医院感染管理 9 抗菌药物管理课件

重点难点——

开创了控制感染的新时代青霉素的发现青霉素是人类历史上第一种抗生素，诞生于上世纪1928年，1940年用于英国第一个病人，解决了临床上黄色葡萄球菌感染的难题，在第二次世界大战中挽救了无数战争伤员。●购买或使用抗生素有很大随意性●大小病首先想到是抗生素类药物●抗生素是家庭药箱的常备药物●1种可解决为保险或痊愈用2-3种●低档抗菌药可治要用高档国外发达国家对抗生素的购买和使用都有严格的立法限制，医学界因此流传这样一句话：“在美国买枪容易，买抗生素难”.中国滥用情况很普遍,抗生素成万能药◆

WHO推荐抗菌药物使用率30%◆美国、英国等国家22%～25%◆中国抗菌药物使用率＞50%◆

使用抗生素病原送检率

＜20%抗菌治疗引起生态学不良反应耐药菌定殖或感染选择出耐药菌株第三代头孢菌素引起

VRE

ESBL

PMD-AB喹诺酮类引起

MRSA

PMD-PAPMD-PA

Paterson

DL

et

al

Clin

Infect

Dis

2004;38(Suppl

4):S341–S345.常见二重感染：难辨梭状芽胞杆菌肠炎、霉菌性肠炎、口腔霉菌感染、白色念珠菌阴道炎等。■我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40％死于抗菌药物的滥用。■每年约有30000名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95％以上为氨基糖甙类药物。■在225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡为97例，占43.1％。■1998年的一个统计表明，仅不合理使用第3代头孢这一项，就使我国每年浪费卫生资源7亿元。医院类型住院患者使用率门诊患者处方比例急诊患者处方比例抗菌药物使用强度综合医院60%20%40%40DDDs肿瘤医院40%10%10%30DDDs儿童医院60%25%50%20DDDs妇产医院（妇幼保健院）60%20%20%40DDDs口腔医院70%20%50%40DDDs17抗生素特指来源于微生物代谢产物及其化学半合成衍生物，能选择性抑制或杀灭其他微生物，并可供临床应用的一大类药物，如青霉素类、头孢菌素类。抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物。不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗感染药物是指能用于治疗所有病原体所致感染性疾病的药物，包括抗细菌药（含抗结核药）、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药（包括原虫与蠕虫）等。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。

