中医内科学-外感高热版本

中医内科学-外感高热外感高热病名：古代文献常称为发热”寒热”壮热”大热”身灼热”等。定义：凡卒感六淫邪毒，疫疠之气，客于肌腠，正邪交争，以发热为主要症状、体温升高达 39'C以上者即称外感高热。临床特点：临床上以发热、恶寒、面赤、烦渴、舌红苔黄、脉数等为主要表现。体温持续升高或稽留不退，病情严重者，可岀现神昏、谵语、四肢抽搐等症。范围：外感高热并不是一个独立的疾病，而是多种外感疾病过程中的一个主要症状，在温病卫气营血各阶段，伤寒病三阳证，以及内伤杂病中，均可岀现此症，不过以温病各阶段最为常见。多种急性感染性疾病、急性传染病等的主要表现之一。部分非感染性疾病的高热，亦可属中医外感高热之范畴。病因病机：中医病因：系触感六淫（主要为火热、暑邪）或疫毒之邪。外邪入侵，机体正气与之相搏，正邪交争于体内而发热，或因热、毒充斥体内而高热，所谓阳胜则热”西医认为，发热是人体对于致病因子的一种全身反应。外感高热，主要见于：急性感染性发热：包括有病毒、立克次体、细菌、螺旋体及寄生虫感染，临床上最为常见。非感染性发热：（外感高热？部分属中医外感高热之范畴）如风湿热、药热、热射病等，由于变态反应，或物理性、化学性损害而引起。发病机制：体温的维持比较恒定。通过产热及散热之间的平衡由体温调节中枢下丘脑进行调节。内源性致热原：细菌、真菌、病毒、内毒素、原胆烷醇酮、抗原抗体复合物等，作用于粒细胞、单核巨噬细胞系统，经过一系列的代谢反应，产生内生性致热原。内生性致热原为一蛋白质，作用于下丘脑的体温调节中枢，使其调节点上移。此时体温调节中枢对体温重新调节，由此发生冲动，经交感神经使皮肤血管收缩，散热减少。此外，发岀的冲动经运动神经使平静骨骼肌周期性收缩，发生寒战，使产热增加。这样产热就大于散热，使体温上升到新的调节点。内生性致热原如何引起体温调节中枢的调节点提高，可能与其使下丘脑 PGEI及PGE2合成增加有关。阿斯匹林等药物所以能使体温下降，因其可抑制PG的合成。肾上腺皮质类激素所以能使体温下降，因其可抑制 PG的释放及抑制粒细胞释放内生性致热原，可抑制免疫反应使抗原抗体复合物减少，内生性致热原产生减少。 一般情况下发热主要是散热功能减弱，而在甲状腺机能亢进，引起体温升高，则主要是产热增加。产热==散热内生性致热原-PGEI及PGE2合成增加（阿斯匹林可抑制PG的合成）-下丘脑的体温调节中枢调节点上移-经交感神经使皮肤血管收缩，散热减少；骨骼肌周期性收缩发生寒战，产热增加-产热大于散热-体温上升到新的调节点-发热病史：详细询问病史对外感发热的诊断和鉴别诊断可提供重要线索。•发病季节及地区春温、湿温、暑温、痢疾、疟疾等均有明显的季节性。如春温发于春季，湿温发于雨湿季节，暑温发于夏至之后的夏季，而痢疾、疟疾以夏秋季为多见。又如血吸虫病、丝虫病等均有严格的地区性。2•伴随症状：外感高热，常伴有其他特别的症状，分析两者之间的联系，搞清病史，有利于病因诊断。例如发热而伴有肺系证候，伴有皮疹，伴有腹泻，伴有岀血，伴有黄疸，伴有呕吐，伴有痞块，伴有关节肿大，伴有昏迷、惊厥等，均应考虑与各脏腑之间的联系。3•具有不洁饮食史、输血传染史、职业史等，均可引起一些外感高热病证，注意询问，全面诊查，有利于及时确立诊断。诊断要点.临床表现特点：（1）急性发热，热势可有波动，热型各不相同。