儿科各种穿刺

第1节骨髓穿刺主要适应证:1.各型白血病2.各类贫血3.血小 板减少性 紫瘢4.全血细胞减少症5.组织细胞增生症6. 脂类代谢 疾病噬血组织细胞增部分恶性肿瘤，如淋巴肉瘤、恶性组织细胞病、骨髓瘤、神经母细胞瘤等某些寄生虫病如黑热病、疟疾部分恶性肿瘤，如淋巴肉瘤、恶性组织细胞病、骨髓瘤、神经母细胞瘤等某些寄生虫病如黑热病、疟疾禁 忌 证忌证择依年适用于新生儿、小婴儿及个别幼儿。此年龄组胫骨骨骺端骨质较松软，容易穿刺，骨髓丰富，取材满意，而且安全；年长儿骨质硬，不易穿入。

患儿平卧，助手立于患儿头侧，用两臂夹住患儿上肢及躯干，双手固定下肢，穿刺侧小腿稍向 外 展。2•术者立于穿刺肢体对侧，用手摸胫骨粗隆，选穿刺点，戴无菌手套，以胫骨粗隆为中心上下严密消毒，铺无菌孔巾。.用1%普鲁卡因局部麻醉至骨膜（一般小婴儿用1m1麻药）。由胫骨粗隆下1cm前内侧垂直骨面方向刺入；再旋转进针，至有落空感，拔除针芯，接紧空针，吸取足量骨髓液，消毒棉球压迫拔针。注 意 事 项：•穿刺部位皮肤一定要绷紧，否则穿刺针容易在骨面上滑脱。.外展小腿时不要因患儿哭闹用力过猛，以避免损伤髋关节及膝关节。3•拔针时连同针头一起拔，将骨髓液注至准备好的脱脂干净玻片上，以避免进入空气将骨髓液贴在针管壁上。.不熟练者，可先将注射器用3.3%枸橡酸钠液冲洗一下，以防骨髓凝固。干玻片上的骨髓液要迅速由受过训练的技术人员推成数张涂片，来回摇动，迅速干燥以保待持细胞形态，便于辨认。满意的髓片应有薄有厚、有头有尾、上下有边，可见骨髓小粒。二、 脊 突 穿 刺适用于幼儿。其腰椎2~4脊突较大，骨板松软，易于刺入，骨髓比较丰富（不亚于胸骨髓）。且手术操作时患儿看不见，腰部痛觉不敏感，便于消除恐惧心理。术操作时患儿看不见，腰部痛觉不敏感，便于消除恐惧心理。患儿侧卧，助手固定患儿成屈曲状（似腰穿时姿势）。根据患儿腰椎脊突暴露情况、患儿条件及操作者是否顺手，亦可取俯卧或向前伏姿势。.术者站在患儿背侧，常规消毒以腰椎2-4为中心的皮肤。以左手食指、拇指在腰椎2~4选择最大的脊突，固定皮肤、局麻至骨膜（同胫骨穿刺），对准脊突正中刺入，钉住脊突，如脊突尖小固定有困难，可直接穿刺脊突体。用穿刺针由棘肌内缘距脊突尖l~1.5cm处刺入皮肤，以约45º角向脊突体穿刺，到骨面时轻轻钻入，旋转进针，进入骨髓腔（有落空感）后。如针可竖立，摇动也不倒即停止进入。按上法抽吸骨髓，拔针如前述。注 意 事 项：.进针时一定要钉住骨面。避免滑脱刺入其他组织（尤其是脊髓腔）。2．选好脊突尖或脊突体后，注意局麻与穿刺部位要一致。3. 其 他同胫骨 穿 刺。三、 骼前上棘穿刺适用于年长儿，因其他骨质已比较坚硬，而骼前上棘比较松软，又有一定宽度，容易固定，骨髓比较丰富，且较安全，易掌握，故临床最为常用。操作步骤：患儿仰卧，如有脏器肿大或腹水较多、腹部膨大明显者亦可采取侧卧、半侧卧姿势。助手帮助 固 定 患 儿 下 肢。2•术者站于准备取材肢体的对侧，选择左或右骼前上棘的后下方1~2cm处，以此为中心消毒。3.左手拇、食指分别在骼骨两旁内外绷紧皮肤，以穿刺点为中心进行局麻，皮内、皮下直至骨右手持骨穿针与骼棘垂直或以45角斜向下方旋转刺入；进入骨皮质后有阻力消失感（进针约1cm）。