中大康复医学课件06认知知觉障碍的康复评价与训练

第六章认知与知觉障碍康复本章内容

概述注意障碍记忆障碍知觉障碍行为障碍远程认知康复第一节概述定义分类认知康复理论评估与训练原则基本概念认知(cognition)

是认识和知晓事物过程的总称。包括感知、辨别、记忆、学习、注意、理解、推理和判断方面的能力。实际上认知是大脑为解决问題而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能。认知障碍(cognitivedeficit)是认识过程一方面或多方面的损害，导致上述过程效率的降低或功能的受损。

认知内容及其分类注意记忆推理执行集中注意感觉记忆

视觉记忆词语记忆分类确立目标计划步骤连续注意工作记忆

顺序启动选择性注意交替注意分别注意长期记忆

情节记忆语义性记忆程序记忆前瞻性记忆

联想估计

推断自我监测自我更正自我评价追踪随访脑损伤后常见认知障碍表现注意力和专注力容易分散学习和记忆障碍推理能力障碍执行功能障碍制定计划按计划执行决策困难注意力损害（Attention/concentrationdeficits）基本水平进行一项工作时，不能持续注意或充分地注意，对简单刺激有反应如声音或物体

高级水平不能把注意力从一件事上转到另一件事上，或分别注意同时发生的两件事情注意力代表了基本的思维水平，是记忆的前提，这个过程的破坏对其他认知领域有负面影响记忆障碍

（MemoryDeficits）遗忘综合征难以学习和记住各种新的信息短期记忆可以基本正常不能回忆遗忘发生之前的事情，时间由数分钟至数年不等其他认知能力基本正常分类逆行性遗忘(retrogradeamnesia)

顺行性遗忘(anterogradeamnesia)运动记忆前瞻性记忆记忆和学习触觉记忆视觉空间记忆听觉记忆视觉物体识别Limbicsystem视觉空间记忆视觉物体辨别

记忆功能定位边缘系统与记忆有关的脑区

（associatedbrainregioninlimbicsystem）与记忆有关的边缘结构(绿色部分)FigureobtainedfromLundy-Ekman,1999,p.330认知障碍的其他方面信息处理的速度和效率降低思考能力和智力的全面下降加入谈话或继续谈话困难知觉混乱，丧失自我意识，不能忽略不感兴趣的感觉输入等交流障碍

认知康复是一个治疗性过程,

旨在增加或改善个人处理问题的能力，并应用获取的信息加强日常生活中的功能活动。减轻、改善脑损伤所致的认知障碍。AmericanAcademyof

Rehabilitation

Medicine认知康复（Cognitive

Rehabilitation）Nouniversaldefinition认知康复是…认知康复的理论基础以脑功能学、神经心理学、语言治疗技术、神经心理评价的发现等科学理论为基础。这些理论包括:信息处理理论神经可塑性理论情境聚焦理论自发恢复理论等

窦祖林,文伟光,欧海宁.脑外伤后认知康复及其理论基础.中国康复医学杂志,2003,18:625-626信息处理理论(LuriaTheory)中枢神经系统处理信息的3个步骤:神经系统注册刺激事件；中枢神经系统解释并组织原始的感觉传入信息；系统把这个刺激和长期记忆中的经历进行比较，并将刺激与整体目标联系起来。Reitan-Wolfson

神经心理功能模式输出概念形成推理逻辑分析语言技能视空间技能注意，记忆输入信息处理理论的在脑损伤患者中的应用信息处理能力低，大脑吸收信息的总量也明显减少。构建和组织信息方面有困难，即有效的处理信息的策略不能自动地被采用。通过认知再训练和针对问题根源的中枢神经系统的直接干预等特别治疗来促进康复重点在于把有效的精神活动和行为模式有机结合起来，拓宽脑损伤患者处理不断增加的信息能力，以及同化信息能力。神经可塑性理论

神经可塑性(Neuroplasticity)指神经元改变功能、化学成分（产生的神经递质的总量和类型）及结构的能力可塑性的证据形态学方面(细胞学)∶脑皮质增厚，树突分枝增加，大量的轴突和细胞体产生分子生物学∶BDNF,NF,NT-3等神经递质(激素):ACE,NE,5-Ht,性激素电生理变化环境对大脑发育和脑损伤恢复的影响情境聚焦理论

主要目的是帮助个人达到真实生活的目标，让他们选择参与因认知受损受到阻碍的现实世界中的活动情境化的方法可能集中于残损，功能活动，和/或参与性自然恢复理论(spontaneousrecovery)

自然恢复和个体差异高度相关。优势大脑半球，损伤的位置;神经受损的程度;发病时间，脑损伤时的年龄;伤后立即改善的速率;发病前的功能水平;人口统计学的变量、地理和社会环境等;适当的认知干预仍是至关重要的。个人生活环境和功能评价•多元活动分析•病人主观汇报•临床观察客观和标准化的认知与日常生活评估认知障碍的评估确定认知功能问题有关日常生活方面的功能障碍个人居住环境工作／学习／休闲社交／社区活动评估对象（Subjectsofevaluation）脑血管意外或中风脑外伤病毒性脑炎多发性硬化

各种脑肿瘤

缺氧症Parkinson’s病

多神经炎性精神病

痴呆和Alzheimer’s病精神残障

评估工具标准化测验筛选评估NCSE,MMSE特定评估RBMT,TEA,BIT优点提供客观、可靠的数据重复记录病患者的认知功能条件具有完好的语言能力注意力能够集中一段时间结果分析结合教育程度功能活动行为观察适用范围日常生活独立能力受影响不符合进行标准化测验观察内容专注力；记忆能力；方向感；学习动机；应变能力及判断力。获取资料的方式各种日常生活问卷