以下情形之一二、抑制细菌细胞壁合成一、抗叶酸代谢，阻碍遗传物质的复制三、影响胞浆膜的通透性四、抑制蛋白质合成β-内酰胺类糖肽类、磷霉素喹偌酮类

利福平

多黏菌素

杆菌肽大环类脂类

（青霉素类、头孢类）四环素类

青霉素类单环内酰酰类

头孢菌素类

非典型B-内酰胺类氨基糖苷类大环内脂类

哨咪唑类

喹诺酮类

四环素类

多肽类

抗真菌类利福霉素类林可霉素类

呋喃类

磺胺类

按结构类型分类β-内酰胺类Ⅰ类

繁殖期杀菌剂（快速杀菌剂）青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类、磷霉素Ⅱ类

静止期杀菌剂

（慢效杀菌剂）

氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类Ⅲ类

快速抑菌剂四环素、氯霉素、大环内酯类Ⅳ类

慢性抑菌剂磺胺类青霉素类药物的主要特点繁殖期杀菌剂对静止期细菌几乎无作用,一般不宜与抑菌剂合用对人类的毒副反应小

因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细胞无细胞壁；杀菌作用与组织中药物浓度有关易引起变态反应可发生致死性的过敏性休克；用药前应常规做皮试。分类作用特点常用药天然青霉素抗G+球菌、G-球菌青霉素G抗G-杆菌青霉素抗G-杆菌、抑菌药，对铜绿无效美西林、替莫西林半合成耐酸青霉素耐酸，口服吸收，不耐酶，其它似青霉素青霉素V、非奈西林耐酶青霉素耐青霉素酶、作用耐青霉素金葡(MRSA)甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林广谱青霉素氨基青耐酸、不耐酶，抗G+菌氨苄西林、氨苄青霉素、阿莫西林、抗假单胞对大多数G+与G-有作用，可抗绿脓杆菌哌拉西林、美洛西林、羧苄西林、替卡西林长效青霉素较天然青霉素作用时间长普鲁卡因青霉素、苄星青霉素青霉素类作用特点青霉素类青霉素抗菌谱：1）革兰阳性球菌：溶血性链球菌、不产青霉素酶的金葡菌、敏感的肺炎链球菌、厌氧的阳性球菌2）革兰阳性杆菌：白喉、炭疽、破伤风、产气荚膜梭菌、放线菌属、真杆菌属3）革兰阴性球菌：脑膜炎奈瑟菌4）螺旋体青霉素类青霉素急诊临床应用：1）链球菌感染：咽炎、蜂窝织炎、化脓性关节炎、肺炎、败血症、呼吸道感染、心内膜炎2）脑膜炎双球菌脑膜炎3）革兰阳性杆菌：破伤风、产气荚膜梭菌青霉素类不良反应主要表现青霉素脑病（腱反射增强、肌肉痉孪、抽搐、昏迷）、坐骨神经损伤凝血功能障碍

毒性反应

治疗梅素时可症状加重，

表现全身不适、发热、

咽痛、心跳加快

赫氏反应过敏性休克、溶血性贫血、药疹、药物热、皮炎、间质性肾炎、哮喘发作

变态反应耐药金葡菌感染革兰阴性菌感染白念珠菌感染

二重感染药疹过敏性休克

头孢菌素类（Cephalisporins）是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少头孢菌素类（cephalosporins)2对β-内酰胺酶

铜绿的稳定性G

菌

金葡萄

G

菌

用分代临床常用品种厌氧作用

抗菌活性G+菌_

_

作第一代第二代第三代第四代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定+++

++

+

++

+

++

++++++++++

++

+

++

+

++

++++++/++++

-

-

++++-++-头孢菌素类作用特点头孢菌素类第一代头孢菌素特点：1）对G-杆菌产生的ß内酰胺酶不稳定2）对铜绿假单胞菌、耐药肠杆菌和厌氧菌无效3）某些品种对肾脏有一定毒性（大剂量头孢噻啶、头孢唑啉）注射用第一代头孢菌素类与氨基糖苷类抗生素合用时可能增加肾毒性头孢噻吩抗金葡菌作用最强。头孢唑啉临床应用最广泛。头孢菌素类第二代头孢菌素特点：

1）对G-杆菌产生的ß内酰胺酶高度稳定

2）对厌氧菌有一定作用3）对铜绿假单胞菌无效4）肾毒性比第一代头孢菌素低可作为一般革兰性阴性菌感染的首选用药。对革兰阳性球菌和流感杆菌也有较强作用。适用于敏感菌引起的上呼吸道、下呼吸道、泌尿道、皮肤、软组织、骨关节、妇产科及耐青霉素的淋病奈瑟菌感染。头孢菌素类第三代头孢菌素特点：1）对G-杆菌产生的ß内酰胺酶高度稳定2）对铜绿假单胞菌和厌氧菌有不同程度的抗菌作用3）对肾脏基本无毒性4）组织穿透力强，各组织、体液、体腔中达到有效浓度•

一般性感染不应首选。•

临床应用：重症耐药革兰阴性杆菌感染，特别是威胁生命

的革兰阴性杆菌感染。对革兰阴性杆菌为主要致病菌，兼

有厌氧菌和革兰阳性菌的混合感染且病情为重者。能通过血脑屏障头孢菌素The

blood–brain

barrier

(BBB)头孢菌素类第四代头孢菌素特点：1）对肠杆菌属的作用超过头孢他啶等三代头孢菌素2）对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相似或稍差•

当对第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌引起的重症感染时，可作为第三代头孢菌素的替代治疗。

胃肠道胃肠道反应青霉素脑病

凝血功能障碍

静脉炎、贫血皮疹、药物热血尿、管型尿

肾衰

碱性磷酸酶

转氨酶

尿素增高抗菌谱广除对G

杆菌有强大作用外，尚对部分G+菌、喹诺酮类药物作用特点_军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。多数药物既能口服，又能静脉注射，适用于临床各部位的感染。