拔针芯，吸取骨髓，若吸不出，可将针芯放入，再深刺或后退1~2mm后再抽吸，直至取出骨髓满意为止。TOC\o"1-5"\h\z注 意 事 项：.事先做好患儿思想工作，消除恐惧心理，争取合作。.试吸骨髓后，进针、退针时一定要放入针芯，避免针内塞入组织或小碎骨。. 其 他 同 前。四、 骼 后 上 棘 穿 刺适用于年长儿。此处骨皮质较薄，骨质疏松易于穿刺，骨髓丰富，取材满意，很少被血液所稀释，且安全易掌握；幼儿也多于此处穿刺取骨髓，优于骼前上棘穿刺。操作步骤 ：1 .患儿俯卧位，助手帮助固定下肢及躯干。2 .术者站于同侧，常规消毒，麻醉同前。3.穿刺点位于臀部上方、骶椎两侧显着突出部位。触摸棱状边缘，其下方两侧各有一软组织窝，固定皮肤，垂直或向下，向前外方刺入，穿刺针旋转前进，待有落空感后约1cm深度即达骨髓腔。按骼前上棘穿刺方法抽吸骨髓液，成功率较骼前上棘为高。注意事项：同骼前上棘穿刺。对体弱、垂危患儿，尽量不选择骼后上棘穿刺，避免由于俯卧操作影响呼吸或五、 胸 骨 穿 刺适用于年长儿，胸骨骨质松软，骨髓丰富，能充分反映生血情况。对可疑再生障碍性贫血患儿其他部位取材不满意时，常取此部位。操 作 步 骤：仰卧位，颈后及肩部垫高，使患儿头部后仰，胸部全部暴露（脱掉套头衣服）。术者位于右侧，找胸骨角，与胸骨柄体交界处中点用龙胆紫做一记号为穿刺点。以紫点为中心常规消毒，按皮内、皮下麻醉至骨膜。左手食指、中指从头侧将第2肋间隙骨体两侧皮肤绷紧，右手持针于胸骨柄体交界处正中穿刺点与胸骨呈45~60角，针头斜面朝下向患儿头侧旋转刺入，待有落空感时拔除针芯后抽吸。如不成功，再安上针芯前进0.1~0.2cm再吸。.以消毒纱布压迫迅速拔针，用胶布固定。注 意 事 项：.做好患儿思想工作，争取患儿合作。可将患儿眼睛用纱布遮挡。.应以安全为准，严防穿通胸骨。最好应用带有防护装置的穿刺针。.抽吸骨髓时要用力适中，以减轻局部疼痛。【附】婴儿简易胸骨穿刺法近年来不少人将胸骨穿刺亦应用于婴儿。要求术者：手轻、仔细、动作快。穿刺部位，戴无菌手套、常规消毒、铺孔巾等皆同于常规胸骨穿刺；所谓简易主要表现在几点①局部不注麻药；②不用骨髓穿刺针而直接用5~10ml一次性干燥注射器，针头7~71/2号，针头斜面朝下与胸骨呈45角，于胸骨柄体交界处正中进针，进0.5cm左右，待针头钉固定不动，抽吸注射器见骨髓液(0.20.5ml）即拔针(0.20.5ml）即拔针迅速推出骨髓液并涂片TOC\o"1-5"\h\z第 2 节 腰 椎 穿 刺适 应 证：诊断性穿刺。检查脑脊液的性质，鉴别脑炎、脑膜炎等中枢神经系统疾病。2.脑膜炎在治疗过程中，依靠脑脊液动态变化，来判断疗效。3.椎管内注射。如对白血病患儿做鞘内注射化疗药物，预防或治疗脑膜白血病。操 作 步 骤：1.侧卧位。年长患儿让其双手抱膝，双下肢向腹部靠拢屈曲；婴幼儿及不合作者由助手协助弯曲患儿腿及头背取得最大程度的脊椎弯曲，使椎间隙增宽，背部呈弓形，沿检查台边与台面垂直侧 卧 。2•术者位于患儿背后，左手在头侧，用右手食指、中指摸好两侧骼骨嵴，此连线中点为第3、4腰椎棘突之间，在此处穿刺即可达3、 4腰椎间隙。