EMQ,MFQ,LIADL评估内容听从简单或复杂指导的能力；在一个过程中追溯几个步骤的能力；设计出有次序的步骤去完成任务的能力；专心于现有任务的能力；预测和理解因果关系的能力；解决问题的能力；继续学习的能力；解释标志和符号的能力；进行心算和笔算的能力等。训练原则根据认知障碍的特点，实施个体化训练训练由易到难，切勿好高务远刚开始训练时应注意环境安静，避免干扰，以后逐渐转移到接近正常生活或正常生活的环境中训练鼓励患者和家属共同参与认知康复治疗的模式认知康复的策略功能性恢复代偿治疗模式基本认知能力训练认知功能技巧训练环境改良面对面FacetoFace电脑辅助认知康复CACR远程认知康复(Tele-CR)认知康复与评估方法第二节注意障碍评估作业治疗注意事项注意障碍的评估

成套神经心理测试注意水平的特定评估

日常专注力测试(testofeverydayattention,TEA)

注意网络测验（attentionnetworktest，ANT）

持续注意反应时间(SART)持续性操作测验(CPT)符号-数字模式测验(SDMT)步调听觉连续附加任务测试(PASAT)威斯康星卡片分类测验(WCST)斯特鲁普色-词测验（SCWT）颜色连线测试(CTT)六元素测验(SET)日常专注力测验

（TestofEverydayAttention,TEA

）适用范围:评估选择性及警觉性的专注系统内容:

将日常活动作为测验項目通过不同的声音或指示灯，在无和有背景噪音中分辩双向电梯的位置在电话簿中查阅指定的一组电話号码边数数边查阅电話号码核对彩票等1.阅读地图（Mapsearch）

时间：2分钟，每分钟用不同颜色的笔TEATEA2.数电梯上升的层数（elevatorcounting）：受试者聆听CD及数出电梯上升的层数。3.在分神的情况下数电梯上升的层数（elevatorcountingwithdistraction）出现两种不同的声音时，只数出属于升降机的声音。

4.视像电梯（visualelevator

）受试者从图中说出电梯停下的层数，准备好秒表进行计时。TEA5.双向电梯（elevatorcountingwithreversal）CD中出现三种不同的声音：低音代表电梯向下，高音代表电梯向上，平音代表电梯继续向同一方向移动。受试者说出电梯最后停下的层数。TEA6.查阅电话（telephonesearch）：尽快从电话页中找出有两个相同图案的电话号码。7.数数和查阅电话（telephonesearchwhilecounting）：受试者边聆听CD及数出声响的次数，边尽快从电话页中找出有两个相同图案的电话号码。注意网络测验（Attentionnetworktest，ANT）适应范围:用于评估注意网络的3个功能,可用于儿童、成人的检查警觉定向执行方法:ANT通过改变暗示的方式（干扰）来检查注意网络的警觉与定向功能，通过靶子出现时的状态（是否冲突）来检查注意网络的执行功能结果判断:用反应时表示字母划消测验划消测验的一种类型操作方法:在每行中有52个英文字母，共6行；每行有18个要划消的字母，随机地分散在每行字母中；要求被试尽快地把目标字母划掉。评分:根据速度、错误数和漏数评分

字母划消试验举例BEIFHEHFEGICHEICBDACBFBEDACDAFCIHCFEBAFEACFCHBDCFGHECAHEFACDCFEHBFCADEHAEIEGDEGHBCAGCIEHCIEFHICDBCGFDEBAEBCAFCBEHFAEFEGCHGDEHBAEGDACHEBAEDGCDAFCBIFEADCBEACDGACHEFBCAFEABFCHDEFCGACBEDCFAHEHEFDICHBIEBCAHCHEFBACBCGBIEHACAFCICABEGFBEFAEABGCFACDBEBCHFEADHCAIEFEGEDHBCADGEADFEBEIGACGEDACHGEDCABEFBCHDACGBEHCDFEHAIE符号-数字模式测验内容以印刷好的符号呈现给受试者，共有120个符号；观察90秒内能填出或说出多少个数字。操作受试者将符号转化为数字；让患者可书写出较熟悉的数字做反应；也可以口头说出数字。连线测验（trailmakingtest）目的检查注意和运动速度内容A型主要反应右大脑半球的功能，是反映较为原始的知觉运动速率。B型则反映左半球的功能，它除了包括知觉运动速率之外，还包含了概念和注意转换的效应。连线测验A型连线测验B型TEA

数电梯上升的层数≤6分阅读地图≤5分查阅电话≤5分在分神的情况下数电梯≤5分数数和查阅电话≤5分视像电梯≤5分双向电梯≤5分

单音计数SWCTPASAT和SDMTCTT评估流程图持续注意选择注意分别注意转移注意

信息处理能力训练

（Informationprocesstraining）兴趣法

使用电脑游戏、专门编制的软件、虚拟的应用等。示范法

示范想要患者做的活动，并给予语言提示，使患者视觉、听觉都调动起来，加强注意。奖赏法

常用的代币法，一些毛公仔、巧克力、各种卡通小贴片等作为小奖品，激发患者的热情。电话交谈

鼓励不同住的家人、亲友和朋友打电话给患者聊天，特别是他所感兴趣的问题，可以无话不谈，无所不包。恢复性训练以技术为基础的训练

Skill-basedontraining猜测游戏删除作业时间感数目顺序分类训练

Specificprocesstraining连续性选择性交替性分别性第三节记忆障碍评估作业治疗注意事项标准评估方法功能活动行为观察记忆障碍的评估标准评估方法Rivermead行为记忆测试(RBMT)韦氏记忆评分修订版(WMS-R)临床记忆检查(ClinicalMemoryTest)California词语学习测试(CVLT)香港文字记忆学习测试(HKLLT)

