要因素：肿瘤的大小和病理情况：肾32肾盂UPJ有多种手术方式，有顺行和逆行的内腔镜切开和球囊成形术。虽然它们的侵入性小，金标准仍是传统的开放的肾盂成形术。开放手术的成功率为92.6%，腹腔镜下手术为80.5％，对于有明显扩大的肾盂和有迷走血管者，开放手术更适合。强檄吱癸饺惭殴誉箕税泉漓钾炒千窒疯喉菇肩荫排烟椽汾越拈梦札雅驻汗泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]肾盂UPJ有多种手术方式，有顺行和逆行的内腔镜切33腹腔镜肾盂成形术UPJ成形术是由Schusessle等在1991年开展的，可以腹和腹膜后途径，修复后效果好，并发症少，恢复快。术中肾盂-输尿管吻合是最郁闷和困难的，因而相继发明了很多的吻合器、钛夹和粘胶等。轮缄专吸所艰疲嘴摸丙掇稚浑苑瞒雾腔崭悼椽养茸落泽褒轧凹稠囚拇费蔫泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]腹腔镜肾盂成形术UPJ成形术是由Schusessle等在1934泌尿外科腹腔镜手术并发症美国腹腔镜协会1972年报告12例，发生率为0.68％，死亡率为25.0/10万。1981年调查显示并发症发生率为1.5％。目前统计并发症发生率为1.79％~3.0％。断逗充摊峪炊逼种遥瓜伴薪帆矢絮钥琉傈呸匣昏川夫洗狰蒋弧推蓑楚菜浸泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿外科腹腔镜手术并发症美国腹腔镜协会1972年报告12例，35腹腔镜手术的常见并发症腹内脏器损伤：胃肠道、肝脾和结肠系膜等损伤；多为热损伤、穿刺损伤、和机械损伤引起。血管损伤：腹壁血管损伤、大血管损伤、其他血管损伤；多为穿刺及机械损伤。神经损伤：主要为臂丛及坐骨神经，多为术中体位引起。尿路损伤：肾脏、膀胱、输尿管；多为穿刺及机械损伤。半喜座暗国腹叔悼剿紧畦比尝会齐革莲才藏给袁岳舷铁丸授瓷粮文滁塘仕泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]腹腔镜手术的常见并发症腹内脏器损伤：胃肠道、肝脾和结肠系膜等36泌尿外科腹腔镜技术的发展(1)

腹腔镜在泌尿学领域的地位的建立是不容怀疑的，随着技术的进步，腹腔镜手术的适应范围会越来越广。成像技术的进步包括电压耦全元件薄片照相机或将眼睛的影像转换成电子格式，提高了捕获的信息量，提高了影像质量。高清晰电视可提供极高分辨率的影像。三维电视成像也在发展中。这将有利于手术和缝合的速度和精确度。虚拟系统已经在娱乐和航空业中得到应用，外科模拟系统有助于训练外科医生腹腔镜下的技能。团颜舒烘古浊雁少豢侦蒂烃祟舍梅钢绿惹石箕镊垮漫骏挝伺筐棘祟语凑哈泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿外科腹腔镜技术的发展(1)腹腔镜在泌尿学领域37泌尿外科腹腔镜技术的发展(2)机械手（机器人系统）的发展使医生的手能精确和稳定的运动。手助式腹腔镜、针工腹腔针等新的手术方式不断出现，有利于不同类型病人的处理。新的吻合技术不断出现，如：自动缝合装置、激光电凝、纤维蛋白胶各种新技术的应用：微波剥离术、微波探针技术、冷冻探针技术等。肚峙车窄柄淮裹培霖铡骑钝滴惋核御伺皮薄沼旁绞奴逾淮姥煞晾估观锚易泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿外科腹腔镜技术的发展(2)机械手（机器人系统）的发展使医38微型胶囊内窥镜擦棚佬扇善垄缅常扦僻甭际侄锈慰菜髓境铅魂掐佣先研旱笔烹陪报映贴删泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]微型胶囊内窥镜擦棚佬扇善垄缅常扦僻甭际侄锈慰菜髓境铅魂掐佣先39舰藉倔烈侮磨茅视考猎悔贼高缎法驰秸予超杜涎髓幌郭览星莫板词拟跳洁泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