常规消毒，铺孔巾，用左手拇指固定第3腰椎棘突，沿棘突下方用1%奴佛卡因局麻2%利多卡因，边进针边推药深至韧带，用消毒纱布压迫穿刺处，拔针后稍等片刻。右手持腰穿针，左手拇指仍把住第3腰椎棘突，沿其下方穿刺（进皮稍快）。熟练者进针可直达脊髓腔，不熟练者慢慢进针，不可过猛。进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，当感有阻力后又落空时则停止进针，拔出针芯，可见脑脊液流出，用无菌瓶2个，每瓶接1〜2ml脑脊液，分别送检。如检测颅压可事先准备好测压管测量压力，此管内脑脊液也可作化验用。如在操作过程中脑脊液流通不畅，可以转动针尾，由助手压迫颈静脉，或稍调穿刺针进针的深浅度。重新插上针芯，用无菌纱布紧压穿刺处，拔针，用粘膏固定，让患儿去枕平卧0.5〜lh4〜6h。

1.1.摆体位时不可过度屈曲患儿颈部，以免影响呼吸。重点部位是弯腰。颅内压增高患儿放脑脊液时，应用部分针芯堵在针口上，以减慢滴出速度，预防发生脑疝。由于患儿年龄和胖瘦的不同，穿刺针达到脊髓腔所穿刺的深度也不同，对瘦小者穿刺时更应多力口小心，可扎浅些再慢慢前进。.婴儿脊髓相对较长，穿刺部位可选择4、5腰椎间隙。.新生儿可用普通注射针头进行腰穿，较用长针头容易成功。穿刺部位皮肤有化脓感染者，禁忌穿刺，以免把细菌带入脊髓腔内引起感染。TOC\o"1-5"\h\z第 3 节 腹 腔 穿 刺适 应 证：大量腹水压迫引起胸闷、气促及腹部胀痛等症状，为减轻患儿症状，需放液减轻腹内压力。2.诊断性腹腔穿刺，用于检查积液的性质，以协助明确病因。操 作 步 骤：.穿刺前先让患儿排尿，以免刺破充盈的膀胱。取半卧位或坐位，年长儿可坐在靠椅上，幼儿必须由大人扶坐椅上，背部及两旁垫以枕头或被毯等物。术前先测患儿腹围、血压、呼吸、脉搏等并作记录。选择穿刺点：①一般取左下腹部，脐与左骼前上棘连线的中1/3与外1/3相接处即为穿刺点，用龙胆紫作记号（此处叩诊应为浊音）。②脐与耻骨联合连线中点或旁开l〜3cm处可作为穿刺点，常用于坐位放液。③卧位患儿取脐水平线与腋前线交叉处为穿刺点，常用于诊断性穿刺。④常规消毒，铺孔巾，严格无菌操作。1%奴佛卡因局麻自皮肤至腹膜，边进针边推药。

4•术者左手向一边绷紧皮肤，使皮肤的穿刺点与皮下的针眼错开，右手持穿刺针垂直进入皮肤后斜行，经过一段腹肌再进入腹腔，以免穿刺后漏腹水。当有落空感时，即可抽取腹水放入消毒试管中以备送检，如需大量放液时，可在穿刺针尾部接一橡皮管，再加输液夹以调整速度，将腹水引入容器中记量及送检。腹水不断流出时，应将预先包扎在腹部的多头绷带逐步收紧，以防腹压骤减而发生休克。放液要缓慢，控制放液量。一次大量放腹水可导致水盐代谢紊乱及大量蛋白质丢失，故一次放水最多不超过1000ml。5•放液后以消毒纱布压迫穿刺处并拔针，用粘膏固定，再用多头绷带将腹部包扎。注 意 事 项：.腹腔粘连严重，肠管高度充气或腹腔液不多时，不宜穿刺抽液，以免刺破肠管发生意外。•有肝昏迷先兆者，禁忌放液。•术中注意患儿的面色、呼吸、脉搏，如诉头晕、恶心、心慌等症状，停止手术。术后让患儿平卧，使穿刺点处于上方，以防腹水漏出。