Rivermead

行为记忆测试

（RivermeadBehavioralMemoryTest,

RBMT）日常记忆能力的测试，但侧重评估患者记住功能性记忆活动的能力或完成需要记忆的功能性技能；己在西方70多个国家广泛应用,并被证明有简短、易懂、易使用、易解释、患者易于完成的特点；有儿童、成年版RBMT,每个版本有十一个项目,分别有4套供选择使用。中文版的文化调适分测验图片中,人物的肖像也由中国人取代了外国人故事也改为本地新闻,但需要记忆的要点数目不变功能活动行为观察日常记忆问卷（TheEverydayMerory

Questionnair,Sunderland,Harris&Baddeley,1983)记忆功能问卷

(TheMemoryFunctioningQuestionnaire,Gilewski,Zelinski&Schaie,1990)

记忆障碍的康复方法代偿法外在性训练策略或创新性方法环境适应新技术应用治疗法内在性训练策略或传统方法无错性学习(errorlesslearning)

助记术(mnemonicdevices)

环境适应适用于记忆功能中重度障碍的患者电水壶、电炊具、电灯等家用电器，设计自动关闭的装置;把眼镜架系上线绳挂在脖子上，把手机、电子助记产品别在腰带上，随身携带；

笔记本、钱包、钥匙、雨具放在室内显眼固定的地方,突出要记住的事物;在储物柜上贴上照片或图片,标签。外在记忆辅助工具（Externalmemoryaid）

各种电子记忆辅助具(electronicmemoryaids)记事本活动日程表提示工具包括清单、标签、记号、录音机提示等神经传呼机(NeuroPage)

闹钟:利用报时器提醒患者电话备忘录录音电话简要记录磁带播放的模拟电话内容记录电话留言本利用提供的备忘录将信息简要记录在白纸上记录电话留言口讯留给：

先生/小姐来电者姓名：_____________

所属机构：_______________

电话号码：_______________日期：___________________时间：

来电

请回电提醒约会日后再来电邀约紧急留言：

领取留言签署：______________各种电子记忆辅助具掌中宝/软盘掌上电脑（PDA）笔记本电脑手机神经传呼机(NeuroPage)

由一位美国年青脑外伤患者的父亲发明;

这位工程师父亲与神经心理学家利用公共传呼电信系统，一起开发成功;帮助记忆障碍者完成日常生活活动。

NeuroPage

工作原理留言者信息先储存在一个中央电脑中

在适当时间，系统通过调制解调器自动把留言者信息发送到传呼公司

传呼公司通过转换器把留言信息传给戴呼机者戴呼机者只要按一下绿色键即可看到留言

个人日程安排表

时间活动完成早上8:00起床洗脸刷牙

早上8:30在家吃早餐早上9:15做治疗训练中午12:00午餐下午2:00做治疗训练下午４:00看报纸下午６:00洗澡晚上７:00晚饭晚上9:15看电视晚上12:00睡觉日记日期/时间发生的事情和经过日常生活记忆表内在记忆辅助工具

（Internalmemoryaid）电脑辅助记忆训练课程特点:无错性学习原则模拟丰富环境中国文化背景助记技术图象法(Imagery)

联想法(Association)

故事法(stories)

关健词法(keywords)PQRST法:深层信息处理

分类(Categorization)

分段(Chunking)

顺链记忆(forwardchain)

逆链记忆(backwardchain)

背诵(Rehearsal)

视觉，文字，扩展引伸分类笔量尺裤子裙子顺(逆)链记电话号码请记下电话号码：９

１

２

６

３

２

７

５９

９

１

９

１

２

９

１

２

６９

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７９

１

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６

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７

５

分段记忆请记下电话号码：９

１

２

６

３

２

７

５首四字

____+____后四字

____+____所有数字________________第四节

知觉障碍失认证失用证躯体构图障碍视觉辨别功能障碍

知觉的概念是人对客观事物各部分或属性的整体反映，是对事物的整体认识或综合属性的判别。知觉以感觉为基础，但不是感觉的简单相加，而是对各种感觉刺激分析与综合的结果，是大脑皮质的高级活动。知觉障碍指在感觉传导系统完整的情况下大脑皮质特定区域对感觉刺激的认识和整合障碍。见于各种原因所致的局灶性或弥漫性脑损伤患者。临床上常见的知觉障碍失认症失用症躯体构图障碍视觉辨别功能障碍其他知觉障碍的作业活动

