儿童龋病的发展历程及其治疗方案综述

儿童龋病的发展历程及其治疗方案一、儿童龋病在病因学及组织病理学特征方面与成人并无显著差肯定没戏异，其发展历程为⑴牙齿硬组织发生病变时，首先是变浊变软，其次为色素沉着，最终发生崩解，形成龋洞。变浊变软即牙组织失去原有的光泽和透明度。⑵当牙釉质发生龋病时，组织内发生脱矿现象，将牙釉质内的磷灰石结晶破坏，晶体的排列也紊乱了，造成折光性能的改变，牙釉质呈白垩色，此时的初期，脱矿现象发生在牙釉质表层下，牙齿表面仍然完整，继而在咀嚼压力和其他因素的影响下，才出现牙体的破坏和崩解。⑶由于牙釉质硬度大，富含矿物质，此时病程进展缓慢。当龋病发展到牙本质，沿牙釉质牙本质界横向扩大，同时向深处发展，牙本质脱矿而透明度减低，牙本质变软，由于牙本质内的有机物含量较多，此时病程进展较快。⑷由于外界的色素物质通过裂缝和小孔进入牙釉质内的损害区， 早期牙釉质龋为褐色。当病变进入牙本质，牙体内矿物质溶解，牙本质内蛋白质发生破坏和分解，产生色素沉着，加上外界的和细菌产生的色素物质浸入牙本质，使其变为褐色、黑褐色，甚者黑色。⑸当龋病病变加重时，病变部位就会发生崩解，形成龋洞。初期为隐匿性龋，咬牙合面点隙沟裂病变呈外窄内宽的损害，到达牙本质继续向深处及四周发展，牙齿表面仍然完整。后因表面牙釉质失去支持，稍受力就会断裂，变为开放性损害。但因为儿童生长发育和牙齿生理和解剖的特点，致使儿童龋病与成人相比病损波及范围更广泛，进展迅速且危害更大乳牙龋病：儿童龋病包括乳牙龋病和年轻恒牙龋病。（—）患病状）兄⑴好发部位：以上颌乳切牙和下颌乳磨牙多见，其次是上颌乳磨牙、⑵上颌乳尖牙，下颌乳尖牙和下颌乳切牙较少。⑶各年龄段的乳牙龋病发生部位有明显的特点。广2岁时，主要发生于上颌乳前牙的唇面和邻面；3~4岁时，多发的是乳磨牙合面的窝沟；4~5岁时，好发于乳磨牙的邻面。（二）常见患病类型1低龄儿童龋（ECC）:小于6岁的儿童，只要在任何一颗乳牙上出现一个或一个一上的龋（无论是否成为龋洞）、失（因龋所致）、补牙面，即为低龄儿童龋。喂养龋：是低龄儿童龋的一种，主要由于不良的喂养习惯所致。包括：含奶瓶入捶、牙齿萌出后喂夜奶、延长母乳或奶瓶喂养时间、过多饮用含糖饮料等。环形龋：乳前牙唇面、邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性的环形龋，呈卷脱状。环状龋多见于牙冠中1/3至颈1/3处，有时切缘残留少许正常的釉质、牙本质。猖獗性龋：Massler把突然发生、涉及牙面广泛，迅速形成龋洞，早期波及牙髓，且常常发生在不易患龋的牙位或牙面上，如下颌前牙的唇面、近切端部位。、乳牙易患龋的因素：乳牙易患龋的因素有下列几点：形态解剖特点：乳牙牙颈部明显缩窄，牙冠近颈1/3处隆起，邻牙之间为面的接触，合面的点隙裂沟以及牙列中的生理间隙等均易致食物滞留，成为不洁区。组织结构特点：乳牙的釉质、牙本质薄，矿化度低，抗酸力弱。儿童的饮食特点：多为软质食物，粘稠性强，含糖量高，易发酵产酸。口腔自洁和清洁作用差：由于幼儿的睡眠时间长，口腔处于静止状态的时间也较长，唾液分泌减少，有利于细菌增殖，增加患龋机会。