分类第一代

作用机制窄谱，抗G-杆菌

治疗泌尿道感染

代表药物西啶酸、吡哌酸第二代比一代强，抗G-杆菌与G+球菌呼吸道、泌尿道、胆道、肠道、口腔、妇科、五官、外科等感染诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、左氧、氟罗沙星、洛美沙星第三代对G-、TB、衣原体、支原体、G+、厌氧菌都比二代强广呼吸道、泌尿道、胆道、肠道、口腔、妇科、五官、外科等感染替氟沙星、那氟沙星、格帕沙星、阿拉沙星第四代MRSA、不动杆菌、假幽门螺杆菌、肠球菌都有作用超广谱抗感染药，对G-、呼吸道、泌尿道、胆道、肠道、口腔、妇单胞菌、TB、军团菌、

科、五官、外科等感染典氟沙星、莫西沙星、克林沙星喹喏酮类作用特点喹诺酮类•

临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧

氟沙星、环丙沙星等。对革兰阴性菌的综合疗效已超过青

霉素族，达到一、二代头孢疗效。以环丙沙星抗菌活性最

强。•

近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰

阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团

菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，已用于临床者

有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。喹诺酮类•

适应症：•

1）泌尿生殖系统感染：•

用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细

菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。•

诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。•

但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。喹诺酮类•

2）呼吸道感染：•

环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌

属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。•

左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和

溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及

肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此

外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。喹诺酮类•

3）腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。•

4）部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。潮红、皮炎跟腱:

跟腱炎/跟腱撕裂

喹诺酮不良反应表现

CNS:

眩晕、失眠、中风、

头痛、癫间皮肤:

瘙痒、皮疹Heart:QT间期延长胃肠道：

恶心、腹泻

骨关疼痛与炎症CNS=central

nervous

system作用特点水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌抗菌作用作用机制为抑制蛋白质合成的杀菌剂极易产生耐药性，同类药物间有交叉耐药性主要用于需氧革兰阴性菌所致的全身感染分类作用机制代表药物适应症Ⅰ类抗TB（链霉素）链霉素、卡那霉素、新霉素抗TB治疗Ⅱ类抗铜绿假单胞菌庆大霉素、小诺霉素、妥布霉素、西索米星、阿米卡星Ⅲ类抗G+菌和G-菌，但不抗TB与铜绿卡那霉素B、核糖霉素、阿司米星唯一治疗MRSAⅣ类特殊用途新霉素、大观霉素、巴龙霉素新霉素局部用药，大观霉素用于淋病，巴龙霉素用于肠道氨基糖苷类作用特点氨基糖苷类特点：1）抗革兰阴性杆菌作用强于青霉素类和头孢菌素类2）无抗厌氧菌活性3）消化道不吸收4）损伤肾功能和第八对脑神经肾毒性巴龙、庆大、地贝＞妥布、西索、小诺＞卡那、阿米＞链霉素、核糖霉素耳毒性庆大＞西索＞新霉素＞妥布＞卡那＞小诺＞阿米＞链霉素＞核糖霉素神经肌肉结头阻滞庆大＞链霉素＞卡那＞阿米＞异帕卡星主要不良反应

央视“每周质量报告”4月10日披露，我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万，占总体聋哑儿童的比例高达30％-40％，而一些发达国家只有0.9%的比例。也就是说，1000个聋哑儿童中，我国就有300至400个是抗生素致聋的，而发达国家还不到9人，相差悬殊。①口服吸收完全，不受胃酸影响②半衰期长，血药及组织浓度增高③为抑制蛋白合成快速抑菌剂，高浓度为杀菌剂④抗G+菌、支、衣原体、非TB和弓形体等作用增强⑤副作用小⑥适于口服的窄谱抗菌药大环内酯类特点第一代分类作用机制代表药物临床应用