改善功能的作业活动即针对受损的功能进行训练。功能适应性作业活动即教会患者利用未受损的感觉通路来代偿某一感觉通路上的认知缺陷。主要采用功能代偿和环境改造的手段。选择作业活动的原则根据评价结果以及患者的要求而定。早期以改善功能的作业活动为主；逐渐增加功能代偿、适应训练，通过环境调整使患者回归家庭或重返社会。改善功能的作业活动功能代偿适应训练环境调整疾病早期重返社会回归家庭作业治疗的实施方式个体训练小组训练治疗性社团活动失认症的评价与训练失认症（agnosia）指并非感觉器官功能不全或智力低下、意识不清、注意力不集中、言语困难以及对该物不熟悉等原因，而是由于大脑损伤，不能通过相应的感官感受和认识以往熟悉的事物，但仍可以利用其他感觉途径对其进行识别的一类症状。视觉失认触觉失认听觉失认其他单侧忽略常见失认症的类型单侧忽略（

unilateralneglect）单侧忽略又称单侧空间忽略、单侧不注意或单侧空间失认。指对来自损伤半球对侧的刺激无反应，主要以视觉形式表现，也可以表现在近体空间的触觉及空间表象上。表现为以体轴为中心，离体轴越远越容易忽略。多见于右脑顶叶以及颞-顶-枕叶结合部位损伤，也见于枕叶、额叶及丘脑、内囊等部位的损伤。左脑损伤也可出现单侧忽略，但症状轻，且很少迁延到慢性期。单侧忽略的评价急性期观察对急性期患者即应注意观察有忽略的表现有头、眼偏向健侧忽略站在其患侧的人让其抓住横在面前的30～50cm的绳子中点时抓握点明显偏右等单侧忽略的评价书面评价一般在患者可以取坐位后进行二等分试验一张纸的中央划一条20cm长的水平直线，让患者目测找出中点，测量左右两侧的线段长度，计算偏离百分数。20cm单侧忽略的评价二等分线段测验（Schenkenberg等）原图左侧忽略单侧忽略的评价

Albert划线检查

原图左侧忽略单侧忽略的评价临摹测验临摹花瓣临摹房子a——原图；b——左侧忽略单侧忽略的评价自由画检查

单侧忽略的评价单侧忽略的评价ADL评价日常行为观察日常生活活动能力评定量表单侧忽略的评价行为注意障碍评测1987年由Wilson等发表,在欧美被广泛使用，是目前唯一标准化的评价方法。检查内容：一般检查：线条删除、文字删除、星形删除、人物与图形临摹、直线二等分、自由画，6项总分为146分，低于129分为异常；行为检查：看图画、打电话、读菜单、读报纸、钟表课题、硬币分类、抄写、地图课题、扑克课题9项，共81分，低于67分为异常。图画涂色拼图数字删除字母删除单侧忽略的作业治疗视觉扫描训练视觉扫描练习从健侧至患侧跨越中线作业活动；在桌面上放硬币或积木让患者逐一拣起或数数。

单侧忽略的作业治疗游戏娱乐活动单侧忽略的作业治疗

一例脑出血单侧忽略者的图画涂色经过单侧忽略的作业治疗视觉扫描练习的注意事项应从线到面、从小范围到大范围、从左侧空间到右侧空间，从空间上的连续性扫描逐渐过渡到在各个方向的不连续的大幅度扫描。在进行选择物品作业时要注意调整视觉空间内物品的大小、数目。视觉扫描应在不同的环境中分阶段进行，并指导患者泛化到日常活动中。单侧忽略的作业治疗感觉刺激房间布置应使忽略的一侧朝向床头柜、电视和房门等对忽略侧肢体进行冷、热、触觉刺激向忽略侧翻身、在仰卧位向两侧的重心转移用患肢或双手交叉进行跨越中线的活动练习坐位及站立平衡、在地面上贴胶带纸，使患脚踩在胶带纸上练习行走

单侧忽略的作业治疗站立平衡练习仰卧位重心向两侧转移病灶同侧单眼遮蔽在保证患者安全的情况下，病灶同侧单眼遮蔽进行活动，以提高对左侧物体的注意。单侧忽略的作业治疗基本动作训练尽早取轮椅坐位或床边坐位并注意保持正确坐姿；尽早利用姿势镜进行坐位、站立、转移、驱动轮椅以及步行等练习。单侧忽略的作业治疗应尽量使用患肢或双手进行活动单侧忽略的作业治疗ADL训练一般从进食开始，逐步增加更衣、转移、驾驶轮椅等练习。单侧忽略的作业治疗功能适应性训练功能代偿：提醒进食时勿忘吃左侧的食物，穿衣、修饰时使用姿势镜。把忽略侧的轮椅手闸的手柄加长并作上标记、忽略侧足踏板涂上颜色或做标记等。重度偏瘫忽略者在进行站立、步行练习时应使用腰带保护，以防跌倒。单侧忽略的作业治疗生活环境调整书本、餐桌上或楼道的左侧用红线做上标志；进餐时与周围人使用颜色不同的餐具；所需物品放在能注意到的空间范围；指导家属在日常生活中给予提示。单侧忽略的作业治疗视觉失认（visualagnosia）指在没有语言障碍、智力障碍、视觉障碍等情况下，却不能通过视觉认识原来熟悉物品的质、形和名称。视觉失认与大脑左、右半球颞一顶一枕联合皮质（区）的损伤密切相关。视觉失认包括视物体失认、面容失认、同时失认及颜色失认等。物体失认（objectagnosia）指在视力和视野正常的情况下，不能通过视觉识别常用物品，但可通过其他感觉如触、听觉来识别。是失认症中最常见的症状。物体失认的评价物品命名或辨认对日常用品的实物或照片命名或对物品的特征进行描述；或检查者说出名称，由患者在实物或照片中指出。物体失认的评价复制图形复制并命名常见物品的线条图形物体失认的评价借助视觉以外的感觉通路命名物品利用触觉、听觉、嗅觉等给物品命名。评价结果判定有物体失认者：命名物品（×）描述物品（×）选择物品（×）复制物品（√）通过视觉以外的感觉通路命名（√）物体失认与命名性失语的区别

