阿片类药物的应用1课件

阿片类药物的应用宜宾市一医院疼痛门诊卿帅阿片类药物的应用阿片类药物的应用基本原则常用阿片类药物阿片类药物的给药途径阿片类药物不良反应阿片类药物应用的常见误区WHO三阶梯止痛原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节阿片类药物使用的注意事项按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成控缓释片必须整片吞服不可截开或嚼碎控释吗啡滴定方案：第一天：固定量＝吗啡控释片10－30mgq12h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2癌症三阶梯止痛指导原则2002阿片类药物初始剂量滴定（口服吗啡为例）阿片类药物剂量换算表药物口服非胃肠给药等效剂量吗啡30mg10mg非胃肠道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃肠道：口服＝1:1.2吗啡：可待因＝1:6.5（口服）羟考酮吗啡：羟考酮＝1:0.5（口服）芬太尼透皮贴剂25g/h芬太尼透皮贴剂2.5mgQ72h剂量=15mg奥施康定Q12h癌症三阶梯止痛指导原则200210mg常用阿片类药物

癌痛治疗基础用药慢性非癌重度疼痛治疗药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药吗啡普通剂(2)盐酸吗啡片,针特点：(4)用于急性疼痛:手术后疼痛等

(5)用于癌性慢性疼痛

(6)用于癌痛突破性疼痛

(7)癌痛滴定期用药

(8)价格便宜

吗啡控缓释片(2)特点：

(4)不良反应:头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等

(5)长期使用不要突然停药,应剂量递减

(6)滥用潜力比即释吗啡低

(7)为癌症三阶梯治疗主打药物之一芬太尼透皮贴剂(2)

特点：(1)起效缓慢,对于需要快速镇痛的突发痛不适用

(2)每贴作用持续时间长（72小时药效）,剂量调整不方便，对于疼痛尚未稳定的患者不适用

(3)不良反应与其他阿片类相似

(4)25μg相当于35~135㎎口服吗啡的效能，对亚洲人群，往往剂量过大。

羟考酮控释片（1）奥施康定

奥施康定®采用国际萌蒂“ArcoContin”专利控释技术,含有38%的既释药物和62%的控释药物,克服了传统的长效剂型起效慢的缺点，是临床针对长期疼痛患者的又一个全新选择。羟考酮控释片（2）奥施康定

特点:起效快，作用时间长羟考酮38%→即刻释放→快速吸收（1小时以内）羟考酮62%→缓慢释放→持续镇痛（12小时）药效比吗啡强：2：3依赖潜力比吗啡相对较弱药名与吗啡无缘，减少了吗啡恐惧症副作用低羟考酮控释片（3）奥施康定

临床研究显示奥施康定能长期有效的治疗癌痛对于控制神经病理性疼痛有效对术后疼痛和非癌性慢性疼痛（如腰背痛，骨关节痛，带状疱疹后遗神经痛等）也十分有效覆盖WHO二，三阶梯，可以“自始自终”使用，无须中途换药规格有5mg，10mg，20mg方便医生根据患者疼痛强度选择剂量。10mg的奥施康定镇痛强度等于20mg美施康定.盐酸哌替啶(1)（度冷丁）特点：成份：盐酸哌替啶剂型：针剂、片剂药理作用：阿片受体激动剂作用机制与吗啡相似镇痛作用相当于吗啡的1/10-1/8作用持续时间：2-4小时体内代谢产物：去甲哌替啶半衰期长,易在体内蓄积产生神经毒性极量：150mg/次,600mg/日可待因

可待因具有镇咳、镇痛和镇静作用其镇咳作用为吗啡的1/4镇痛作用仅为吗啡的1/12～1/7作用持续时间与吗啡相似药物成瘾性弱于吗啡可待因或其盐类，通常作为口服止咳药片剂用于缓解轻至中度疼痛，多与非阿片类镇痛药如阿司匹林或对乙酰氨基酚等制成复方制剂使用儿童不宜采用静脉给药含可待因的止咳药一般不推荐用于儿童，禁用于1岁以下的婴儿和急性腹泻的幼儿布桂嗪（强痛定）

合成的中等强度非麻醉性镇痛药

二阶梯镇痛药，属一类精神药品速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的1/3

对皮肤、黏膜和运动器官的疼痛有明显抑制作用，对内脏器官的疼痛效果较差

无抑制肠蠕动作用因重复给药，可自我诱发酶性诱导使此药产生药。本品按国家一类精神药品管理氯胺酮起效快，苏醒快，镇痛效果良好适用浅表小手术麻醉、是具有镇痛作用的静脉全麻药小儿麻醉、基础麻醉高血压、心脏病、癜痫、精神病史者禁用或慎用本品属特殊麻醉药品管理阿片类药物的给药途径直肠给药途径直肠给药的特点首过效应很少吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收较完全剂量调整较容易但一些患者无法接受通常建议无法口服的患者或儿童的选择舌下给药途径舌下给药的特点没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响药物吸收较完全建议由于舌下给药的药物吸收特点，通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛按时给药长期治疗的需要经皮肤给药途径经皮肤给药的特点无首过效应药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法控制吸收不完全，残留量大，40-45%不容易剂量调整对患者生活习惯有影响通常建议*不能口服时的一种选择*摘自《TextbookofPain》译本《疼痛学》辽宁教育出版社静脉持续给药优势最迅速,有效和准确的给药方式.血药浓度稳定,镇痛效果可靠劣势长期应用不方便,费用高,有创给药方式定位可用于其他给药方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者其他给药途径皮下途径鼻腔给药吸入给药脑室内注射硬膜外腔给药和蛛网膜下腔给药阿片类药物不良反应预防和处理便秘最常见，一般不能形成耐受预防多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动预防性给予缓泻剂治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠恶心、呕吐原因服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮等过度镇静表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h尿潴留发生率低于5%预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩可用新斯的明解痉处理一次性导尿：后嘱定时排尿呼吸抑制一般口服阿片药很少发生，但长期大剂量应用时要认真观察睡眠时呼吸次数（>8次/分）口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢

(呼吸次数：≦8次/分）不良反应的处理原则首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物：如止吐、缓泻剂等恰当处理不良反应密切观察病情变化对少见的严重不良反应，要及时发现处理关于阿片类药的“成瘾性”耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain躯体依赖躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物成瘾(心理依赖)其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见WHO1996,luturrist1989阿片类药物应用的常见误区

误区一：使用非阿片类药更安全对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛误区二：疼痛剧烈时才用止痛药及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低长期得不到有效止痛治疗的疼痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的误区四：用阿片药出现呕吐、镇静

等不良反应，立即停用除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人（包括非癌痛患者），只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会“成瘾”癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10,000（4/11,882例）误区八：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险事实上：WHO自1982年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至近30吨，并未增加阿片类药物滥用的危险误区九：一旦使用阿片类药，

就可能终身需要用药疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外长期大剂量用药，应逐渐减量停药在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分>3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量误区十：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加20%积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用误区十一：肺癌病人不能用阿片类药物肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受误区十二：麻醉药品管理麻烦，品种越少越好阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物，其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(1)（2002年:国药监安194号文件）在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用强阿片类药物治疗；病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周（艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）；中度到重度的慢性疼痛（VAS评分≥5分）；慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