2016慢性心衰治疗的四重奏课件

演绎慢性心衰治疗的交响四重奏：中南大学湘雅医院XiangyaHospital，CSU杨天伦TianlunYangFoursymphoniesinthetreatmentofchronicheartfailure心脏的收缩和(或)舒张功能发生障碍心力衰竭的概念心输出量绝对或相对下降不能满足机体代谢需要（ConceptofHeartFailure）

心力衰竭的现状

发病率(Morbidity)↑

总0.5-2.0%

国外患病率：1.5-2.0%；>65≥10%USA﹥200万ENG﹥60万国内心衰患病率已达0.9%，35至74岁人中约有患者400万，女性患病率高于男性

死亡率(Mortality)↑

确诊:10%-20%一年内死亡心衰治疗决策的演变50-80年代：纠正血流动力学异常，以

大量随机、对照、双盲临床试验结果显示：正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血流动力学效应，长期治疗却增加死亡率和病残率，猝死率亦增加90年代-至今：修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环为治疗关键经典“心衰常规治疗”强心利尿扩血管心衰治疗决策的演变心衰治疗观念的根本性转变：目的是有力的改变衰竭心脏的生物学性质从短期的、血流动力学/药理学措施长期的、修复性策略心衰治疗决策的演变心衰的药物治疗大致可分为5个阶段：1948-1968,主要是应用强心苷和利尿剂：增强心肌收缩力、改善水肿，至今,这两类药仍是心衰基础治疗不可缺少的药物1968-1978年,血管扩张剂的应用：降低前后负荷1978-1988年,非强心甙类正性肌力药物的应用心衰治疗决策的演变钠尿肽家族(NPs)：心房钠尿肽(ANP)、脑钠尿肽(BNP)和

C型钠尿肽

(CNP)具有抗心力衰竭(HF)作用随着药理发展，除新药不断进入临床之外，一些老药在新的领域也得到应用伟人云：解除紧张情绪树立信心做好情志护理沟通交流增加患者依从性定期随访调动主观能动性促进康复创造和谐环境巩固疗效心理治疗参附汤人参功效：

益气固脱大补元气活血健脾补肺生津安神等功效主要有效成分：人参皂苷人参多糖生物碱等参附汤药理作用：对心脏功能的影响：增强心肌收缩力，减慢心率、增加心输出量和冠脉血流量（机制可能是某些人参皂苷如Re是肾上腺素受体的竞争物，其抑制了Na+-K+-ATP酶的活性）对血管和血液流变学影响：非选择性血管扩张作用，从而降低心脏后负荷；还可抑制血小板聚集，降低血液粘度抗缺氧和保护心肌：可扩张冠脉、增加血流量，降低血红蛋白对氧的亲和力参附汤附子功效：附子辛、甘，大热，归心、肾、脾，具有回阳救逆、温里助阳、祛寒止痛的功效主要有效成分：生物碱、其他参附汤药理作用：强心作用：增强心肌收缩力、心室压力，从而提高心输出量对心脏节律的影响：乌头碱低剂量可致心律失常，去甲乌药碱可增加蒲氏纤维的自律性抗心肌缺血缺氧作用：可能是降低cAMP和cAMP/cGMP，从而减少心肌耗氧对血压和血液的影响：去甲乌药碱可阻断ɑ1受体而激动β受体，使血压下降；同时有促进血栓形成和抗血栓的双重作用参附汤心血管药理作用强心：人参和附子配伍有协同作用抗心肌缺血及抗心律失常：降低异位节律点，改善心室间及房室间传导性能增加冠脉流量改变血液流变学：降低血细胞比容、血浆比粘度、RBC聚集率、TC、TG、FTC，抗血小板聚集纳入文献基本情况纳入文献基本情况参附汤与西药有效性比较结果参附汤与西药治疗后LVEF比较纳入文献：13篇总样本量：参附汤713例

西药648例异质性检验：未通过（P<0.00001）效应模型：随机效应模型，合并的WMD=8.28（P<0.00001）结果：参附汤结合西药比单纯西药治疗后LVEF改善更明显纳入临床实验的发表性偏倚倒漏斗图经倒漏斗图显示：实验各点基本对称分布，故可认为发表性偏倚不大结合临床实践的分析（中南大学湘雅医院）芪苈强心胶囊治疗慢性心衰循证医学研究

产生重大国际影响2013年6月5日芪苈强心胶囊治疗“慢性心衰”循证医学研究论文在线发表《美国心脏病学会杂志》《美国心脏病学会杂志》（简称JACC）接收，

JACC是美国心脏病学会(ACC)的会刊，是美国心脏病学会官方杂志，心血管领域国际顶尖级杂志，也是心血管内科领域最常被引用和影响力最大的一份杂志，影响因子高达15.343。28改善美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级

