中大癫痫康复治疗学讲座：重症肌无力

重症肌无力诊治新进展深圳市儿童医院门丽娜大纲定义流行病学临床表现临床分型诊断治疗一、定义

重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖及补体参与的一种神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病，病变主要累及神经-肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体。神经肌肉接头二、流行病学一般发病率8-20/10万国外：男：女=1:1.41或1:2.03

有两个发病高峰：20-40岁女性及50-70岁男性。我国（南方高发）：男：女=1:1.15或1：1.01

只有一个发病高峰：0-14岁儿童（44.8%）三、临床表现感染、精神因素、创伤、过度疲劳、妊娠、分娩、使用氨基甙类及大环内酯类药物等可为诱因。常见症状为：

1、眼肌受累：眼睑下垂、斜视、复视等，重者眼球活动受限，眼球可固定。三、临床表现2、面部及咽喉肌受累：

面肌受累表现为皱纹减少、表情困难、闭眼或示齿无力；咀嚼肌受累表现为连续咀嚼困难，进食经常中断；延髓肌受累表现为饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等；三、临床表现3、肢体无力,近端重于远端4、呼吸肌、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸困难

呼吸肌麻痹或继发吸入性肺炎可导致死亡四、临床分型-改良的Osserman分型Ⅰ型：眼肌型（15-20%），单纯眼外肌受累。Ⅱ型：轻、中度全身型。

Ⅱa型（30%）：四肢受累较轻，无球部受累；

Ⅱb型（25%）：四肢受累较重，有球部受累。Ⅲ型：急性进展型（15%），病程数周至数月内发展至延髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。Ⅳ型：晚发重症型（10%），病程长于半年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等经2年以上发展而来。Ⅴ型：肌萎缩型（1%），即在起病半年内即开始肌萎缩。

四、临床分型-其他分型青少年型：以单纯眼肌型多见。先天型：婴儿期发病，有家族史，属常染色体隐性遗传，症状严重。新生儿型：12%的MG母亲的新生儿48小时出现症状，持续数日～数周，逐步改善至痊愈。五、临床诊断肌无力呈晨轻暮重、波动性、易疲劳性、活动后加重、休息后减轻的特点；新斯的明试验阳性；低频重复神经电刺激波幅递减10%以上（65-85%）；单纤维肌电图显示颤抖增宽；抗体：AchR-Ab（全身型80%，眼肌型50%）、MuSK-Ab（AchR-Ab阴性的全身型MG)、titin及RyR-Ab(胸腺瘤）、Kv1.4抗体（12-15%）、Lpr4抗体。胆碱酯酶抑制剂治疗有效六、治疗进展胆碱酯酶抑制剂糖皮质激素

2.5mg/d起始剂量，每天早晨早餐后顿服，每2-4周增加2.5-5mg，至1mg/kg/d.连续治疗60天没有效果为无效，可减量至停用。如果有效，通常在症状消失后开始计算，再用半年后逐渐减量至停药。一般用药周期至少2年以上。六、治疗进展胸腺切除术眼肌型患者存在分歧，尤其是儿童

全身型MG，尤其是药物治疗控制不佳的，或反复加重的患者

胸腺瘤患者六、治疗进展静脉注射免疫球蛋白及血浆置换

对于肌无力危象患者或手术患者的短期使用，快速缓解症状，但疗效不持久。丙球1g/kg/d*2天或400mg/kg/d*5天。六、治疗进展-免疫抑制剂硫唑嘌呤（azathioprine）环孢霉素（ciclosporin）甲氨蝶呤（methotrexate）麦考酚酸酯（mycophenolatemofetil)他克莫司（tacrolimus）利妥昔单抗（rituximab）环磷酰胺（cyclophosphamide）六、治疗进展-将来的治疗AchEmRNAblocker-EN101补体抑制剂-EculizumabB-cell–Rituximab、BelimumabT-cell–GMCSF、IL10、TGFPlasmacell-BortezomibHematopoieticstemcell六、重症肌无力临床治疗经验小剂量环磷酰胺联合糖皮质激素治疗I/II型重症肌无力的疗效与安全性观察实验组：强的松0.5mg/kg/d口服+环磷酰胺8mg/kg/次,静脉推注，每周一次+吡啶斯的明口服周期：30周结论：有效且安全I型69.9%，II型64.8%I型较敏感，达到痊愈所需CTX总量为4-8g，II型达到痊愈所需总量为8-12g。

冯慧宇，刘卫彬等.中华医学杂志2012,92（33）2323-2326。六、重症肌无力危象的治疗经验中剂量环磷酰胺联合甲泼尼龙治疗重症肌无力危象的随机对照临床研究CTX组：甲强龙500mg/d，连用3d，改为250mg/d，每隔3天剂量减半，直到62.5mg/d改强的松30mg/d口服维持至试验结束。同时加用CTX0.4g静推，连用3天改为0.4g,隔3天一次，（最大量不超过6g）试验周期30天，结论：呼吸困难（3天,8-14天）；肢体无力及吞咽功能改善（10-14天,28天）；CTX组（70%1.2g，60%2.8g）；与甲强龙联用，当CTX总量达1.6g时，90%危象患者能成功脱机。七、参考文献冯慧宇，刘卫彬等。中剂量环磷酰胺联合甲泼尼龙治疗重症肌无力危象的随机对照临床研究。中华医学杂志，2012,92（35），2473-2476。冯慧宇，刘卫彬等。小剂量环磷酰胺联合糖皮质激素治疗I/II型重症肌无力的疗效与安全性观察。中华医学杂志，2012,92（33），2323-2326.冯慧宇，刘卫彬等。他克莫司治疗难治性重症肌无力36例疗效与安全性的观察。中华医学杂志，2011,91（45），3190-3192.JordiDiaz-Manera，etal.Treatmentstrategiesformyastheniagravis:anupdate.ExpertOpin.Pharmacother.2012,13(13),1873-1883.AnnapurniJayamTrouth，etal.MyastheniaGravis:AReview.AutoimmuneDiseases.2012,1-10.X.Huang,WB