作用于需氧G+

菌、衣原体、（14、16元）

支原体、弯曲

菌、军团菌红霉素、白霉素、

化脓性球菌交沙霉素、麦迪霉

（如MRSA）中素、螺旋霉素

度感染，衣原

体、支原体、军团菌感染。

第二代（16元）衣原体、支原体、军团菌、鸟分枝杆菌、弓形体、流感杆菌、肺炎球菌感染等克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素、阿奇霉素、罗他霉素、乙酰螺旋霉素等大环内酯类作用特点大环内酯类大环内酯类：一代红霉素、二代阿奇霉素、克拉霉素（甲红霉素）1）需氧革兰阳性菌、革兰阴性球菌、厌氧球菌等感染的首选用药2）对非典型病原体包括军团菌、支原体、衣原体、空肠

弯曲菌等作用良好。红霉素是少数可扩散进入前列腺的药

物之一。3）对产生ß内酰胺酶的葡萄球菌和耐甲氧西林的金葡菌有一定活性大环内酯类•

红霉素在临床是治疗军团菌病、百日咳、空肠弯曲菌肠炎、

支原体肺炎首选用药，在妊娠期作为一线药治疗泌尿生殖系统衣原体感染。•

克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。•

阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染。消化道反应血栓性静脉炎溶血性贫血皮下坏死肝肿大、黄疸、腹痛、转敏酶增高药疹、瘙痒、药物热肾功减退、肾间质性肾炎大环内酯类不良反应分类代表药物作用特点注意事项抗G+球菌的肽短杆菌肽、杆菌肽①毒性很大，引起耳毒性、神经毒性；②临床应用受限制，不易产生耐药性与交叉耐药；③主要用于MRSA感染①使用时监测听神经、肾功能、血药浓度②禁用过敏、预防用药、MRSA带菌者、粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药、局部用药抗G-菌的肽多粘菌素B、多粘菌素E抗MRSA的肽万古霉素、去甲万古霉素抗TB杆菌的肽恩维霉素、卷曲霉素、紫霉素免疫调节的肽环孢素糖肽类作用特点①先天性耐药性(Intrinsic

resistance)指细菌对某些抗菌药物的天然不敏感，亦称为天然耐药性细菌。②获得性耐药性（

Acquired

resistance）指细菌DNA的改变导致其获得耐药性表型，其耐药基因来源于基因突变或获得新基因。③假性耐药性(Pseudoresistance)体外试验无活性而在体内有活性④交叉耐药性(Cross

resistance)耐药性在结构相似药物间传递所致。细菌耐药机制示意图■抗菌药物限制性使用送检率要超过50%■抗菌药物特殊性使用送检率要超过80%■主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时预警通报■主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药■主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏选用■主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停临床应用◆

能用窄谱就不要使用广谱抗菌药◆

能用口服解决就不要打针◆

能用肌肉注射解决就不用静脉滴注◆

能用一种抗菌素解决就不用两种◆

能用普通抗菌素就不用高级抗菌素抗菌药物预防性应用的局限性只可能对一种或两种特定病原菌入侵引起的感染起效。只可能预防一段时间内发生的感染，长期预防用药无效。只对原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。只预防细菌的感染，在病毒感染时不宜常规预防应用。《抗菌药物临床应用指导原则》手术部位感染的相关因素合理预防性应用抗菌药物是控制术后感染的关键之一—清洁污染手术污染手术细菌感染手术手术科室抗菌药物的使用

不用

预防治疗清洁手术《抗菌药物临床应用指导原则》外科预防用抗菌药物的方法

术前术前

0.5-2

小时内给药，或麻醉开始时给药一次。

术中手术时间

>3

小时，或失血量>1500ml

时，术中追给药一次。

术后一般不超过24小时,个别可延长48小时；清洁-污染手术同之；污染手术酌情延长

手术名称颅脑手术颈部外科（含甲状腺）手术乳腺手术周围血管外科手术一般骨科手术应用人工植入物的骨科手术(内固定、脊柱融合、关节置换)心脏大血管手术腹外疝手术胃十二指肠手术阑尾手术结、直肠手术肝胆系统手术胸外科手术(食管、肺)经口咽部粘膜切口的大手术泌尿外科手术妇科手术剖宫产

抗菌药物选择第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢，反复感染选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道可加甲硝唑第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）外科手术预防用抗菌药物选择北京天坛医院神经外科率先向社会作出承诺：所有常规无菌手术后不再使用抗菌药物！“患者注射一天抗生素，就相当于扔掉一只金戒指！而这种注射可能是完全无必要的！”中华医学会