万一漏出时用蝶形粘膏或火棉胶粘贴。第4节胸腔穿刺主要适应证：1．胸膜 腔积液明确诊断诊断与治疗相结合：胸腔大量积液或液气胸伴呼吸困难、心脏及纵隔移位等压迫症状时，必须施行胸腔穿刺抽液，可立即缓解危急症状，并同时送检胸水，明确诊断。治疗：已确诊为化脓性胸腔积液（脓胸）需定期进行抽脓、冲洗及向胸腔注入抗生素与激素等药物者，胸腔穿刺是治疗脓腔胸的重要手段。4•液气胸、张力性气胸有明显的压迫症状，4•液气胸、张力性气胸有明显的压迫症状，均需紧急胸穿抽气。.穿刺前要再次叩诊，明确病变侧。在抽液过程中穿刺针不要移动，最好由助手用止血钳紧帖胸壁夹住针头固定，避免损伤肺组织。如有出汗、面色苍白、胸痛、剧烈咳嗽、咳泡沫痰、呼吸困难或抽出液变为血性液体时必须停 止 操 作。将穿刺进针处皮肤拉紧，故意错开皮下针眼，待按拔针后，表皮组织自然盖上针眼，以防形成痿道。与胸腔相通的各接头皆不要脱落，三通管不要扭错方向，避免空气进入胸腔。一次穿刺液体量一般不超过500ml、年长儿最多不超过800m1。根据抽吸时的具体情况，防止纵隔摆动过大，发生休克。.需做胸水培养者，用培养管接取胸水，瓶口及棉花塞用酒精灯消毒.然后再送检。.对脓胸患儿如抽液不畅，可用生理盐水反复冲洗胸腔，最后注药。重复胸穿抽液时要有X线检查做指导或用B超定位，观察液量多少，确定穿刺部位。一、胸腔穿刺抽液操 作 步 骤：患儿取坐位.患侧前臂举至头顶部，使肋间隙增宽。年长儿倒骑坐在靠背椅上，头臂伏在椅背上缘。婴幼儿由助手坐在椅子上抱着患儿，胸部对胸部，使患侧背部暴露，并稍向前弯使之突出。病重者可取卧位，抬高床头，做侧胸穿刺。2•术者立于患侧，找好叩诊实音区明显又偏低的部位，再选穿刺点，如在腋前线为第5肋间、腋中线为第6肋间、腋后线为第7肋间、肩胛骨中线（举臂后肩胛角线）为第8肋间。临床经常选用后2个肋间。包裹性积液必须由X线或超声定位，摸好下一肋骨的上缘（此处无血管、神经走行）用龙胆紫棉棒在皮肤上做好标记作为穿刺点。经走行）用龙胆紫棉棒在皮肤上做好标记作为穿刺点。常规消毒，铺孔巾，用1%奴佛卡因局部麻醉皮内、皮下、肋间肌，直至胸膜，边进针边注药，直至回抽有液体为止，用无菌纱布压迫针眼部位，撤麻药针。左手食指、中指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，右手持穿刺针，尾部连接橡皮管并用止血钳夹住，穿刺针由肋骨上缘穿刺点垂直刺入，参考注射麻药时的深度（约2cm），阻力感突然消失表示已达胸腔，将橡皮管尾端再接一50ml空针，放开止血钳抽吸液体，当抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器（以防空气进入胸膜腔内），然后把注射器内的液体注入弯盘及准备送化验的消毒器皿内，如此反复抽吸记量。亦可将穿刺针尾部接一个三通管，一侧接注射器，一侧接橡皮管，此法不必用止血钳。5.抽液结束后用无菌纱布紧压针眼部位，迅速拔针用粘育固定。二、 胸 腔 穿 刺 抽 气操 作 步 骤：患儿取半卧位或卧位，选患侧前第2肋间乳线（或锁骨中线）上为穿刺点。2.常规消毒，局麻至胸膜后从穿刺点垂直刺入胸腔，具体方法同前。3.尽量抽空气体。如随抽随长，呈活瓣状态，即是开放性、张力性气胸，需持续排气时，应采用闭式引流装置进行胸腔减压O第5节心包穿刺适应证：1．心包积液发生心包填塞症状，可抽液减压，缓解症状。2．心包积液性质不明，可抽液化验，协助诊断。既需心包减压又需确定积液性质为首选适应证