治疗组对照组LiX,ZhangJ,HuangJ,MaA,YangJ,LiW,WuZ,YaoC,ZhangY,YaoW,ZhangB,GaoR,AMulticenterRandomizedDouble-BlindParallel-GroupPlacebo-ControlledStudyoftheEffectsofQiliQiangxinCapsulesinPatientswithChronicHeartFailure,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.05.03530增加左室射血分数（组间、组内比较均P＜0.001）提高6min步行距离（组间、组内比较均P＜0.001）增加左室射血分数、提高6min步行距离治疗组对照组对照组治疗组（m)（%）治疗前治疗后治疗组提高6min步行距离较对照组多22mLVEF，LVED，6MWD平均变化率=（12周数值–基线数值）/基线数值。；LVEF=leftventricularejectionfraction，左室射血分数；LVED=leftventricularenddiastolicdiameter，左室舒张末期内径；6MWD=6minuteswalkingdistance，

6分钟步行距离。31QL-BACD（芪苈强心循证医学研究）结果主要疗效指标评价结果显示：芪苈强心显著降低NT-proBNP水平，下降超过30%的比例优于对照组；芪苈强心显著降低慢性心衰患者血清NT-proBNP水平，下降的绝对值优于对照组；次要疗效指标评价结果显示：芪苈强心显著改善慢性心衰患者生活质量优于对照组；芪苈强心显著改善慢性心衰患者心功能（NYHA心功能分级）优于对照组；芪苈强心显著提高慢性心衰患者左室射血分数（LVEF）优于对照组；芪苈强心改善慢性心衰患者6分钟步行距离优于对照组；芪苈强心显著降低复合终点事件发生率优于对照组。32JACC编辑部发表评论

让衰竭的心脏更加强劲：中国传统医学给我们的启示

（EditorialComment—CardiotonicModulationinHeartFailure:InsightsfromTraditionalChineseMedicine）

现在这项富有前景的研究表明：利用最新科技研究传统中药活性成分开启了心力衰竭治疗协同作用的希望之门。这是一个挑战，对此我们应该热烈拥抱这个挑战！突破治疗慢性心衰治疗瓶颈—美国《今日医学要闻》：在过去的几十年，药物治疗心衰取得的突破性进展并不多，我们高兴地看到了用严格的临床试验客观、科学地评价中医药所取得的重大进展。TangWHW,HuangY,CardiotonicModulationinHeartFailure:InsightsfromTraditionalChineseMedicine,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.05.028.33中成药首次入围西医心衰指南34中西医结合治疗心衰的必要性多项临床研究证明中西医结合疗效更显著强心、利尿、扩血管等常规治疗，疗效肯定，但因老年人心肌缺血缺氧对洋地黄类药物反应性和耐药性较差，利尿剂容易引起电解质紊乱，血管扩张剂容易引起低血压等，临床上难以取得理想疗效。而中西医结合治疗可修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活，改善心肌重塑中医辨证分型进行个体化治疗，可弥补不足，临床取得了较好疗效中西医结合治疗心衰的必要性中西医结合：可协同减轻心脏前后负荷、提高LVEF、改善心功能、改善慢性心衰症状及体征、提高患者生活质量、减少住院时间、延长寿命，也是难治性心衰的另一有效途径在西药治疗的基础上加用中药治疗慢性心衰，一定延长寿命介入治疗Ⅰ类推荐规范化GDMT治疗缺血/非缺血心肌病患者LVEF≤35%，窦性心律，LBBB伴QRS>150msNYHAⅢ级、不卧床Ⅳ级：ⅠANYHAⅡ级：ⅠBGDMT：接受指南指导的药物治疗心衰患者CRT植入指南（2013ACCF/AHA）介入治疗Ⅱa类推荐LVEF≤35%，窦性心律，非LBBB伴QRS≥150ms,NYHAⅢ级、不卧床Ⅳ级：ⅡALVEF≤35%，窦性心律，LBBB伴QRS120-149ms,NYHAⅡ、Ⅲ级、不卧床Ⅳ级:ⅡBLVEF≤35%的AF患者ⅡB（1）患者需心室起搏或其他方面满足CRT标准（2）房室结消融或药物可控制100%心室起搏LVEF≤35%、预期明显心室起搏（>40%）ⅡC心衰患者CRT植入指南（2013ACCF/AHA）介入治疗Ⅱb类推荐LVEF≤35%，窦性心律，非LBBB