物体失认不能通过视觉命名或描述所见物品，也不能从陈列品中选择物品；但能通过视觉以外的感觉通路进行命名。命名性失语不能通过视觉及视觉以外的感觉通路对物体命名，但能从陈列品中选择物品，也能对描述所见物品的特征。面容失认（prosopagnosia）指视力保留，能认识面孔，也能分辨不同的面部表情，但不能通过面容识别以往熟悉的人，却能通过声音、步态、服装或发型等识别。面容失认的评价面部识别和命名对其亲人、朋友或熟悉的公众人物的照片进行辨认和命名。利用其他感觉特征识别如声音、步态、服装等。有面容失认者不能利用视觉对面部识别和命名，但能通过其他感觉特征识别。同时失认（simultaneousagnosia）

不能一次感知一个以上的事物。虽然每一部分的视知觉都正常，却不能把握部分和部分之间的关系，因而不能了解物品的整体意义。同时失认是视觉信息的整合障碍。

同时失认的评价数点测验：要求患者对一张整版印有印刷符号如小圆点的作业纸数点。描述或复制图画：要求患者描述或复制一幅通俗的情景画。如在数点测验时仅注意版面的某一部分，或仅描述情景画的具体细节而不能作整体描述者应考虑存在同时失认。颜色失认（coloragnosia）指能通过视觉区别各种颜色的不同，但不能辨认颜色的种类，是后天性皮层病变引起的色彩认知障碍。颜色失认的评价颜色命名颜色匹配颜色辨别非颜色视觉检查给轮廓图填充涂色评价结果判定有颜色失认者：颜色命名（×）选出指定的颜色（×）按指令对颜色分类匹配（×）给轮廓图涂上正确的颜色（×）对同种颜色进行配对（√）非视觉性回答物品颜色的能力（√）颜色失认与先天性色盲的区别颜色失认不能选出指定的颜色；也不能按指令对颜色分类匹配；不能给轮廓图涂上正确的颜色；但能对同种颜色进行配对；具备颜色的知识和应用能力。先天性色盲上述各项均不能正确完成。视觉失认的作业治疗

改善功能的作业活动识别训练识别物品识别照片识别颜色功能适应性训练使用视觉外的正常感觉输入方式在物品上贴标签进行提示；把不能识别的人物名字写在其不同拍摄角度和光线的面部照片上视觉失认的作业治疗

触觉失认（tactileagnosia）

指触觉、温度觉、本体感觉以及注意力均正常，却不能通过触摸识别原已熟悉的物品，不能说出物品的名称，也不能说明和演示物品的功能、用途等。触觉失认见于顶叶的病变。触觉失认的评价

辨质觉辨认测验闭眼触摸粗砂纸、细砂纸、布料、绸缎等。形态觉辨认测验闭眼触摸一块塑料几何图形进行辨认；然后睁眼从中寻找出与刚才触摸的相同图形。触觉失认的评价实体觉辨认测验在桌放球、铅笔、硬币、曲别针、纽扣、积木、剪刀等，先让患者闭目用手触摸其中一件，然后放回桌面；让患者睁开眼睛，从中挑出刚才触摸过的物品。触觉失认的评价

语义相关性检查用手触摸三种物品（如短小的铅笔、橡皮、牙签），从中选出两个语义相关的物品（铅笔和橡皮）。在上述检查中左、右手分别测试。视觉识别测验要求患者看物品图片后对其命名。有触觉失认症者辨质觉辨认测验（×）形态觉辨认测验（×）实体觉辨认测验（×）语义相关性检查（×）视觉识别测验（√）触觉失认的评价

触觉失认的作业治疗改善功能的作业活动感觉刺激用粗糙的物品沿患者的手指向指尖移动进行触觉刺激；用手掌握锥形体刺激压觉感受器；摩擦刺激和压力刺激交替进行。辨识训练闭目用手感觉和分辨不同的材料。触觉失认的作业治疗功能适应性训练

ADL训练强调利用视觉或健手帮助患肢进行感知，重视对物体的形状、材料、温度等特质的体验。提高对障碍的认识帮助患者了解触觉失认所造成的潜在危险（如在厨房），避免损伤。听觉失认（auditoryagnosia）指没有听力下降或丧失，能判断声音的存在，但不能识别和肯定原本熟悉的声音的意义。听觉失认听觉失认的评定和治疗通常由语言治疗师负责。若没有语言治疗师，也可以由作业治疗师完成。作业治疗主要是指导患者利用其它感官进行代偿，如把门铃附加闪灯等。听觉失认失用症（apraxia）指在无肌力下降、肌张力异常、运动协调性障碍、感觉缺失、视空间障碍、语言理解障碍、注意力差或不合作等情况下，不能正确地运用后天习得的运动技能进行有目的的运动的运用障碍。可表现为双侧或一侧的失用。