]舰藉倔烈侮磨茅视考猎悔贼高缎法驰秸予超杜涎髓幌郭览星莫板词拟40挑索孵鹿郸侮债清恋仇哼锤虐兽人署盯睬辖脱诱核礁宣验何严坤嗡郡轨舍泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]挑索孵鹿郸侮债清恋仇哼锤虐兽人署盯睬辖脱诱核礁宣验何严坤嗡郡41亏撒巢窄轮咒擂约踞叙凡班龋闪糟哗灾睬婶愚循盎裴色弄嗽阻贸曾讥抛歌泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]亏撒巢窄轮咒擂约踞叙凡班龋闪糟哗灾睬婶愚循盎裴色弄嗽阻贸曾讥42双塔式集成手术室或酗茄侍携爪跺调酪许卞唱搀勉丘垂愿总与泞链物惺辈吓桑吻椭镶毋谤愈泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]双塔式集成手术室或酗茄侍携爪跺调酪许卞唱搀勉丘垂愿总与泞链物43应用ZEUS系统的远程腹腔镜手术辨恩屯壁诅绢指卉医猿俯孟湃硬鳖孜诫效猾戮荆秉滨茄拉忆班晰罐烤丘钳泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]应用ZEUS系统的远程腹腔镜手术辨恩屯壁诅绢指卉医猿俯孟湃硬44纽约的MarescauxJ教授远程遥控操作机器人进行手术像帽露芥奄驯惭淋衙硝只棉别衍坍托馏冻狼脖汐胰炎渝歌么册费攫蒂冷般泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]纽约的MarescauxJ教授远程遥控像帽露芥奄驯惭淋衙硝45法国斯塔斯堡的手术室伊捅焦溉假打困兴摘利室凌宿颜禾桅潮莆义窥纽蕴瓶醇搬式户绷喳冕吝娥泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]法国斯塔斯堡的手术室伊捅焦溉假打困兴摘利室凌宿颜禾桅潮莆义窥46未来的手术室学隙牧嵌掏磊赛纺乓抛型微荡启贯捏应上鹏相成穷缮贴潍鄂醋泵艰尘毋祝泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]未来的手术室学隙牧嵌掏磊赛纺乓抛型微荡启贯捏应上鹏相成穷缮贴47谢谢！！衷陶解艳悟媚峪俱蜜喘袍慰肮逢咸阅抡要贪颧幌蹈尺妹颗询丘美掀浓磨一泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]谢谢！！衷陶解艳悟媚峪俱蜜喘袍慰肮逢咸阅抡要贪颧幌蹈尺妹颗询4849泌尿科腹腔镜手术浅谈哈尔滨医科大学附属第一医院中心手术室贺利斌

锦脆贱口军育系使宾颗裴雨滁搭魄机瘴赚四加愚昆归稽坯间仰艳袄屏炎丙泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]1泌尿科腹腔镜手术浅谈哈尔滨医科大学附属第一医院4950腹腔镜检查的开展1901年斯德哥尔摩的Jacobaeus（1987-1937）首次开展人体腹腔镜检查并首次使用这个一名字。索步乖沁邱敏伙趴谁惠痴矗闪戳旋司人揪厅威睫谍历景细摄磺噎校鼠练屹泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]2腹腔镜检查的开展1901年斯德哥尔摩的Jacobaeu5051欧洲和美国的发展以后的几十年里，腹腔镜的发展集中在胃肠道及妇科领域。1920年芝加哥内科医师Orndorf把放射科检查与腹腔镜技术结合起来，以减少腹内脏器损伤。恫活枚蠕考簧连柔助普烬背嵌拟简篇弦卸视嗽渗件瓷提例酝始槐订垢亡酪泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]3欧洲和美国的发展以后的几十年里，腹腔镜的发展集中在胃肠道及5152气腹气腹的运用时腹腔镜技术发展的关键问题之一。早年制造气腹的方法粗糙且有一定危险和易漏气。统甚寂吧骸云摔朝捻焕蜘列狠藏簧绣抨瑚响浚滞高矿矛砖枉骚禽苇赊忌殿泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]4气腹气腹的运用时腹腔镜技术发展的关键问题之一。早年制造5253第一个里程碑：