（ 2）初起多有恶寒，伴有口渴和口渴不欲饮，脉数等症。.发病特点：有感触疫毒、六淫、温邪之病史，并见其它外感之兼症。（ 1）发病急，一般在三天以内。（2）病程短，一般在两周以内。（3）传变迅速。（4）四季可见，随季节。地域、体质的不同各不相同。（ 5）有一定的传染性。.病因病机特点：（1）系外感邪毒内侵。（2）正邪交争，阴阳失衡，导致热盛急候。（ 3）易于伤阴耗气。易致昏谵，痉厥闭脱（神昏）等危候。.诱发因素：素体亏虚，饮食失节（不洁），节令寒暑失常，疫毒弥漫，突遇六淫之邪，皆可诱发外感而致高热。5•热型（1）恶寒发热：指恶寒与发热同时存在，热势多在 39C以下，如表卫诸证，均常见此热型。⑵壮热：指热势持续，高热不解，不恶寒，体温在 39-40C之间，甚至更高达数天至数用之久。一日之内，波动甚小，如气分高热、肺系邪热，热盛之暑热、湿热等。(3)寒热往来：指恶寒与发热交替发作，如少阳病、疟疾等。⑷潮热：指热势盛衰起伏有时，犹如潮汛一般。外感之潮热，多属实证，热势较高，热退不清，定时又复升高，多见于阳明腑实之证，湿温证以及热入营血之证等。不规则热：指发热持续时间不定，变动并无规律，如时行感冒、外感咳喘、风湿热等。6、实验室检查：应根据不同的疾病进行相应的理化检查，以明确疾病诊断。鉴别诊断1、与内伤发热鉴别：外感发热内伤发热共同点发热病因病机邪热疫毒内侵，正邪相搏气血阴阳失调，郁而化热发热特点多为高热热势高低不一发病情况发病急，病程短发病急，病程短临床表现多伴口渴、面赤、舌红、苔黄、脉数有力多伴形体消瘦，面色少华，短气乏力，倦怠纳差，舌淡，脉数而无力病理属性多为实热证多为虚热或虚实夹杂证2、发热伴随症状的鉴别:发热寒战细菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体、疟疾及急性溶血性疾病出血流行性岀血热、重症病毒性肝炎、败血症、急性与亚急性心内膜炎、急性白血病、急性再生障碍性贫血淋巴结肿大传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结核、局灶性化脓性感染、恙虫病，丝虫病、淋巴瘤肝脾肿大病毒性肝炎、急性血吸虫病、肝脓肿、急性梗阻性化脓性胆管炎、布氏杆菌病、疟疾、黑热病、白血病关节肿痛败血症、猩红热、布氏杆菌病、结核病、风湿热、结缔组织疾病结膜充血麻疹、流行性岀血热•斑疹伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病昏迷乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、脑型疟疾、中暑、斑疹伤寒治疗原则：本病感受外邪所致，病性多为热证、实证，故其治疗原则为 其在皮者，汗而发之”。热者寒之”。为治疗原则。急救处理1•解热⑴药物：(2)针刺：(3)灌肠：⑷针剂：柴胡注射液，每次4ml肌注，每日3-4次。鱼腥草注射液，每次 2-4m1肌注，每日3-4次。穿琥宁注射液，每次400-600mg，加入NS中静滴，每日1-2次。2.止痉针刺：主穴为百会、人中、大椎；各穴为少商、委中，均用泻法。灯火灸法：用灯草蘸清油点燃，以明火对准大椎、合谷、风门、陶道、风池穴，一触即起，可闻 啪”声。⑶中成药：止痉散1.5g，口服，每日1-2次。