多见于左侧脑损伤的患者，且常合并失语。失用症的类型运动性失用意念运动性失用意念性失用结构性失用穿衣失用步行失用发音失用口颜面失用其他运动性失用（motorapraxia）无麻痹、共济失调、感觉障碍、异常反射等运动障碍却不能按要求进行有目的的运动，是对运动记忆的丧失。动作困难与动作的简单或复杂程度无关；有时并非完全不能，而是动作笨拙、缓慢、低下等，在进行精细动作时更容易出现。常见于颜面部、上肢、下肢及躯干等部位，以一侧上肢和舌多见。运动性失用的评价精细运动进行评测用手指快速敲击桌面用脚趾叩击地面用手指模仿治疗师做对指的动作快速的前臂旋前旋后手指快速屈伸有运动性失用者完成动作困难Goodglass失用测验适用于运动性失用、意念运动失用、意念性失用者的评测。运动性失用的评价Goodglass失用测验的方法先让患者按指令做如下动作；如不能完成，再模仿治疗师做动作；若仍不能完成，再提供实物。颜面部动作：①咳嗽；②用鼻用力吸气或嗅；③吹火柴；④用吸管吸饮料；⑤鼓腮。肢体动作：①“再见”；②“过来”；③手指放唇上作嘘声；④敬礼；⑤“停止”；⑥刷牙；⑦刮胡须；⑧钉钉子；⑨锯木板；⑩用螺丝刀。全身动作：①拳击；②打高尔夫球；③正步走；④铲雪；⑤立正、向后转、再向后转、坐下。Goodglass失用测验结果判定正常不用实物即可按指令完成大多数动作者。阳性给予实物时才能完成大多数动作者。严重障碍即使给予实物也不能完成动作者。运动性失用的作业治疗改善功能的作业活动活动前先给予肢体本体感觉、触觉、运动觉刺激，如在制动轮椅训练前给肢体进行活动。练习中给予暗示、提醒或亲手教，症状改善后逐渐减少提示并加入复杂动作。功能适应性训练尽量减少口头指令。意念运动性失用（ideomotor

apraxia）

可以理解指令却不能把指令传达到动作执行器官，即不能按指令完成动作，但在适当的时间与地点能下意识地完成那些从前熟练的技能动作；不能模仿使用某种工具的活动，但在使用实物时动作的准确性明显提高。意念运动性失用的评价

采用Goodglass失用测验，有意念运动性失用者不能正确地按指令完成动作，也不能模仿治疗师完成动作，在操作实物时动作的准确性提高。意念运动性失用的作业治疗改善功能的作业活动在治疗前及治疗中给患肢以触觉、本体感觉和运动觉刺激，加强正常运动模式和运动计划的输出。对于动作笨拙和动作异常尽量不用语言来纠正，而应握住患者的手帮助其完成动作，并随动作的改善逐渐减少辅助量。训练前先进行想象或观摩，然后再进行尝试。意念运动性失用的作业治疗功能适应性训练不宜将活动分解，应尽量使活动在无意识的水平上整体地出现；ADL训练应尽可能在相应的时间、地点和场景进行。意念性失用（ideationalapraxia）

是动作意念或概念的形成障碍，是一种较严重的运用障碍。表现为可以正确地完成复杂动作中的每一个分解动作，但不能把各分解动作按照一定顺序排列成为一套连贯、协调的功能活动，也不能描述一项复杂活动的实施步骤。意念性失用的评价

Goodglass失用测验有意念性失用者：按指令完成动作（×）模仿各种动作（√）使用实物多步骤操作（×）意念性失用的评价系列动作测试让患者进行沏茶、刷牙、寄信、点燃蜡烛等系列动作。有意念性失用者动作顺序错乱，只能完成系列活动中简单、孤立某些部分。意念性失用的作业治疗

改善功能的作业活动故事图片排序练习；把某项ADL活动分解为若干步骤练习，逐步串连起来完成一整套系列动作；口头、视觉或触觉提示。功能适应性训练应选用动作简化或步骤少的代偿方式，如使用松紧腰带裤、松紧口鞋、弹力鞋带等；慎重选择需较高水平运动计划能力的自助具。结构性失用（constructionalapraxia）

指不能将各个不同的部件按正常空间关系组合成为一体化的结构，不能将物体各个部分连贯成一个整体。表现为临摹、绘制和构造二维或三维的图形或模型有困难。结构性失用多见于左侧或右侧大脑半球的顶叶后部的损伤。结构性失用的评价复制几何图形用积木、火柴棒复制模型积木搭桥从3块积木搭桥开始逐渐增加块数火柴棒构图用2根到多根结构性失用的评价自发绘画结构性失用的评价

Benton立体结构检查

45°患侧示范图案积木盒结构性失用的评价评价结果判定有结构性失用者上述各项检查均完成困难，表现为一些线段缺失或弯曲、空间排列不合理。重度结构性失用者所模仿的图画无法辨识。结构性失用的评价一例结构性失用者复制的几何图形原图患者复制的图形结构性失用的评价左右半球损伤所致结构性失用的区别左脑损伤者画图非常简单，缺少细节，自行制作三维结构图形困难，但照模型做较容易；右脑损伤者图画零乱，相互间缺乏适当的空间关系，设计复杂，常难于辨认，设计三维结构十分困难。左脑损伤右脑损伤原图结构性失用的作业治疗改善功能的作业活动复制作业复制几何图形用积木复制结构用火柴棍、木钉盘或几何拼图或图画拼图进行复制练习ADL训练如做饭、摆餐桌、组装家具、裁剪衣服等结构性失用的作业治疗功能适应性训练应用逆向链接进行辅助，即让患者完成已经部分完成的课题。如进行摆餐具作业时先摆好筷子、杯子，然后让患者完成。对动作的成分进行分析，在完成困难的环节提供辅助；也可先完成部分，再完成全面。在完成组装任务时把配件按一定的顺序摆放或按顺序给配件作出标记，或提供模板（说明书或安装顺序）有助于提高效率。穿衣失用（dressingapraxia）指丧失了习惯而熟悉的穿衣操作能力，不能自己穿衣服。其原因不是由于肢体功能障碍，而是由于体像障碍和空间关系紊乱引起。损伤部位常见于非优势半球顶叶或枕叶。穿衣失用的评价主要是观察穿衣动作，如给自己或布娃娃穿脱衣服。有穿衣失用时表现为:不知从哪个部位开始穿或找不到袖孔衣服的前后里外颠倒扣错扣眼等穿衣失用的作业治疗改善功能的作业活动在穿衣前让患者用手感觉衣服的质地、重量等；在穿衣过程中给予语言和视觉提示；如有结构性失用或躯体构图障碍时应针对这些障碍进行治疗。功能适应性训练教会患者根据商标或作标记区分衣服的不同部位。躯体构图障碍（bodyschemedisturbance）指缺乏对自身的视觉和心理印象，包括对自身的感觉，特别是与疾病有关的感觉，不能辨别躯体结构和躯体各部位的关系。常见躯体构图障碍：左右分辨障碍、躯体失认、手指失认、疾病失认等。左右分辨障碍