已确定心包积液为化脓性需抽脓冲洗、注药已确定心包积液为化脓性需抽脓冲洗、注药操 作 步 骤：患儿取半坐位，背后垫被褥及有助手扶持，使其坐稳及有安全感。仔细叩出心浊音界，用龙胆紫做标记。头面都盖以纱布。选穿刺点，以此为中心常规消毒皮肤，严格无菌操作。注射1%奴佛卡因进行局麻，从皮肤至心包外层，边进针边注药。穿刺部位：①胸左第5肋间，心浊音界内1cm处，向内后上方刺入，约3cm深度。第1次穿刺多采用此位置。②在胸骨剑突下方、剑突与左肋缘交界处，使针与胸壁成30º〜45º角，向上后稍向右推进3〜4cm深度，避免伤及腹膜及横膈。此途径的优点是能将心包下部的液体抽出，同时因针不经胸膜腔，所以可防止污染。如心脏叩诊实音主要向右侧增大，X线或B超检查证明心包积液大部在右侧，心包穿刺可于胸骨右缘第4肋间进行试穿，因右心室壁较薄以及右心房也在附近，此处穿刺较为危险，需更加小心，如遇心包大量积液时，亦可于左肩胛角下方第7肋间刺入。术者最好也采取稳坐位，以右臂贴近患儿之身，右手腕贴于胸壁作支点（这样穿刺时不致用力过猛），绷紧皮肤，按预定穿刺点进针，边进针边抽吸，注射器及止血钳的开放与夹闭均由助手执行，术者只管把稳针头（装置同胸腔穿刺）。一般进针3cm左右即有落空感，表示已进入心包。一旦抽出液体，应立即停止进针。此时可以感到与心脏搏动同步的震动，如感觉心脏跳动撞及针尖，立即将针尖稍向下移，以免刺伤心脏。穿刺吸液完毕，用无菌纱布压迫穿刺处，迅速拔针，用粘膏固定纱布。令患儿休息片刻。注 意 事 项：心包穿刺有一定的危险性，须做好术前准备及辅助检查。操作要慎重、仔细，需要在有经验的医师指导下进行。

2•术前做好患儿安抚工作2•术前做好患儿安抚工作争取合作并给予镇静剂。如穿刺不顺利，抽不出液体时，应变换针尖的位置，即推进或拔出少许，左右上下，谨慎试行。如仍不成功，干脆将针拔出，重新穿刺，避免伤及心脏、血管（尤其于胸骨右缘第4肋间穿刺时易伤及乳房内动脉）。抽液要缓慢，第1次抽液不宜超过100〜200ml，以后每次抽液不超过200〜500ml。当有心包大量积液需减压时，每分钟抽液不超过20〜30ml（因大量、快速抽吸减压后，回心血量骤增，可导致急性肺水肿）。术中、术后均需观察患儿面色、呼吸、脉搏、血压等，以便及时采取措施。5．若抽出液体为鲜红血样，应立即拨针，严密观察有无心包填塞征。要适用于前囟门未闭及有5．若抽出液体为鲜红血样，应立即拨针，严密观察有无心包填塞征。要适用于前囟门未闭及有况的婴儿1．1．为治疗必须从侧脑室注药者。如结核性脑膜炎晚期患儿，为减少异烟肼用量，需从侧脑室注入异烟肼以提高脑•入异烟肼以提高脑•蜘蛛蛛网膜下腔有阻操 作 步•剃去患儿前囟门周将患儿两臂紧贴身边用包被包裹约束于仰卧位脊液中药物浓度塞，需检查脑脊液者骤围及两耳侧的头发，头靠台端，使矢状缝与诊疗台台面垂直。