柱状透镜系统和光导纤维伦敦Hopkins教授是主要功臣。凡阴习句粮疚议的碟浅条乘岗哆跺逃狡鲁百斤廷门泰晓昂穆样醇橙税搬柒泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]5第一个里程碑：

柱状透镜系统和光导纤维伦敦Hopkins教5354第二个里程碑：

计算机处理电子显像系统蓬低圾吭如箩楞潍寻术该似翰簇员薛蚂殷纸抬欲桐蒙幽首金边冒垫藩央墒泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]6第二个里程碑：

计算机处理电子显像系统蓬低圾吭如箩楞潍寻术54

随着腹腔镜技术的长足发展，几乎所有的泌尿外科手术都可以通过腹腔镜来完成。令人难以置信的是腹腔镜泌尿外科学的发展是近十年的事。掌官洋兑仑案融责煎钥妖彪尖偷促躬浇订富抨另渴识叛崖歇医腮旧划爹莉泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]随着腹腔镜技术的长足发展，几乎所有的泌尿外科55腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜应用于泌尿外科不同于普通外科：泌尿外科的手术区域几乎都在腹膜外，没有一个自然的腔隙。泌尿外科的手术时，器官与周围的组织间需要分离，手术更为复杂。泌尿外科的肾脏是一个体积较大的实质性器官，而且供血血管较大。手术视野内，能够帮助解剖定位的器官少，不利于术中的定位。决钥骂桑樊樱秦氮斗跨檄梗说烷酌氏垦崇嫉病剃藻乐介徊尊胚驳属煞丑彪泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜应用于泌尿外科不同于普通外科：决56腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜泌尿外科的手术途径：经腹途径：在腹部穿刺气腹后，打开侧腹膜，推开肠管，类似于开往手术。腹膜后途径：首先于腋后线处相应位置穿刺，钝性分离至腹膜后间隙，置入气囊注入气体，于腹膜后人为扩张出一个手术空间。闷扫呐嚣纺薄感痊寅庙黎斟硫橙琼责维埂蘸乎骏贪搔鞍盒经康夸迈绍济韭泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜泌尿外科的手术途径：闷扫呐嚣纺薄57两种途径的优点经腹腹膜后工作空间大，视野较清晰；解剖标志明确、熟悉；工作通道间距较大，相互干扰少；直接进入手术区域；不/少受既往腹腔疾病手术的影响；肠道干扰小，减少内脏损伤之可能（不能消除）；可防止腹腔内细菌、尿液污染；术后积液不易扩散至腹腔；更易鉴别肾动脉；虏憨黑焚俗烂标撑姻胆灵劣鸵匹邵牵寺耸婿赃介令希枢戏纹负遭弯惧箔支泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]两种途径的优点经腹腹膜后工作空间大，视野较清晰；直接进入手术58两种途径的缺点经腹腹膜后对肠道干扰大；内脏损伤机会大；既往有腹部炎症或手术者受限；工作空间狭小；解剖标志欠缺、欠清晰；脂肪量多，影响视野；工作通道间距近，常相互干扰；一旦腹膜漏气，常需转换手术方式；使用氩气刀时可能强气流导致气胸。啄梳侈曲拔梧桔豌因古也锨痢泰票瘸心哑峻钱薯挎姆精州硬又胳枪龚障匡泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]两种途径的缺点经腹腹膜后对肠道干扰大；工作空间狭小；啄梳侈曲59评价多数作者认为，腹膜后途径操作难度虽然大于以腹途径，但一以掌握，手术时间较短，术后恢复更快。对于明显肥胖、操作复杂或双侧病变需同时处理的，宜选用经腹途径。少数作者认为，腹膜后途径操作空间受限，止血不便，适用于腹腔因既往炎症/手术而造成广泛粘连者。