（difficultyinright/leftdiscrimination）指不能理解和应用左右的概念，不能辨别自身、他人及环境的左右侧（方）。见于左脑顶叶的损伤。

Ayres左右辨别检查

①“请伸出你的右手。”②“请摸你的左耳朵。”③“请用右手拿走铅笔”④“请把铅笔放在我的右手上”⑤“现在铅笔是在你的右边还是左边?”⑥“请摸你的右眼睛。”⑦“请伸出你的左脚。”⑧“铅笔在你的右边还是左边?”⑨“请用左手来拿铅笔。”⑩“请将铅笔放在我的左手上。”左右分辨障碍的评价按命令指出身体部位

①“请摸你的左手”②“请摸你的左眼睛”③“请摸你的右脚”④“请摸你的左肩”⑤“请摸你的右肘”⑥“请摸你的左膝”⑦“请摸你的右耳朵”⑧“请摸你的左手腕”⑨“请摸你的右脚腕”⑩“请摸你的右大拇指”左右分辨障碍的评价左右定向检查

1.伸出你的左手1011.用你的右手摸你的左膝102.指你的右眼1012.用你的右手摸你的左眼103.摸你的左耳朵1013.指我的眼睛104.伸出你的右手1014.指我的左腿105.用你的左手摸你的左耳1015.指我的左耳106.用你的左手摸你的右眼1016.指我的右手107.用你的右手摸你的右膝1017.用你的右手摸我的左耳108.用你的左手摸你的左眼1018.用你的左手摸我的左眼109.用你的左手摸你的右耳1019.把你的左手放在我的右肩上1010.用你的右手摸你的右耳1020.用你的右手摸我的右眼10左右分辨障碍的评价左右分辨障碍的作业治疗改善功能的作业活动在患者注视下固定给一侧肢体以触觉和本体感觉刺激；反复使用包含左右的口令或进行与左右有关的活动等。功能适应性训练制作标志物帮助区别左右。避免对患者使用带有“左”和“右”的口令。躯体失认（asomatognosia）缺乏对自身的视觉和心理印象，包括对自己的感觉，特别是与疾病有关的感觉，不能辨别身体的结构和各部位的关系。损伤部位一般在左脑顶叶或颞叶后部。躯体失认的评价

按指令指出身体部位模仿指身体部位回答有关身体部位和相互关系问题画人体图回答有关身体部位和相互关系问题1.一般来说，一个人的牙齿是在嘴的里面还是外面？2.你的腿是在胃的下面吗？3.你的脚和胃，哪一个离鼻子远？4.你的嘴是在眼睛的上方吗？5.你的脖子和肩膀，哪一个离嘴近？6.你的手指是在肘和手之间吗？7.你的手指是在胳膊肘和手之间吗？躯体失认的评价

回答有关身体部位和相互关系问题8.你的脚后跟和胳膊肘，哪一个离脚尖远？9.你的胳膊和腿，哪一个离头近？10.在你的头顶上有头发还是眼睛？11.你的背是在身体的前面还是后面？12.你的胃是在身体的前面还是后面？13.你的胳膊肘在肩的上方还是下方？14.你的鼻子在脖子的上方还是下方？躯体失认的评价

改善功能的作业活动

感觉整合疗法把感觉输入与特定的运动反应联系在一起。强化辨识训练强化对身体各部分及其相互间关系的认识。可按指令做动作，或呼出指定身体部位的名称；也可以练习人体拼图。神经发育疗法用手法和运动给予触觉及运动刺激，鼓励用双侧肢体或患肢进行活动，建立各种正常的姿势体位及运动模式

，重建正常的身体模型。功能适应性训练在日常生活中正确的进行提示躯体失认的作业治疗

手指失认（fingeragnosia）指在感觉存在的情况下不能识别自己和他人的手指，包括不能命名或指出被触及的手指。损伤部位位于左侧顶叶角回或缘上回。格斯特曼综合征（Gerstmann'ssyndrome）

当双侧手指失认同时合并左右分辨障碍、失写、失算时称为格斯特曼综合征。与优势半球角回损伤有关，故又称角回综合征。手指失认的评价指出相同的手指按名称指认手指模仿手指动作不能正确指认和模仿检查者的手指动作时可能存在手指失认。手指图案手指失认的作业治疗