又因年龄幼小，不能很好地刷牙，食物、软垢易滞留在牙面上，成为龋病发生的重要原因之一。乳牙龋病治疗乳牙龋病的治疗目的是终止龋蚀的发展，保护牙髓的正常活力，避免因龋而引起的并发症；恢复牙体的外形和咀嚼功能，维持牙列的完整性，使乳牙能被正常地被替换，有利于颌骨的生长发育。同时牙齿还是发音的辅助器官，治疗后有利于正常发音和美观，有利于儿童的身心健康发育。一、药物治疗药物治疗的药物主要是氟化物。以涂药方法治疗龋病主要适用于龋损面广泛的浅龋或剥脱状的环状龋，不易制备洞形的乳牙（一）操作步骤修整外形：当龋蚀周围有明显的无基釉或尖锐边缘时，应予去除，并修整外形，形成自洁区。清洁牙面、干燥防湿：涂药前去除牙面上的软垢。清洁前可先涂菌斑染色剂，明确污染范围，以便彻底清洁。欲用含氟药物涂布者，清洁牙面时不宜使用含碳酸钙的摩擦剂，因药物中的氟离子易与碳酸钙中的钙离子结合形成氟化钙，影响氟化物对牙齿的作用。牙面清洁后需吹干，用棉卷隔湿、辅以吸唾器，以免唾液污染牙面或将药物溢染他处。涂药：涂药要有足够的时间，使药液侵润牙面。操作时应反复涂擦23分钟，每周涂12次，3周为一疗程。使用有腐蚀性的药物时，药棉切忌浸药过多，结束时应拭去过多的药液，以免流及粘膜造成损伤。涂氟剂后30分钟内不漱口、不进食。（二）常用药物常用的药物有2%氟化钠溶液、8%氟化亚锡溶液、1.23%酸性氟磷酸盐、10%氨硝酸银溶液、38%氟化氨银和75%氟化钠甘油糊剂等。二、修复治疗乳牙龋病的治疗主要是修复治疗。乳牙龋蚀后，可致咀嚼功能降低。多个牙牙冠破坏严重时，可致乳牙列长度缩短、咬合高度降低，对颌面的正常生长发育及恒牙列的形成均带来不良影响。故去除病变组织、恢复牙体外形、提高咀嚼功能的修复治疗是重要的。（一）充填治疗充填治疗法即去除龋蚀的病变组织、制备洞形，用牙科材料充填、恢复其牙体外形。在制备洞形时应考虑到乳牙牙体解剖组织结构的特点，如釉牙本质薄、牙髓腔大、髓角高、牙颈部缩窄以及易磨耗等，在修复外形时也应考虑到生理间隙的特点，不必勉强恢复接触点，尽可能恢复原形但不拘泥于牙尖嵌合的修复。在数个牙的牙冠崩坏时，应注意恢复咬合高度。制备洞形时尚应考虑到材料类别而有不同的要求。银汞合金充填时制备洞形的原则：充填材料选用银汞合金时，洞形的制备应注重其固位与抗力。由于乳牙解剖组织的特点，应掌握对乳牙各类洞形制备的原则。去除感染的软化牙本质：去除软化的牙本质是治疗龋病的基本原则，但常因手术者临床掌握去龋标准不一、怕露髓或担心患儿怕痛而留有龋蚀组织。若留有感染的牙本质，即使充填修复后，龋蚀仍可发展。感染又可由牙本质小管波及牙髓，细菌或其霉素持续地作用牙髓，导致慢性闭锁性牙髓炎。（1）牙本质的硬度：以探针或挖匙深挖，正常的牙本质时硬的。（2）牙本质的色泽：正常的牙本质是淡黄色，龋蚀之牙本质是黑褐色或褐色。慢性龋的色素沉着尤为明显。（3）龋蚀检知液：为1.0%酸性品红丙二醇。无论是急性龋还是慢性龋，都是首先脱钙软化，其次是染色，最后是细菌入侵。窝洞的消毒：理想的窝洞消毒药物是杀菌力强，有扩散性和渗透性，不使牙变色，对牙髓组织无刺激性并有止痛安抚作用。目前尚无理想的药物，一般选用樟脑酚液、麝香草酚酒精、氟化氨银和75%的乙醇等药物。