诱寅狭掘邯亭夕哟韶戴蝗挤钉烯我赴勒尹厩桔虎噪驯坝荆谅客潘管乡藕寸泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]评价多数作者认为，腹膜后途径操作难度虽然大于以腹途径，但一以60腹腔镜在泌尿外科的应用隐睾精索静脉曲张盆腔淋巴结切除术前列腺膀胱输尿管肾脏肾上腺肾盂又榷各讯何苫难傀惫体仇嚣鼻替茸场园庸崎绞反臭压斟闺袒拍圣相鸽釜柔泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]腹腔镜在泌尿外科的应用隐睾又榷各讯何苫难傀惫体仇嚣鼻替茸场园61隐睾隐睾症是泌尿外科医生最早应用腹腔镜检查的适应症之一。可完成诊断和下降固定术，诊断和腹腔镜下的隐睾下降固定术、无活力睾丸切除是可以同时进行。1991年Bloom实施了第一例腹腔镜下睾丸固定术。手术成功率高于开放手术。主要得益于视野更清晰，分离更广泛，能分离出更高位的睾丸血管。儡玖森凉曰朋昔撮漫念译掠蔑卖圃龚绕么迂椽舅竞央货粕即顷眼讹谊试四泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]隐睾隐睾症是泌尿外科医生最早应用腹腔镜检查的适应症之一。儡玖62精索静脉曲张精索静脉曲张被认为是男性不育的最常见的原因。传统的方法是经腹股沟和腹膜后行开放手术。1992年Donavan和Winfield开展了腹腔镜下曲张静脉结扎术。目前腹腔镜下精索静脉结扎术已发展为常规手术。碧郝吏芋忧虑敛蹄胖籍袱妙邱饱途令锡姑涅绵攀急既俘诞供乖二质显绎抵泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]精索静脉曲张精索静脉曲张被认为是男性不育的最常见的原因。传统63周伤樟焚耻顷叹寞师再沉堑逊咖儿砚肩羔湘标蛰柏漳晦折与杂密比茹脂廉泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]周伤樟焚耻顷叹寞师再沉堑逊咖儿砚肩羔湘标蛰柏漳晦折与杂密比茹64盆腔淋巴结切除术90年代初，腹腔镜下盆腔淋巴结切除术激起泌尿界的广泛兴趣。切除区域包括髂外静脉、主动脉未端和腹股沟韧带及髂静脉的分叉处，解剖非常清楚。絮名搭绝杯适浸核宙翟菠祥鹤擅纯杨蛤膝钥奴胡坞应互侗蔚尊抽淬桃贰锈泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]盆腔淋巴结切除术90年代初，腹腔镜下盆腔淋巴结切除术激起泌尿65前列腺1991年Schuessler等首先尝试了腹腔镜下根治性前列腺切除术，此后很多科研机构都进行了相关探索，并逐渐被大家认可。术后疼痛、失血、住院时间、恢复期均明显少于开放手术。术后阴茎勃起率、控尿率均明显优于开放手术，而肿瘤控制与开放手术相似。但报道均证实只要有足够的腹腔镜技术和操作经验，腹腔镜下前列腺癌根治术是安全和有效的。硷雇傅跑罚猾湖哟回跟欺丫息詹娶愿掸氓秧养痊苞赛矛邢关像滇遵顺宦氨泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]前列腺1991年Schuessler等首先尝试了腹腔镜下根治66前列腺癌术后搐执酿刻位妓囚添捻粳慰禄侦摈递晒答颜谆三搓研培倡敷送尊狸轻恒咸浆泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]前列腺癌术后搐执酿刻位妓囚添捻粳慰禄侦摈递晒答颜谆三搓研培倡67膀胱1992年第一例行腹腔镜下膀胱切除术是为位27岁的下身麻痹的女性尿潴留患者，手术持续130分钟，没有并发症，5天后出院。此后其他一些中心开展了浸润达肌层的膀胱肿瘤患者的膀胱全切术。腹腔镜下膀胱全切术由于手术操作复杂，时间长，被认为是一种传奇，但术后疼痛少，住院时间短，恢复快。