妇产科学 第三十九章不孕症与辅助生殖技术

第三十九章

不孕症与辅助生殖技术妇科1学习重点掌握不孕症的概念、分类及病因熟悉不孕症的检查步骤与诊断及治疗了解辅助生殖技术内容第三十九章

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不孕症（infertility）：有正常性生活，未经避孕一年而未妊娠者。反复流产和异位妊娠而未获得活婴，目前也属于不孕不育范围。我国婚后初孕率：1年：87.7%；2年：94.6%。不孕症的发病率：7%～10%。【定义】第三十九章

不孕症与辅助生殖技术3育龄夫妇妊娠率：6个月内60%6个月内60%9个月内80%1年内85-90%2年内95%第三十九章

不孕症与辅助生殖技术4分类通常分为原发性不孕，继发性不孕原发性不孕：有正常性生活，未避孕而从未妊娠者，称为原发性不孕。继发性不孕：曾有过妊娠，而后未避孕连续一年不孕者，称为继发性不孕。第三十九章

不孕症与辅助生殖技术5分类另外还分绝对不孕和相对不孕绝对不孕：夫妇一方有先天或后天解剖生理缺陷，无法纠正而不能受孕者称绝对不孕。相对不孕：夫妇一方因某种原因阻碍受孕导致暂时不孕，一旦得到纠正仍能受孕者称相对不孕。第三十九章

不孕症与辅助生殖技术6原因

据调查男性因素约占30%～40%，女性因素占40%，其中以输卵管及卵巢因素占多数，男女双方因素占10%～20%第三十九章

不孕症与辅助生殖技术7女性不孕因素：以排卵障碍和输卵管因素居多排卵障碍：25%～35%输卵管因素：1/2子宫因素宫颈因素第三十九章

不孕症与辅助生殖技术8女性不孕因素排卵障碍：卵巢功能紊乱导致持续不排卵HPOA功能紊乱：下丘脑性、垂体器质性病变或功能障碍卵巢病变：如先天性卵巢发育不全，PCOS，卵巢早衰，卵巢功能性肿瘤、卵巢不敏感综合征等肾上腺及甲状腺功能异常第三十九章

不孕症与辅助生殖技术9女性不孕因素输卵管因素：输卵管阻塞或输卵管通而不畅占女性不孕因素的1/2；影响受精卵运送。慢性输卵管炎→伞端闭锁或输卵管粘膜破坏致输卵管完全阻塞输卵管发育不全：纤毛运动及管壁蠕动功能丧失盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症致盆腔粘连第三十九章

不孕症与辅助生殖技术10女性不孕因素子宫因素：影响受精卵着床子宫畸形子宫粘膜下肌瘤子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉宫腔粘连第三十九章

不孕症与辅助生殖技术11第三十九章

不孕症与辅助生殖技术12女性不孕因素宫颈因素：影响精子通过宫颈粘液分泌异常宫颈炎症宫颈粘液免疫环境异常第三十九章

不孕症与辅助生殖技术13女性不孕因素外阴阴道因素外阴阴道发育异常处女膜发育异常、阴道部分或者完全闭锁、阴道受机械性损伤后发生的瘢痕狭窄等均可以影响正常性生活、阻碍精子进入宫颈口第三十九章

不孕症与辅助生殖技术14女性不孕因素外阴阴道因素外阴阴道炎症严重的阴道炎改变阴道酸碱度，引起大量微生物和白细胞增生，降低精子活力，减少精子在阴道的生存时间，甚至吞噬精子等，引起不孕第三十九章

不孕症与辅助生殖技术15男性不孕因素：主要是生精障碍与输精障碍精液异常：性功能正常，表现为无精、弱精、少精、精子发育停滞、畸精、精液液化不全性功能异常：外生殖器发育不良或勃起障碍、早泄、不射精、逆行射精等使精子不能正常进入阴道免疫因素：男性As-Ab，精子发生凝集第三十九章

不孕症与辅助生殖技术16男女双方因素性生活不能或不正常免疫因素同种免疫：精子、精浆、受精卵为抗原物质，通过免疫反应产生抗体，使精卵不能结合或受精卵不能着床，如As-Ab自身免疫：阻止精卵结合，如透明带自身抗体不明原因不孕症第三十九章

不孕症与辅助生殖技术17夫妇双方的不孕因素第三十九章

不孕症与辅助生殖技术18检查步骤与诊断男方检查询问既往有无慢性病如腮腺炎，结核等；了解性生活情况，有无性交困难检查外生殖器有无畸形或病变精液常规检查第三十九章

不孕症与辅助生殖技术19检查步骤与诊断男方检查精液常规检查正常精液量为2～6ml，平均3mlpH为7.0～7.8室温中放置30分钟内液化精子密度为（20～200）×109/L精子活率＞50%正常形态精子66%～88%第三十九章

