编码操作方法(6)课件

疾病和有关健康问题的国际统计分类，ICD-10

编码操作方法Codingworktechniques基本步骤确定主导词索引中查找编码在类表中核对编码对于肿瘤的编码操作，由于它具有两个编码，所以要两次操作。主导词的选择疾病的主导词主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常常被置于诊断术语的尾部。例如：日光性皮炎、慢性会厌炎、胆囊扩张、子宫直肠瘘。疾病的病因常常可以作为主导词，但细菌、病毒不能作为主导词，因此还要以临床表现为主导词。例如：结核性脑膜炎、梅毒性心肌炎、风湿性心脏病、细菌性肺炎、病毒性肝炎。有的以致病原因查找不够准确，用临床表现作为主导词更为便捷。例如：酒精性肝炎，以酒精为主导词查找的结果只能找到酒精肝K70.9，而酒精导致肝病可分为酒精性脂肪肝K70.0、酒精性肝炎K70.1、酒精性肝纤维化K70.2、酒精性肝硬变K70.3、酒精性肝衰竭K70.4。疾病或综合征以人名、地名命名的，可作为主导词直接查找。英文以该国发音为准进行汉字翻译。例如：克山病、阿尔卑斯山病、马方综合征、赖特尔病。“综合征”可以作为主导词，但其下的修饰词不含有人名和地名。例如：成人呼吸窘迫综合征、颈前综合征、胸出口综合征。寄生虫病可以查“侵染”。以“病”为结尾的诊断，首先要按全名查找（祛除明显的修饰词），如果找不到可以将“病”作为主导词。例如：角化病、周围神经病、甲状旁腺病、滑膜病。心肌病与病，心肌查找结果不一样。前者编码I42.2，其下列出各种性质等；后者编码I51.5，另见变性，心肌。第15章妊娠、分娩和产褥期是对其并发症的分类，分别以妊娠、分娩和产褥期为主导词。如：输卵管妊娠O00.1;自然分娩O80.9;产褥期乳腺炎O91.2损伤如果指出了类型，如脱位，撕裂，就要以损伤的类型为主导词，如果是开放性的损伤，要以伤口为主导词。没有指出任何类型要以损伤为主导词。如头部枪伤和眼损伤分别以伤口，头部及损伤，眼为主导词。编码查找方法三个步骤：确定疾病主导词；在第三卷索引中查找编码；在第一卷中核对编码。“见”在主导词之后出现有两种情况。第一种见后跟着“情况”两字，如果下面没有任何修饰词，则表示主导词确定错误，必须另行选择。例如：扁桃体炎，查扁桃体的-见情况。另一种情况是见后跟着一个主导词，表示要按所提供的主导词查找。例如：不生育-见不育症。“另见”也有两种情况，一种是后面跟着“情况”，这时主导词下通常都有修饰词，在确定所有的修饰词都不适用的情况下，表明主导词选择不合适，需要另行选择。另一种情况是后面跟着一个主导词，主导词下也有修饰词，首先还是要确定修饰词是否适用，如果不适用表明主导词选择不合适，要按所提供的主导词查找。索引中肿瘤形态学后面跟随“见”或“另见肿瘤…”是指示要到肿瘤表中查找肿瘤的部位编码。病案编码操作的程序编码程序的组成：分析病案，查找编码编码人员对病案的分析：最低限度应该分析的部分包括首页、出院摘要、手术报告、任何被切除组织的病理组织学报告；其他还有微生物检查报告、X线及其他检查报告、病程记录以及既往住院情况等。编码总规则单一编码与多编码。无论是医院住院病人疾病分类统计报表或是单病种管理报表都是采用单一编码，不管病人存在的疾病情况多少都只采用一个疾病编码作为统计编码。除了这一类医院统计报告外，为了其他目的使用疾病分类的情况一般都采用多编码方法。要求负有医、研、教任务的医院或三级医院都应尽量将所有影响病人医疗的情况进行编码，至少要编码5个疾病诊断和3个手术操作名称，除非病人没有存在那么复杂的疾病情况。二级以下的医院可编码3个疾病诊断和1个手术操作名称。对于不影响治疗的已治愈疾病或某些已知病因的轻微临床表现可以不进行编码。要结合医院的任务和要求进行。多编码如：II型糖尿病：E11.7(糖尿病伴有多个并发症)

糖尿病性视网膜病

E11.3+H36.0*

糖尿病性足E11.6

糖尿病性肾病E11.2+N08.3*

这里我们知道有关糖尿病的.7亚目是伴有多个并发症，将其选择为主要编码，其它并发症为附加编码来进行分类编码级别。如果有亚目者必须编码至亚目一级。对于表示开放性或闭合性骨折的细目要求使用。星剑号编码系统。要严格的选择剑号编码为统计编码。例如糖尿病性白内障E14.3†H28.0*，要选择前者为统计编码。对于这类编码不能简单地考虑治疗专科疾病。WHO制定的ICD统计分类原则是从保障人群的健康、预防疾病、防止疾病发生发展为目的。急慢性疾病。慢性疾病的急性发作原则上按急性编码，例如慢性阑尾炎的急性发作。但对于在治疗中没有其他特异性治疗的仍按慢性编码，例如慢性肾炎急性发作。在索引中少数慢性疾病的急性发作有特别的说明，按指示编码。例如慢性阻塞性肺病急性加重J44.1。

怀疑诊断。在病人出院后对疾病仍不能作出肯定诊断时，有两种处理方式：只有一个怀疑诊断要假定为实际情况编码。例如可疑肝炎，按肝炎编码。统计时按肝炎统计，也按肝炎报告传染病卡。在可能的情况下做一个怀疑标识以便在处理资料时准确提取或剔除。如果一个症状或体征后跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。例如厌食。肝炎？精神性？晚期效应（后遗症）。是指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。在ICD-10中各个后遗症的类目都有定义的说明，基本上可归纳为两点：医师诊断为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病。例如非活动性肺结核；某些疾病情况在发病一年以后的残留表现，如脑炎后智力低下。晚期效应的编码范围：B90-B94、E64.-、E68、T90-98等

晚期效应编码原则：当后遗症的类