医疗质量与安全管理

PAGE1九江学院附属医院医院质量与安全委员 内部资料内部资料不得外涉九江学院附属医院九江学院附属医院医疗质量与安全管理通报（2018年10月）医务科2018年11月8日九江学院附属医院 质量与安全管理通报九江学院附属医院 质量与安全管理通报2018年10月九江学院附属医院医院质量与安全委员 PAGE19/NUMPAGES20九江学院附属医院 质量与安全管理通报九江学院附属医院 质量与安全管理通报2014年1月目录一、DRGs与单病种结算 2I.DRGs通报 2II.单病种结算情况通报 4二、病案首页填写情况通报 9446069\h5三、临床路径管理情况通报 7四、多学科诊疗（MDT）执行情况通报 8五、药占比、耗材比情况通报 10六、医疗安全和风险防范情况通报 12七、门诊情况分析报告 131.10月份门诊人次及病种分析报告 13HYPERLINK\l"_Toc529446127"2.门诊前十名种病种排名分析 143.预约诊疗情况通报 15

一、DRGs与单病种结算I.DRGs通报（一）CMI概况1.全院CMI概况医院出院人次CMCMI组数平均住院日九江学院附属医院33302986.640.896940510.26三级综合医院最高值1258913829.471.098554514.68三级综合医院最低值97.050.719896.07三级综合医院中位数33112881.650.87053839.16三级综合医院平均值38873667.520.89693709.42在28家三级综合医院中排名1414111124CMI排名：本月CMI排名在省内28家三级综合医院中排名11位，相比上月下降2位，与去年同期排名18名相比，排名名次上升7名。两年全院1-10月CMI变化对比趋势如下图，从图中可见，10月份全院CMI值较去年同期有大幅度上升，变化趋势也由去年的下降趋势变为上升趋值。2.各科室情况CMI排名科室名称CMIDRGs总量1重症医学科1.730032.782烧伤科1.600012.773肾内科1.520097.054整形美容科1.42002.835神经外科1.202061.36口腔医院1.190023.727呼吸一科1.1400146.448疼痛科1.090036.929神经内科1.0573312.96（总量第一名）10心胸外科1.010065.8411内分泌科1.0000119.7212肝胆外科1.0000160.8513消化内科0.9800282.22（总量第二名）14骨一科（关节）0.950095.1415呼吸二科0.930083.1716骨二科（脊柱）0.920095.9917心血管内科0.9056242.7（总量第三名）18普外科东0.9000130.8719骨三科（创伤）0.850059.220耳鼻咽喉头颈外科0.840095.4121西普外科0.790042.7222肛肠科0.790022.1923急诊科0.770094.4224泌尿外科0.750092.625儿科0.750046.3226眼科0.7400126.5127风湿免疫科0.730019.628产科0.710060.3629康复医学科0.680021.6530妇科0.680070.9131全科医学科0.650032.7232皮肤性病科0.650094.5733血液肿瘤科0.610089.2934乳腺外科0.480014.5335中医内科0.37000.37CMI：与前3年各科室平均值相比，10月份上升前5名科室分别是整形美容科上升0.75、烧伤科上升0.63、重症医学科上升0.44、呼吸一科和消化内科上升0.26、神经内科和疼痛科上升0.17。总量最高的科室前三名是神经内科、消化内科、心血管内科。（二）权重大于2的病例占比10月份全院权重大于2的病例共计147例，占总病例数的百分比为4.41%，比去年同期（3.25%）增长1.16个百分点，各科室具体数据如下：科室总病例权重>=2人次占比东院整形美容科2150.00%重症医学科19631.58%东烧伤科8225.00%神经外科东24520.83%口腔医院20420.00%心胸外科651116.92%西院神经外科27311.11%肝胆外科161159.32%消化内科289269.00%西院神经内科126107.94%呼吸内科东128107.81%西院骨三科创伤7057.14%骨二科脊柱10476.73%西院疼痛科3425.88%普外科东14585.52%骨一科关节10055.00%西院普外科5423.70%东院妇科10432.88%西院皮肤性病科14542.76%耳鼻咽喉头颈外科11432.63%神经内科东17042.35%西院呼吸内科8922.25%儿科6211.61%心血管内科（东）21031.43%西院血液肿瘤科14721.36%东院产科8511.18%东院急诊科住院12310.81%泌尿外科12310.81%眼科17200.00%内分泌科12000.00%西院心血管内科5800.00%全科医学科5000.00%西院风湿免疫科2700.00%西院康复医学科3200.00%中医内科100.00%西院肾内科6400.00%肛肠科2800.00%西院乳腺外科3000.00%合计33301474.41%从上表可见，权重大于2的病例主要集中分布在消化内科、肝胆外科、心胸外科等科室。注：统计病例权重的意义单份病历的权重是整个DRGs核心指标的基石。总量=各病例权重之和，科室CMI=科室平均权重。全院9月份平均权重为0.8786，我们认为单份病历超过2以上代表单个病例更具有实际价值（RW越高，对CMI数据贡献越大）。（三）诊疗范围评价主要评价指标是采用组数，组数越多，科室诊疗疾病的范围越广。除急诊科外，目前10月出院病例组数前三名的科室分别是肝胆外科、心血管内科（东）、普外科东。科室名称病例数组数排序科室名称病例数组数排序东院急诊科住院123571眼科1722420肝胆外科161522东院产科852321心血管内科（东）210503西院皮肤性病科1452122普外科东145464儿科622023骨二科脊柱104415西院康复医学科321924消化内科289406内分泌科1201725骨一科关节100407重症医学科191626西院骨三科创伤70388西院心血管内科581627泌尿外科123369西院风湿免疫科271628西院血液肿瘤科1473310西院疼痛科341429神经内科东1703311神经外科东241430呼吸内科东1283312西院神经外科271331心胸外科653213口腔医院201332西院呼吸内科893214西院肾内科641033西院普外科543115西院乳腺外科30834全科医学科502916东烧伤科8535西院神经内科1262717肛肠科28336耳鼻咽喉头颈外科1142718东院整形美容科2237东院妇科1042619中医内科1138（四）外科手术情况（不含介入和治疗性操作）10月份我院总出院人次3330人次，其中外科手术人次856人次，占比25.71%，较去年同期上升2.55个百分点，其中三四级手术占比较去年同期上升4.38个百分点，四级手术占比上升0.6个百分点。三四级例数在27家三级综合医院中排名第10位，与去年同期持平。月份一级手术二级手术三级手术四级手术四级占比三四级合计三四级占比2018年10月175447214202.34%23427.34%2017年10月199378159131.74%17222.96%各科室情况：目前三四级手术占比较多的科室有消化内科、疼痛科、神经外科东等，三四级手术例数较多的科室有耳鼻喉科、普外科东、消化内科等。具体数据如下。科室名称一级手术二级手术三级手术四级手术三四级合计三四级占比消化内科122302388.46%西院疼痛科0554964.29%神经外科东1241562.50%心胸外科161101161.11%西院神经外科1230350.00%耳鼻咽喉头颈外15%东院妇科8251701734.00%普外科53%骨一科关节22251241725.40%西院普外科5932526.32%泌尿外科8261101124.44%肝胆外科2591932026.51%西院骨三科创伤141372825.00%骨二科脊柱22281211320.63%口腔医院6630320.00%眼科4931822017.09%东院产科19355058.47%西院乳腺外科1601015.88%肛肠科7180000.00%心血管内科（东）0180000.00%西院皮肤性病科770000.00%呼吸内科东050000.00%西院肾内科040000.00%东烧伤科020000.00%东院整形美容科010000.00%II.单病种结算情况通报目前《九江市基本医疗保险单病种结算告知书》和《单病种结算退出确认单》已经做入信息系统，从医院HIS系统的知情同意书版块直接选择病种和打印。从开展至今共计40例单病种结算病人。目前有4例患者按单病种付费管理出院结算：心胸外科2例：1例（住院号：3618034998）超814元肝胆外科1例：1例（住院号：3618033880）超1525元乳腺外科1例：未超费科室完成退出总计耳鼻咽喉头颈外科11消化内科11骨一科关节112口腔医院22泌尿外科213西院呼吸内科44心血管内科314乳腺外科325血液肿瘤科415普外科东336神经内科628肝胆外科88心胸外科22总计401151