改善功能的作业活动感觉整合疗法增加手指皮肤触觉和压觉输入。手指辨认训练按指令辨认手指图、患者本人或治疗师的手指。与手指功能相应的手功能活动和ADL训练。功能适应性训练

一般不影响手的实用性，严重者可影响手指的灵巧度，此时应提供相应的代偿方法。疾病失认（anosognosia）

指否认、忽视或不知道瘫痪的存在及其程度，表现为对瘫痪漠不关心或完全否认。严重者常伴有偏身感觉缺失、左侧空间忽略以及智力和记忆的损害。由于这些障碍和损害都会影响患者的理解力和治疗效果，因而无心学习康复代偿方法。当疾病开始恢复时，否认会逐渐消失。画人体图每一部位1分，共10分；6～9分提示轻度障碍；5分以下提示重度障碍。视觉辨别功能障碍

指观察两者之间或自己与两个或两个以上物体之间的空间位置关系和距离的障碍。最常见于大脑右半球后部损伤，以顶叶损伤为主。常见的视觉辨别功能障碍图形背景分辨困难空间定位障碍空间关系障碍地形定向障碍物体恒常性识别障碍其他图形-背景分辨困难

（difficultyinfigure-groundidentification）不能忽略无关的视觉刺激和选择必要的对象，故不能从背景中区分出不同的形状，不能从视觉上将图形与背景分开。损伤部位主要在非优势半球顶叶。图形-背景分辨困难的评价Ayres图形-背景测试ADL评价

图形-背景分辨困难的作业治疗

改善功能的作业活动辨识训练ADL训练功能适应性训练养成在找东西时放慢速度并系统搜索的习惯环境应简明有序，限制视觉刺激的数量，使用标签标明物体的位置。图形-背景分辨困难的作业治疗

空间定位障碍（disorderofpositionspace）不能了解和解释物体在空间的位置，表现为不能理解含有方位词的指令，不能处理物与物之间的方位关系。损伤部位于非优势半球顶叶。空间定位障碍的评价

绘图空间定位障碍的评价

图片检查空间定位障碍的评价

实物定位改善功能的作业活动空间定位作业排列塑料板排列实物摆放积木空间定位障碍的作业治疗

触觉-运动觉输入作业空间定位障碍的作业治疗

跟随治疗师的“左”、“右”的口令反复练习跨越中线的作业活动。ADL训练练习整理橱柜内容物等，掌握的基本的空间定位概念。空间定位障碍的作业治疗

功能适应性训练环境调整是最有效的补偿空间定位障碍的方法。如家庭和工作环境应简洁，物体位置固定，使用标签帮助定位；家里或经常使用的环境使用个性化的标记，并指导如何有效地寻求帮助。空间定位障碍的作业治疗

空间关系障碍

（disturbanceofspatialrelation）不能感知两物体之间以及物体与自身之间的位置关系。病灶位于非优势半球顶叶。

连接点阵图

空间关系障碍的评价

复制十字标记

空间关系障碍的评价

ADL评价观察在穿衣、转移等活动中的表现：穿衣时把领口与袖口弄错，两条腿同时伸进一条裤腿驱动轮椅时把手放在扶手上坐驱动动作摆放餐具时不能将盘子、碗、筷子等放在合适的位置不能判断钟表时针和分针的关系而不能正确的读出时间把眼镜戴戴颠倒不能正确的放置假牙空间关系障碍的评价

空间关系障碍的作业治疗

改善功能的作业活动自身空间定向训练物体间定向训练

功能适应性训练

把常用物品摆放在相对固定的位置。放置重要物品的抽屉、柜橱贴上标记。

地形定向障碍

（topographicaldisorientation）指不能理解和记住两地之间的关系，无论是否使用地图均无法从一地走到另一地。损伤部位于非优势半球枕顶叶。地形定向障碍的评价路线描述在地图上确定位置ADL评价向家属或陪护了解患者在日常生活中有无迷路的情况。自己能否从治疗室回到病房等。地形定向障碍的作业治疗改善功能的作业活动反复练习从一个地点到另一个指定地点，从简短路线逐渐过渡到曲折复杂的路线；重点治疗更为基础的视知觉技能障碍。功能适应性训练增设路标，可用标记物标出路线；嘱患者不要独自外出，或随身携带写有姓名、住址、联系电话的卡片。物体恒常性识别障碍

（difficultyinformconstancy）指不能观察或注意到物品形状上的细微变异，不能鉴别形状相似的物体，或者不能识别放置于非常规角度的物品。多见于右侧颞顶枕联络区的损伤。物体恒常性识别障碍的评价

形状板测验

功能评测

物体恒常性识别障碍的评价

物体恒常性识别障碍的作业治疗改善功能的作业活动辨识训练匹配训练物品分类功能适应性训练日常用品固定放置或作标记贴标签注明；识别困难时可采用视觉、触觉和自我提示相结合的方法。距离与深度辨认障碍

（depthanddistanceperceptualdeficits）指在判断物体的距离及深度上有困难。病灶位于非优势半球枕叶。距离与深度辨认障碍的评价有距离与深度知觉障碍者在拿起摆放在桌子上的物品或抓取悬吊在前面的物品时表现为伸手过近或过远或迟疑；倒水时把水倒在杯外或水溢出仍然继续倒；撞到不该撞到的地方；不能准确地坐到椅子上；不能把物品放置在正确的位置等。距离与深度辨认障碍的作业治疗改善功能的作业活动反复练习缓慢上下台阶，或在行走时设置不同高度的路障来体会高、低的感觉；或练习把