不孕症与辅助生殖技术20女方检查询问病史结婚年龄，男方健康状况，是否两地分居，性生活情况，是否采用过避孕措施。月经史，既往史（有无结核病内分泌疾病），家族史（有无精神病，遗传病），对继发不孕，应了解以往流产或分娩经过，有无感染等第三十九章

不孕症与辅助生殖技术21女方检查体格检查

注意第二性征发育情况，内外生殖器发育情况，有无畸形、炎症、包块、触痛、泌乳等并排除甲状腺，垂体，肾上腺皮质疾病女性不孕特殊检查第三十九章

不孕症与辅助生殖技术22女性不孕特殊检查卵巢功能检查输卵管通畅试验宫腔镜检查腹腔镜检查其他：性交后试验、宫颈黏液、精液相合试验、MRI第三十九章

不孕症与辅助生殖技术23卵巢功能检查：包括排卵监测和黄体功能检查B型超声监测卵泡发育和排卵基础体温测定宫颈粘液检查黄体期子宫内膜活组织检查女性激素(FSH、LH、PRL、E2、T、P)测定第三十九章

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激素的测定以月经周期第2～5日的血清基础内分泌水平的检测最为重要，可反应卵巢的基础状态和其储备能力或某些病理状态。测定孕酮应在黄体中期进行，反映是否排卵和黄体功能。基础FSH水平升高表明卵巢储备能力下降第三十九章

不孕症与辅助生殖技术25血清基础LH/FSH≥2.T的升高可协助诊断多囊卵巢综合征黄体中期血清的E2、P水平可反应卵巢黄体功能必要时测定甲状腺、肾上腺皮质功能及其他内分泌功能以排除全身性内分泌异常导致的卵巢功能异常第三十九章

不孕症与辅助生殖技术2627输卵管通畅试验输卵管通液术：准确性差。子宫输卵管造影：可明确阻塞部位和子宫有无畸形，有无子宫黏膜下肌瘤以及子宫内膜或输卵管结核病变，目前应用广泛，诊断价值最高。子宫输卵管超声造影：用过氧化氢溶液在体内产生气泡见回声增强达到造影目的，但尚有争议。第三十九章

不孕症与辅助生殖技术28第三十九章

不孕症与辅助生殖技术29第三十九章

不孕症与辅助生殖技术30宫腔镜检查了解子宫腔内情况，能发现宫腔粘连，黏膜下肌瘤，内膜息肉，子宫畸形等第三十九章

不孕症与辅助生殖技术31腹腔镜检查适于上述检查无异常者，腹腔镜下了解盆腔情况，可直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连并可在直视下确定输卵管是否通畅发现并可通过电凝破坏子宫内膜异位结节约有20%患者通过腹腔镜可以发现术前未能诊断的疾病第三十九章

不孕症与辅助生殖技术32性交后试验夫妻双方经上述检查未发现异常者在预测的排卵期进行，性交后2～8小时取样先取后穹窿液检查——有精子性交成功第三十九章

不孕症与辅助生殖技术33性交后试验再取宫颈粘液检查——拉丝度长，镜检羊齿植物叶状结晶——试验时间合适最后取宫颈管粘液涂片检查正常：每高倍视野有20个活动精子精子穿过粘液能力差或精子不活动——疑有免疫问题第三十九章

不孕症与辅助生殖技术34宫颈黏液、精液结合试验在预测的排卵期进行取一滴宫颈粘液和一滴液化的精液放于玻片上，相距2～3mm，观察精子的穿透能力精子能穿过粘液并继续向前运行——精子活动力和宫颈粘液性状均正常，宫颈粘液中无抗精子抗体第三十九章

不孕症与辅助生殖技术35一般治疗治疗生殖道器质性疾病诱发排卵：用于无排卵者免疫性不孕的治疗辅助生殖技术第三十九章

不孕症与辅助生殖技术治疗36治疗生殖道器质性疾病输卵管慢性炎症及阻塞的治疗一般疗法：活血化淤中药口服及保留灌肠，超短波、离子透入等物理治疗促进炎症消除输卵管成形术：输卵管造口术与输卵管吻合术或输卵管子宫移植术等——输卵管再通第三十九章

不孕症与辅助生殖技术37输卵管内注药月经干净2～3天开始，每周两次，直至排卵前用药：地塞米松5mg+庆大霉素4万U+生理盐水20ml卵巢肿瘤：手术探查，剔除或切除第三十九章

不孕症与辅助生殖技术38子宫病变子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连——手术切除、粘连分离或矫形慢性宫颈炎——局部或物理治疗宫颈口狭窄——宫颈管扩张阴道炎：针对病原体治疗第三十九章

不孕症与辅助生殖技术39子宫内膜异位症：首诊腹腔镜诊断及治疗。中重度术后辅以抗雌激素治疗，重症和复发者考虑辅助生殖技术生殖系统结核：抗结核治疗第三十九章

不孕症与辅助生殖技术40诱发排卵氯米芬（CC）：首选机制：竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体，阻断内源性雌激素对下丘脑的负反馈作用，促使下丘脑分泌更多的GnRH及垂体促性腺激素，促使卵泡生长第三十九章