琥珀抱龙丸，每次1丸，日服3次。至宝丹，每次1粒，每日3次。瓜霜退热灵，口服，每次4-8粒，每4小时1次。3•开闭针刺：三棱针十宣放血；或刺人中，曲泽放血数滴。针刺人中、涌泉，京廖穴。药物：安宫牛黄丸每服1丸，日服3次。万氏牛黄清心丸、紫雪丹，用法同上。鲜竹沥汁，每服 10ml，每日3次。醒脑静20m1加入5%GS250ml中静滴。清开灵注射液40m1加入5%GS500mI中静滴。4.固脱针灸：阴脱可用灸法，阳脱宜用针刺。药物：参麦注射液用于阴脱；参附注射液适于阳脱；红参10g水煎频服，脱证均可用。西药治疗(一)物理降温

最常用者为冷敷，以冰袋或冷水袋或冷水面巾置于前额、腋窝或鼠蹊部。酒精或盐水擦浴也常有较好效果。（二）病因治疗在明确诊断的基础上，针对各种疾病的不同病因，选择有效药物，进行治疗。关于每一种疾病的治疗原则和药物，可详见相应的内科教材。1，卫分证风热袭表主症①发热微恶寒；②咽喉赤痛；③脉浮数；④舌边尖红，苔薄黄次症①头痛鼻塞；②咳嗽；③口微渴。治法辛凉解表方药银翘散（《温病条辨》）加减热甚加黄苓、板蓝根、青篙；口渴甚加花粉；痰多加贝母、杏仁；小便黄加车前草1.卫分证风寒束表主症①恶寒发热；②脉浮紧；②舌苔薄白。次症①头痛身痛；②鼻塞流清涕；③咳嗽；④口不渴治法辛温解表方药荆防败毒散（《摄生众妙方》）加减寒甚加麻黄、桂枝；咳嗽加杏仁、贝母；挟湿加厚朴，陈皮、藿香等1.卫分证暑湿在表主症①发热恶寒；②身重皖闷；③舌红苔白腻；④脉濡数次症①头昏胀痛；②呕恶治法清暑除湿解表方药新加香薷饮（《温病条辨》）加减热盛者加石膏；恶心呕吐者加藿香、半夏。2.卫气同病主症①高热恶寒；②口渴；③舌红苔薄黄或黄腻 。次症①大便秘结；②小便短赤；③脉浮数或洪大治法辛凉解表，清气泄热方药银翘白虎汤（验方）加减咳嗽痰多者加麻黄、杏仁、贝母；热毒盛者加板蓝根、蒲公英；口渴甚者加花粉3.气分证（1）肺热壅盛主症①壮热；②胸痛；③脓痰或痰中带血；④舌红苔黄；⑤脉滑数。次症①烦渴；②咳喘治法清热平喘方药麻杏石甘汤（《伤寒论》）加减胸痛咳吐脓痰甚者加金养麦3.气分证（2）胃热炽盛主症①壮热；②口渴引饮；③脉洪大；④舌苔黄燥次症①汗出；②口臭；③面赤心烦治法辛寒清热方药白虎汤（《伤寒论》）加减卫气同病者加银花，连翘、芦根；体弱脉虚大者加太子参、西洋参；大便秘结者加大黄、芒硝；发斑者加犀角（可用水牛角代）、玄参；胃气上逆，心下痞闷者，用镇逆白虎汤。3.气分证（3）腑实热结

主症①壮热日晡甚；②大便秘结或热结旁流；③舌苔焦燥起芒刺④脉沉实有力。次症①腹胀满；②烦躁谵语治法苦寒泻下，通便导滞方药大承气汤（《伤寒论》）加减热结阴亏，燥屎下行者加生地、麦冬、玄参热邪炽盛，胸腹烦热、口舌生疮者加栀子、黄柏，连翘、薄荷、竹叶。3.气分证（4）肝胆湿热主症①寒热往来；②目肤发黄；③胸胁苦满；④舌红苔黄腻；⑤脉弦数次症①恶心呕吐；②口苦口干；③尿黄 :治法清热利胆方药—大柴胡汤（《伤寒论》）加减热重加板蓝根、银花、连翘，败酱草 ；便秘重用大黄、芒硝、厚朴；疼痛重加元胡、川楝子；呕吐者加竹茹 ；食欲不振加藿香、佩兰、山楂瘀血加桃仁、当归、赤芍、红花；发黄重用茵陈，金钱草、栀子、青蒿3.气分证（5）脾胃湿热主症①身热不扬、汗出热不解；②胸腹胀满；③纳呆；④舌苔黄腻或白厚腻；⑤脉濡数。