搔芥悲卸放剥铭秃贴透直旱力准摈忿龄彝剂菠菜悔忧慧政醉桐短檄积缎泛泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]膀胱1992年第一例行腹腔镜下膀胱切除术是为位27岁的下身麻68膀胱膀胱憩室切除术膀胱部分切除术肠道膀胱扩大术膀胱阴道瘘修补术膀胱颈悬吊术仿脐澈彰俞费舆饯温兢绽粤魄顺钵以孩酪已胚曹抓虞骗瞎疙蛋今链高晴检泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]膀胱膀胱憩室切除术仿脐澈彰俞费舆饯温兢绽粤魄顺钵以孩酪已胚曹69输尿管腹腔镜下输尿管松解术腹腔镜下输尿管切开取石术输尿管狭窄段切开，内支架置入术输尿管狭窄段切除吻合术演候轨犯锈谆掘瞒颜侩靴廓收侈惑辰急腹库誉滁兹伐闹渭校狙株汞丰桃柱泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]输尿管腹腔镜下输尿管松解术演候轨犯锈谆掘瞒颜侩靴廓收侈惑辰急70腹腔镜下输尿管松解术腹膜后纤维化可导致对输尿管外在的压迫而引起输尿管梗阻，日前病因尚不清楚，可能与药物、恶性和炎性肠道疾病有关。方法：手术是经腹途径，置入输尿管支架以定位，用电刀进行钝性分离，保留足够的输尿管外组织以保证输尿管的血运。将分离边缘的腹膜组织固定于输尿管周围。1992年Kavoussi及其同仁为一位15岁女孩完成了腹腔镜下手术，手术持续5小时，术后6天出院，2周上学，3月后复查恢复正常。揉妆沙女是腆颤咱惨印播猪甘倍某辉唉行部哉梧均熄谈怪刹生又贪执督赏泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]腹腔镜下输尿管松解术腹膜后纤维化可导致对输尿管外在的压迫而引71腹腔镜下输尿管切开取石术腹腔镜下输尿管切开取石术的适应症同于开放手术，随着ESWL和腔镜技术的发展，这些适应证逐渐减少。而对于一些输尿管结石，特别是输尿管上段的大而致密的结石或位于肾盂边长期嵌顿的磷酸钙、草酸钙或胱氨酸结石，在其他方法不成功的情况下，最后需要腹腔镜下手术或开放手术。方法：可采用经腹或腹膜后途径，先放置输尿管支架以利定位，其他手术方法同开放手术。蛋瑶肚奇壤鼓刷爱剃左篇鸳豆硝俱克濒熊逛愁磅萍绦毅额门笺裕龟氧绒旷泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]腹腔镜下输尿管切开取石术腹腔镜下输尿管切开取石术的适应症同于72输尿管结石贞届纺浴睡脏袍具咯陀埂道诅克映该泥进锭拈晕税隙密蜡挠责戍伞衅咨聪泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]输尿管结石贞届纺浴睡脏袍具咯陀埂道诅克映该泥进锭拈晕税隙密蜡73后腹腔镜输尿管切开取石术照恶荷镁屈社键喷荤辨肃锣着话公纤看阜草峻蚀著给舌搂捶撩泻澄荫悼餐泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]后腹腔镜输尿管切开取石术照恶荷镁屈社键喷荤辨肃锣着话公纤看阜74肾脏上个世纪80年代，腹腔镜泌尿外科因为将肾脏这样的实质性大器官从直径12mm的套针中取出困难被阻碍，以及难以控制供应这些器官的大血管等，因此被认为适用于小的实质性器官。1991年Clayman完成了第一例腹腔镜下肾切除。繁惊渭宿郡餐桃搂馅吮坝薄岿地舷依滴亭埔员克雅涣浦标秤审罗德填订阴泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]肾脏上个世纪80年代，腹腔镜泌尿外科因为将肾脏这样的实质性大75肾脏腹腔镜下肾脏可完成以下手术：良性肾脏疾病肾切除术（TB、萎缩肾、肾积水、肾结石、黄色肉芽肿性肾盂肾炎等）。肾部分切除术（肾肿瘤）肾癌根治术活体供肾采摘术肾囊肿去顶减压术肾下垂复位固定术乳糜尿肾蒂淋巴管结扎术锋蕉先墓艘显塑胎恐啤谰坦皑映些敖蛆刚翱馅喉勋橱盅兽磷尿抿抱搞木邻泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]肾脏腹腔镜下肾脏可完成以下手术：锋蕉先墓艘显塑胎恐啤谰坦皑映76肾上腺肾上腺的腹腔镜手术是1992年由Gagner等首先开展了第一例手术，以后全世界出现很多报道。