窝洞垫底：乳牙的釉质和牙本质薄，即使已近牙髓的窝洞也不如恒牙者深。乳牙所受的咀嚼压力不如恒牙大，因此一般选用对牙髓无刺激的氧化锌丁香油粘固粉做单层垫底，也可选用即对牙髓刺激小，又具有良好抗压强度的聚羧酸粘固粉做单层垫底。5.充填（1） 银汞合金充填：用银汞合金充填修复龋齿时一种很古老的方法。由于复合树脂材料的开发和进步，汞污染环境以及美观等问题，此充填材料的应用正在明显的减少。（2） 复合树脂充填：由于复合树脂材料的不断更新和改进，其固化时收缩减少，物理强度、粘接力和边缘封闭性增强，近年来应用范围较前扩大。乳前牙和乳磨牙均可选用。（3）玻璃离子水门汀充填：玻璃离子粘固粉因其对牙髓的刺激性小，与牙体，尤其和牙本质有一定的粘接力，有的还能缓释氟素，抑制继发龋的发生，加之符合美观的需求，应用于乳牙充填修复日益增多。（二）嵌体修复乳牙的嵌体修复法以金属嵌体为主，所用材料主要是金和金和银合金。近来复合树脂嵌体的应用正在增多。嵌体修复法乳牙窝洞的优点是：能很好地恢复患牙的解剖形态，尤其是邻面、牙颈部等较难恢复完善的部分，能恢复理想的牙间接触点。可修复范围较大，又因其物理强度而不易折裂，修复体保持率高，修复后继发龋少。其缺点是：牙体制备时需去除的牙质较充填法多，做金属嵌体修复体颜色与牙体不协调。又因材料与牙体之不一，而使修复体与牙体的磨耗度不一。（三）金属预成冠修复此修复法适用于牙体缺损范围广、难以获得抗力形和固位形者；牙颈部龋蚀致窝洞已无法制备龈壁者；一个牙患有多个牙面龋者；釉质发育不全或部分冠折牙；龋病活跃性强，易发生继发龋者；以及在间隙保持器中作固位体等。年轻恒牙的龋病治疗一、修复治疗的特点：牙体硬组织硬度比成熟恒牙差，弹性、抗压力等较低，备洞时应减速切削，减少釉质裂纹。髓腔大，髓角尖高，龋齿多为急性，备洞时应避免意外露髓（去腐多采用慢速球钻和挖匙）。牙本质小管粗大，牙本质小管内液体成分多，髓腔又近牙齿表面，牙髓易受外来刺激，在去腐备洞过程中及充填修复时注意保护牙髓，注意无痛操作。当年轻恒磨牙萌出不全，远中尚有龈瓣覆盖部分牙冠时发生龋齿：①如果龋患波及龈瓣下，需推开或去除龈瓣，去腐备洞，进行充填；②如果龋患边缘与龈瓣边缘平齐，可以去腐备洞后进行玻璃离子水门汀暂时充填，待完全萌出后，进一步永久充填修复。年轻恒牙自洁作用差，进行龋洞充填时，提倡采用微创的预防性树脂充填术进行治疗。因为年轻恒牙的修复能力强，其深龋治疗必要时可考虑二次去腐修复。年轻恒牙存在垂直向和水平向的移动，所以其修复治疗以恢复解剖形态为主，不强调邻面接触点的恢复。年轻恒牙龋病治疗进展：微创治疗、早期龋的再矿化治疗、化学去腐、激光技术和臭氧技术。具体介绍深龋再矿化治疗。深龋再矿化治疗早在18世纪中叶，就有学者提出对接近露髓的龋齿，有意地留下部分软化牙本质，充填患牙。近20年来北美儿童牙科对较大的深髓多采用氢氧化钙的再矿化法治疗。由于氢氧化钙之pH在11以上，有一定的杀菌作用，可以抑制龋蚀的进展。且其刺激作用促使牙髓形成修复性牙本质，并使大量的钙和磷自牙髓进入脱矿牙本质。覆盖氢氧化钙后10〜20周，窝洞底脱矿牙本质可再矿化。因此，年轻恒牙的深龋，若全部去除龋蚀牙本质，估计会露髓的病例，用再