次症①目肤小便发黄；②嘈杂似饥治法辛开苦降方药王氏连朴饮（《霍乱论》）：加减热甚加黄柏；湿热重加藿香、佩兰3.气分证（6）大肠湿热主症①发热；②腹痛；③泄或痢下脓血；④舌红苔黄腻次症①里急后重；②小便短赤；③肛门灼热；④脉滑数治法清肠化湿方药葛根苓连汤（《伤寒论》）加减热甚加栀子、黄柏；气滞腹痛加广木香、槟榔、枳壳；痢下赤白加白头翁，马齿苋3.气分证（7）膀胱湿热主症①寒热起伏；②尿频数涩痛，黄浊短赤；③舌红苔黄腻次症①小腹拘急引痛；②腰酸痛；③脉滑数治法清热利湿方药1八正散（《和剂局方》）加减热盛加柴胡、黄苓、银花、连翘、蒲公英、白 花蛇舌草；排尿困难加石苇、冬葵子；小腹坠胀加枳壳、乌药。3.气分证（8）邪郁少阳主症①发热（寒热往来）头痛；③口苦咽千、目眩③胁下胀满；④脉弦细次症①干呕不欲食；②心烦喜呕；③舌红苔黄治法和解少阳方药小柴胡汤（《伤寒论》）加减胸中烦热而不呕加瓜蒌；口渴加天花粉；不渴外有微热加桂枝。4.气营（血）两燔主症①壮热口渴；③舌红绛 ③斑疹隐隐。次症①烦躁、神昏谵语、②鼻衄，出血等出血见症；脉洪数或细数治法清气凉营（血）方药清瘟败毒散（《疫疹一得》）加减热毒炽盛加板蓝根、升麻；斑疹密布加白茅根；神昏谵语加万氏牛黄清心丸。5.营分证（1）热灼营阴主症①身热夜甚；③心烦甚或神昏谵语；③舌质红绛次症①斑疹隐隐；②口渴少饮；③脉细数治法清营解毒，泄热救阴方药清营汤（《温病条辨》）加减鼻衄、咯血、肌衄加丹皮、白茅根、侧柏叶5.营分证（2）热人心包主症①身热夜甚；③心烦甚或神昏谵语；③舌质红绛次症①斑疹隐隐；②口渴少饮；③脉细数治法清心开窍方药清宫汤《温病条辫》加减加服安宫牛黄丸、至宝丹6.血分证（1）热盛动血主症①身热灼手；②斑疹密布；③鼻衄吐血等出血见症次症①舌深绛；②神昏谵语或谵妄；③脉细数治法清热凉血方药犀角地黄汤（《千金要方》）加减热毒炽盛加黄连、栀子、大黄；出血甚加生侧柏叶、大小蓟、白茅根6.血分证（2）血热动风主症①身热灼手；②斑疹密布；③鼻衄吐血等出血见症次症①舌深绛；②神昏谵语或谵妄；③脉细数治法凉血熄风止痉方药羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减加服紫雪丹；腑实加大黄、芒硝；肌肤发斑加犀角、丹皮7.热极生风主症①壮热；②手足抽搐，颈项强直次症①神昏谵语；②肢厥；③两目上视，牙关紧闭治法方药加减成方⑴加味麻杏石甘汤，适用于气分证肺热壅盛高热（肺部感染高热）：麻黄、杏仁、生石膏、甘草、桔梗、牛蒡子、虎杖。水煎服日一剂。⑵柴苓汤，适用于气分证膀胱湿热所致高热（急性肾盂肾炎、急性尿路感染性高热）：柴胡、黄苓、大青叶、石苇、广木香、律草、车前草。水煎服，每日1~2剂，连服 1~2周。⑶五味消毒汤，适用于营血分热毒炽盛高热（败血症高热）：黄苓、黄连、栀子、银花藤、紫花地丁、紫背天葵子、蒲公英、野菊花。水煎服，每日1〜2剂，分6次服下，连服1〜2周。⑷蚤休汤，适用于气分肺热炽盛高热（肺炎高热）：蚤休、大青叶、黄苓、败酱草、鱼腥草、小蓟。水煎眼，每日剂，连服1〜2周。⑸抗毒方，适用于卫气同病、气分证高热（病毒性肺炎高热）：板蓝根、鱼腥草、甘草、百子草、野菊花。水煎服。日12剂，连服5〜10天。⑹银翘白虎秦艽汤，适用于气分证高热（急性风湿性高热）：银花，连翘、竹叶、牛蒡子、薄荷、淡豆鼓，甘草、芦根、石膏、知毋、梗米、秦艽、防己、木瓜、桑枝。