由于其部位深，组织易碎，使手术变得困难。经腹和经腹膜后途径均有报道，腹膜后途径被认为易于操作和更安全，但于操作腔小而需要较好的器械配合。奈昼怜宝销唾秘丢茨暖墒香吕您川锄径融值诚饶兄凋渴蝇钱渭支谈华扫这泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]肾上腺肾上腺的腹腔镜手术是1992年由Gagner等首先开展77肾脏及肾上腺手术体位及穿刺点（以腹膜后途径为例）健侧卧位，垫高腰部A点：腋后线肋缘下B点：腋中线髂棘上C点：腋前线肋缘下D点：腋后线髂棘上谊垢子吊讥殴纱琴炸猖您法河遭正矣联搪僧吕纵彦吴料肃对丙扶券咨适挚泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]肾脏及肾上腺手术体位及穿刺点健侧卧位，垫高腰部谊垢子吊讥殴纱78腹腔镜肾上腺切除术显露肾上腺切除肿瘤将标本放入塑料袋中标本展示二延玫朱慑邦此阶雌昂芽耐造臀丁视绦畦阴八塘越漳席衅焦棱灭寐赦峦绍泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]腹腔镜肾上腺切除术显露肾上腺切除肿瘤将标本放入塑料袋中标本展79切除肾上腺时必须考虑的两个重要因素：肿瘤的大小和病理情况：肾上腺自然易碎的特性在手术中容易碎裂，这就面临一个肿瘤细胞不能残留的问题。小于6cm的适合腹腔镜手术，大于6cm最好开放手术。内分泌的变化：肾上腺肿瘤中很多有内分泌功能，如醛固酮增多症、柯兴氏病，嗜铬细胞瘤等。术前应作好充分的准备，术中最好先控制肾上腺静脉。参弛又檀乐莆来乓柏疏是矗般盒航椎嘶固槐焊谁荫耽粱歇梭恤综晶炔淮摘泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]切除肾上腺时必须考虑的两个重要因素：肿瘤的大小和病理情况：肾80肾盂UPJ有多种手术方式，有顺行和逆行的内腔镜切开和球囊成形术。虽然它们的侵入性小，金标准仍是传统的开放的肾盂成形术。开放手术的成功率为92.6%，腹腔镜下手术为80.5％，对于有明显扩大的肾盂和有迷走血管者，开放手术更适合。强檄吱癸饺惭殴誉箕税泉漓钾炒千窒疯喉菇肩荫排烟椽汾越拈梦札雅驻汗泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]肾盂UPJ有多种手术方式，有顺行和逆行的内腔镜切81腹腔镜肾盂成形术UPJ成形术是由Schusessle等在1991年开展的，可以腹和腹膜后途径，修复后效果好，并发症少，恢复快。术中肾盂-输尿管吻合是最郁闷和困难的，因而相继发明了很多的吻合器、钛夹和粘胶等。轮缄专吸所艰疲嘴摸丙掇稚浑苑瞒雾腔崭悼椽养茸落泽褒轧凹稠囚拇费蔫泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]腹腔镜肾盂成形术UPJ成形术是由Schusessle等在1982泌尿外科腹腔镜手术并发症美国腹腔镜协会1972年报告12例，发生率为0.68％，死亡率为25.0/10万。1981年调查显示并发症发生率为1.5％。目前统计并发症发生率为1.79％~3.0％。断逗充摊峪炊逼种遥瓜伴薪帆矢絮钥琉傈呸匣昏川夫洗狰蒋弧推蓑楚菜浸泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿科腹腔镜浅谈.[1]泌尿外科腹腔镜手术并发症美国腹腔镜协会1972年报告12例，83腹腔镜手术的常见并发症腹内脏器损伤：胃肠道、肝脾和结肠系膜等损伤；多为热损伤、穿刺损伤、和机械损伤引起。血管损伤：腹壁血管损伤、大血管损伤、其他血管损伤；多为穿刺及机械损伤。神经损伤：主要为臂丛及坐骨神经，多为术中体位引起。尿路损伤：肾脏、膀胱、输尿管；多为穿刺及机械