不孕症与辅助生殖技术41诱发排卵适用于体内有一定水平雌激素和性腺轴反馈机制健全患者。月经周期第5日起，50mg（最大至150mg/日）qd×5d促卵泡发育，监测卵泡成熟后加用HCG促排卵，排卵后加用黄体酮或HCG支持黄体功能。第三十九章

不孕症与辅助生殖技术42诱发排卵绒促性素（HCG）原理：HCG与LH极相似，模拟内源性LH峰，诱导卵母细胞减数分裂和排卵发生卵泡成熟后，5000～10000U一次肌注第三十九章

不孕症与辅助生殖技术43诱发排卵尿促性素（HMG）含FSH、LH各75U，促卵泡发育成熟月经周期第2～3日起，每日或隔日1～2支肌注至卵泡成熟；停药24～36小时加用HCG5000～10000U一次肌注，促进排卵及黄体形成LHRH：适用于下丘脑性无排卵第三十九章

不孕症与辅助生殖技术44诱发排卵溴隐亭：使用于高泌乳素血症导致排卵障碍的患者抑制垂体分泌PRL，恢复排卵；抑制垂体分泌PRL肿瘤细胞生长第三十九章

不孕症与辅助生殖技术45诱发排卵从1.25mg/d开始，一周后酌情加量到2.5mg/d，分两次服，血PRL将至正常水平后继续用药1-3年，每3-6个月复查血清PRL水平。恢复排卵率为75%-80%，妊娠率为60%。第三十九章

不孕症与辅助生殖技术46诱发排卵高泌乳素血症：2.5-5mg/d垂体泌乳素瘤：5-7.5mg/d适用于无排卵伴有高泌乳素血症者第三十九章

不孕症与辅助生殖技术47免疫性不孕的治疗AsAb（+），使用避孕套6～12月→免疫抑制治疗抗磷脂抗体综合征阳性：泼尼松10mg，tid+阿司匹林80mg/d辅助生殖技术第三十九章

不孕症与辅助生殖技术48辅助生殖技术（assistedreproductivetechniques，ART）——是指在体外对配子和胚胎采用显微操作技术，帮助不孕夫妇受孕的一组方法。包括人工授精(artificialinsemination,AI)、体外受精-胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET)、卵母细胞浆内单精子注射(intracytoplasmicsperminjection,ICSI)及其衍生技术等。第三十九章

不孕症与辅助生殖技术49人工授精（AI）概念：是将精子通过非性交方式放入女性生殖道内使其受孕的一种技术方法丈夫精液人工授精(artificialinseminationwithhusband’ssperm,AIH)供精者精液人工授精(artificialinseminationbydonor,AID)第三十九章

不孕症与辅助生殖技术50体外受精-胚胎移植（IVF-ET）概念：是指从妇女卵巢内取出卵子，在体外与精子受精并培养一阶段，再将发育到一定时期的胚胎移植到宫腔内，使其着床发育成胎儿的全过程，通常被称为“试管婴儿”。1978年7月25日，英国，世界首例1988年，我国大陆首例第三十九章

不孕症与辅助生殖技术51体外受精-胚胎移植（IVF-ET）发展体外受精-胚胎移植（IVF-ET）：第一代卵母细胞浆内单精子注射（ICSI）：第二代主要用于男性不育第三十九章

不孕症与辅助生殖技术52体外受精-胚胎移植（IVF-ET）胚胎植入前遗传学诊断（PGD）：第三代是指从体外受精的胚胎取部分细胞进行基因检测，排除带致病基因的胚胎后才移植解决带有严重遗传性疾病基因的夫妇的优生问题第三十九章

不孕症与辅助生殖技术53体外受精-胚胎移植（IVF-ET）卵浆置换技术：第四代通过显微技术将患者卵子内的卵浆同另一健康妇女的卵浆置换，置换后的卵细胞在同丈夫的精子在体外受精，发育成受精卵后植入健康女性的子宫内。适用于有排卵，但因健康状况差或年龄大而卵子质量不高、活力差的妇女第三十九章

不孕症与辅助生殖技术54体外受精-胚胎移植（IVF-ET）适应症输卵管性不孕、原因不明的不孕症、子宫内膜异位症、男性因素不孕、排卵异常、宫颈因素等第三十九章

不孕症与辅助生殖技术55体外受精-胚胎移植（IVF-ET）步骤药物促进与监测卵泡发育B型超声介导下取卵配子体外受精和胚胎体外培养胚胎移植和黄体支持第三十九章

不孕症与辅助生殖技术56体外受精-胚胎移植（IVF-ET）常见并发症卵巢过度刺激综合征多胎妊娠第三十九章

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