水煎服•每日一剂。⑺柴胡承气汤，适用于肝胆湿热兼腑实证高热（急性水肿型胰腺炎高热）：柴胡、银花藤、黄苓、蒲公英、大黄、芒硝、紫花地丁、青木香、川楝子。水煎服•每日 1〜2剂。收集于网络，如有侵权请联系管理员删除⑻柴黄汤，适用于气分证热郁少阳腑实证高热（急性化脓性胆管炎高热），柴胡、黄苓、大黄，芒硝、栀子、夏枯草、有E金、茵陈、白术、广木香。水煎眼，每日 1〜2剂。⑼清肺排脓汤，适用于气分证肺痈高热（肺脓疡高热）：银花藤、蒲公英、黄苓、苇茎、甘草、冬瓜仁。水煎服每日一剂。⑽五味解毒退热方，适用于卫气同病高热（多种细菌感染高热）：银花、紫花地丁、紫背天葵子、蒲公英、野菊花等加味。水煎服每日2剂。（11） 通腑泄热方，适用于气分证腑实高热（多种细菌感染高热）：大黄 10〜15g、芒硝9g、玄参15g,甘草6g。水煎服，最初24小时内可服3剂，以高热退，大便通，腹胀消为度。（12） 钩端螺旋体病方，适用于卫气同病高热（钩端螺旋体病、流感伤寒型高热）：银花、连翘、苇茎、滑石、竹叶、黄苓、蒲公英、板蓝根、车前草。每日2剂。（13） ）通腑煎，适用于气分证腑实高热（全国热证北方协作组协定方）：大黄、大青叶，水煎服。（14） 清肠饮，适用于气分证大肠湿热高热（北京中医学院东直门医院方）：葛根、藿香、黄苓，黄连、木香、焦槟榔、白芍、甘草、车前草、炮姜。水煎服，每日一剂，分3次服。成药（1） 栀子金花丸（《常用中成药》验方）每丸99,每次1丸，日1〜2次，用于热病发热，目赤肿痛，牙痛等。（2）甘露消毒丹（《温热经纬》）每次 6〜9g，日1〜3次，用于湿温，时疫，邪在气分。（3）安宫牛黄丸（《温病条辨》）每次1丸，日 3次，用于高热烦躁，神昏谵语。（4）紫雪丹（《和剂局方》）每次1丸，日 3次，适用症同上 （5）至宝丹（《和剂局方》）每次1丸，日3次，适用症同上。（6）清开灵口服液 每次10〜20ml，日2〜3次。适用于卫气分高热。（7）银柴合剂（重庆桐君阁制药厂）每次 20〜30ml,日3〜4次。适用于卫分证外感风热所致高热。（8）荆防合剂（重庆桐君阁制药厂）每次2 20〜30ml,日3〜4次。适用于卫分证外感风热所致高热。（9）牛黄紫雪丹（广东潮州宏兴制药厂）每次1.5〜3g,每日2次；周岁小儿每次0.3g,5岁以内每增加1岁加服0.3g。适用于营血分证见高热烦躁，神昏谵语，惊风抽搐，斑疹吐衄。（10）安脑丸（大连蛇岛制药厂）每次 1〜2丸，日3次，小儿酌减。适用于营分证见高热神昏，抽搐痉厥。（五）护理措施1•一般护理（1）生命体征观察主要观察体温，每2〜4小时测体温一次；注意观察神，色、肌肤汗液。气息，脉象及血压的变化，每日查舌象 1〜2次，其中特别应观察热型和寒热规律，发热持续时间等。（2）物理降温具体方法详见应急处理一节”。（3）饮食调护高热持续不退，或热度虽不甚高而伴有大吐泄泻、大汗岀者，最易阴津亏耗，护理上应多让病人喝糖盐开水、鲜果汁、银花露、茅根汤等；饮食宜清淡流质或半流质；忌食辛辣油腻、鱼虾、肥甘厚味，禁烟忌酒；汤药宜微温服。眼药后酌加衣被，或进食少许热稀粥，以填补汗源，驱邪外达。（4）注意变证根据高热急症易产生痉证、闭证、厥脱等变证的特点，应密切注意病情变化，随时报告医生，以防不测。［病例分析］赵某