二、病案首页填写情况通报10月份病历首页较上月存在问题有所减少，存在问题病历43份（9月64份），存在问题的项目49条。具体分布及存在问题如下：各科室问题病历数分布序号科室例数1消化内科92妇科43骨二科44神经外科45西肾内科46神经内科37产科28风湿免疫29康复医学210心内科211血肿瘤科212耳鼻喉113内分泌科114普外科东115心胸外116眼科117合计43主要存在问题序号存在问题出现频次1其他诊断错误或漏填72药物过敏未填写73主诊断错误或漏填64科主任或质控医生漏签字65病理诊断或病理号等漏填46漏写手术或操作37缺影像/胃肠镜报告单38损伤外部原因未填写39离院方式填写不正确310首页反面未打印311附页填写错误或缺项212缺出院记录213合计49建议解决方案：1.病历完整性欠缺，少单子问题，大多数一线医师已打印，在一线医师到二线医师、质控医师、主任及护理部整理过程中，病人临时拿走，未通知一线医师补打。建议由装订病历人员负责病历完整性。2.病历漏签字多数二线及主任漏签，建议由科室质控员负责病历漏签字及首页反面未打印问题。3.签字医师请假或外出建议由其他看病历及查房医师代签字。4.提高病历质量，需提高除一线医师以外，二线医师及科主任积极主动性，单纯靠一线医师病历提高空间有限。

三、临床路径管理情况通报2018年10月全院按临床路径管理的病人数为311人，占出院人数的9.8%，入径率为70.68%，完成率为84.57%，变异退出率为15.43%。具体见下表：2018年10月全院临床路径运行情况执行科室未入径人数实际入径变异退出中途退出出院人数入径率完成率占出院人数比例普外科东12213666.67%0.00%1.47%心胸外科15416383.33%0.00%7.94%血液肿瘤科13113375.00%66.67%2.26%妇科23110460.00%66.67%2.88%泌尿外科1312375.00%100.00%2.44%呼吸内科西238960.00%100.00%3.37%神经内科0122293100.00%83.33%4.10%耳鼻喉科4410650.00%100.00%3.77%产科268575.00%100.00%7.06%肛肠科0228100.00%100.00%7.14%普外科西1625385.71%66.67%11.32%骨一科关节711110061.11%90.91%11.00%口腔医院122066.67%100.00%10.00%骨二科脊柱51339772.22%76.92%13.40%骨三科创伤587061.54%100.00%11.43%眼科22291817056.86%68.97%17.06%肝胆外科820314071.43%85.00%14.29%呼吸内科东1021512367.74%76.19%17.07%消化内科137523697.37%86.49%15.68%康复医学科3612966.67%83.33%20.69%肾内科111216352.17%91.67%19.05%儿科10105750.00%100.00%17.54%内分泌科1240212076.92%95.00%33.33%皮肤性病科1953514573.61%90.57%36.55%总计129311642318670.68%84.57%9.76%

四、多学科诊疗（MDT）执行情况通报10月1日至10月31日期间，全院申请MDT讨论共计30人次，涵盖8个临床科室。其中内科系列合计17次（西呼吸内科7次、消化内科10次）；外科系列12次（肝胆外科1次、东普外科3次、西普外4次、心胸外科3次、乳腺外科1次），妇科1次。参与讨论专家除放射、病理、血液肿瘤常规科室外，共17个科室23名医师协助诊疗，讨论内容均为新发现恶性肿瘤或意思恶性肿瘤案例。本月MDT讨论案例追踪情况，有20人选择在我院接受下一步治疗，10人拒绝治疗，并要求出院（去外院或上级医院治疗）。在拒绝治疗的患者中，有8人均具备手术条件（2人因身体原因暂时无法手术），2人拒绝进行放化疗。

五、药占比、耗材比情况通报1.2018年10月全院药占比为36.00%，较2017年10月增长了6.83%。具体情况如下：2018年10月全院科室药占比前十名科室名称2018年10月药占比2017年10月药占比同期对比增长率占比排名内分泌科61.51%62.73%-1.95%1风湿免疫科54.75%49.25%11.15%2血液肿瘤科51.91%44.72%16.08%3呼吸内科西50.77%44.60%13.83%4皮肤性病科50.45%44.54%13.26%5呼吸内科东47.83%45.22%5.77%6神经内科43.57%42.42%2.70%7心血管内科42.32%45.26%-6.50%8急诊科40.34%40.63%-0.72%9全科医学科38.65%36.76%5.14%10全院36.00%33.69%6.83%2018年10月药占比同期对比增长率前十名科室名称2018年10月药占比2017年10月药占比同期对比增长率增长率排名儿科34.98%24.14%44.90%1肛肠科31.93%23.91%33.54%2骨三科创伤23.44%18.61%25.97%3康复科36.54%29.97%21.92%4产科21.42%17.82%20.20%5肾内科23.51%20.24%16.19%6血液肿瘤科51.91%44.72%16.08%7普外科东35.32%30.94%14.16%8呼吸内科西50.77%44.60%13.83%9皮肤性病科50.45%44.54%13.26%102.2018年10月百元医疗耗占比22.29，较去年同期下降了0.03%。具体情况如下：2018年10月全院科室百元医疗耗占比前十名科室名称2018年10月百元医疗耗占比2017年10月百元医疗耗占比同期对比增长率排名东烧伤科55.9656.65-1.21%1骨一科关节45.7040.7212.24%2骨三科创伤43.8456.76-22.76%3心胸外科42.0242.39-0.86%4骨二科脊柱41.3350.71-18.50%5普外科东36.8329.9423.02%6泌尿外科32.8732.541.02%7肝胆外科32.2528.6512.59%8神经外科31.8725.5624.68%9心血管内科31.6325.6623.25%10全院22.29622.303-0.03%2018年10月百元医疗耗占比增长率前十名科室名称2018年10月百元医疗耗占比2017年10月百元医疗耗占比同期对比增长率增长率排名康复科11.421.32768.52%1乳腺外科23.7114.4164.46%3全科医学科5.793.7056.58%4耳鼻喉科13.6510.6528.10%5神经外科31.8725.5624.68%6心血管内科31.6325.6623.25%7普外科东36.8329.9423.02%8血液肿瘤科19.9316.6120.01%9普外科西30.0925.1119.86%10

六、医疗安全和风险防范情况通报1.医疗投诉情况分析10月份有效投诉3例，呼吸二科1例，手术室1例，烧伤科1例。2例与费用清单有关（未及时发放每日清单，清单中收费项目中次数写0.09次），共减免费用943.91元；1例为医患沟通不到位。2.院内扩大会诊和三方见证谈话（含医务科行政谈话）情况通报10月医院三方见证谈话和行政谈话共11例，其中三方见证谈话8例：东普外2例，骨一科2例，骨二科1例，产科1例，肝胆外科1例。医务科行政谈话3例，心内、西普外和骨二科各1例。谈话患者均没有发生医疗纠纷。院内扩大会诊9例，呼吸一科3例，产科1例，东普外1例，西普外1例，肝胆外科，急诊1例，重症医学科1例。各科室参与院内扩大会诊次数序号科室总次数1心内科72消化内科63血液肿瘤科44风湿免疫科45ICU46内分泌科37普外科28麻醉科29呼吸内科210放射科211骨科112影像113泌尿外科114五官科115胸外科116药剂科117肝胆外科1合计43追踪督查中较突出的问题：肝胆外科（病历号：3618030794）11月6日查病历，发现10月26日行全院扩大会诊，未在病历中记录，也没有扩大会诊记录，病程记录只写到10月7日。

七、门诊情况分析报告1.10月份门诊人次及病种分析报告2018年10月门诊就诊人次总数为55280人次，东院门诊人次48147人次，占比87.0%。西院门诊人次6542人次，占比11.8%。1.同期比增长11.1%（去年同期49728人次）；2.同期比增长6.8%（去年同期6120人次）；3.同期比增长10.6%（去年同期43529人次）。10月份就诊人次前十位科室序号科室门诊量占比1东院皮肤科门诊1091419.7%2东院眼科门诊36436.5%3东院耳鼻喉科门诊35436.4%4东院消化内科门诊35376.3%5口腔医院门诊33246.0%6东院心内科门诊26624.8%7东院内分泌科门诊25834.6%8东院急诊科20873.7%9东院神经内科门诊20603.7%10东院妇科门诊13782.4%①10月份东院排在前五位的门诊科室是：项目科室门诊人次占全门诊比去年门诊人次同期比皮肤科门诊1091419.7%10559增长3.3%东院眼科门诊36436.5%3479增长4.7%东院耳鼻喉科门诊35436.4%3509增长0.9%东院消化内科门诊35376.3%2939增长20.3%口腔医院门诊33246.0%2862增长16.1%②10月份西院排在前五位的门诊科室是：项目科室门诊人次占全门诊比去年门诊人次同期比西院肾内科（血透）9621.7%847增长13.5%西院心血管内科9441.7%754增长25.1%西院神经内科5941.0%432增长37.5%西院皮肤科3130.5%178增长75.8%西院西呼吸科2970.5%285增长4.2%2.门诊前十名种病种排名分析我院门诊病种排名前十位的病种中在医院18种重点疾病中占3种，分别是：高血压病、2型糖尿病伴多并发症、尿毒症。目前门诊前十种病种基本为内科病种。外科病种缺乏。10月份门诊前十位病种序号疾病种类例数1高血压病27772湿疹18983冠状动脉粥样硬化性心脏病163042型糖尿病伴多并发症16145慢性胃炎12736健康查体19507急性上呼吸道感染10298屈光不正9139寻常痤疮74110尿毒症6032018年10月份门诊各科室前3位病种科室病种1病种2病种3东普外科健康查体皮下肿物手术后恢复期神经外科短暂性脑缺血发作头部外伤头晕和眩晕神经内科脑梗死后遗证高血压病睡眠障碍内分泌科Ⅱ型糖尿病伴多并发症健康查体高血压病风湿免疫科类风湿性关节炎系统性红斑狼疮关节痛血液肿瘤科健康查体乳腺恶性肿瘤缺铁性贫血消化内科慢性胃炎慢性结肠炎糜烂性胃炎心血管内科冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压病2型糖尿病东呼吸内科急性上呼吸道感染慢性阻塞性肺病一般性医学检查西呼吸内科急性上呼吸道感染支气管炎慢性阻塞性肺病肾内科慢性肾脏病2期肾小管病变肾小管病变慢性肾脏病1期疼痛科神经肌肉痛腰痛伴坐骨神