3•将皮肤严密消毒然后用孔巾包裹头部3•将皮肤严密消毒然后用孔巾包裹头部仅露前囟双手持腰穿针，由前囟门的侧角进针（两侧角连接线上离中点1.5〜2cm处），针尖须对准外耳道口的方向，徐徐刺入。通常进针4〜4.5cm深度即达脑室（视婴儿的大小及脑脊液的多少而异），待脑脊液由畅通流出变成缓慢滴出即可停止。穿刺完毕，压迫拔针，伤口消毒后用消毒纱布敷盖，再用粘膏固定。.将所取的脑脊液送检（常规及生化检查）。7.急性脑积水颅压增高影响呼吸循环时，用上法将脑脊液引出后，固定穿刺针，接上引流瓶（将引流瓶固定于高出穿刺针15cm左右的位置，根据压力可适当升降）。一般保留10天到2周。对前囟门已闭的患儿，于眉弓上11〜13cm、正中线旁1〜2cm处取点，做常规消毒及局部麻醉后，用钻颅锥在穿刺点钻一小孔，然后送进穿刺针，接引流瓶（可在引流管中接一个三通装置，以便向侧脑室注药）。注 意 事 项：穿刺时为防止骤然进针过深，可用两食指抵住头部帮助固定，进针3cm后，每进针0.5cm稍拨出一些针芯，以观察有无脑脊液流出。穿刺时不可将针头左右摇动，以防损伤脑组织。如欲改换方向，必须拔出穿刺针重新穿刺。此项穿刺危险性较大，要经过术前讨论，在有经验的医师指导下进行。第 7 节肝穿刺活检术适 应 证：为诊断用。肝脏疾患诊断不明确，需取材做活体组织检查，以确定诊断及治疗方法（年长儿）。.判定预后。对经久不愈的慢性肝炎，观察病理变化以确定预后。用于治疗如穿刺抽脓治疗肝脏肿用于治疗如穿刺抽脓治疗肝脏肿.患儿取仰卧位，助手帮助使其右臂上举屈置头后，固定患儿。2•术者位于患儿右侧，选好穿刺点，方法有二：①腋前线第7、8肋间隙；②腋中线第8〜10肋间隙。如选此位置，使患儿体位稍向前倾。可结合B超定位，选择肝脏较厚部位做穿刺点。常规消毒，严格无菌操作，戴无菌手套，铺消毒巾。术者左手摸肋骨上缘，以1%奴佛卡因麻 醉 至 肝 包 膜。右手持针，令患儿先深吸气，然后屏气片刻，此时从肋上缘迅速进针抽吸并立即拨出，在1秒左右完成。穿刺针直入直出，切勿在肝脏内转动，以免肝脏被撕裂或出血。用无菌纱布紧压穿刺处拔出针头，将针头内的肝组织注入固定液内。将穿刺部位压迫数分钟后，以多头绷带紧束腹部，行局部沙袋加压。6•术后卧床休息。可适当给予镇静剂。要注意脉搏、呼吸、血压的变化及有无腹痛、腹胀等内出血情况。 2 4h后方可下地活动。注意 事项：1•肝穿刺有一定的危险性，一定要做好术前讨论，明确肝穿的适应证。确定做肝穿后除做血常规检查外，还要查血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、血型，配血备 用 。做好患儿的解释工作，以取得合作。指导患儿反复练习吸气、呼气、屏气等动作，避免术中咳 嗽 及 深 呼 吸。禁忌证：①有出血倾向或凝血机制障碍；②重度黄疸；③右侧胸腔或其他脏器有急性感染；④肝囊虫病、肝包虫病或海绵状血管瘤；⑤不合作的患儿。.肝穿刺前后皆可给维生素K、C及钙剂等辅助药物。肝脓肿穿刺注意事项：①做超声波检查确定脓肿大小、位置；②结合压痛最明显的地方定穿刺点；③用粗长的普通1〜2号针头穿刺，随进针随抽脓液，采取不同方向尽量抽净，让患儿维持浅表呼吸；④更换针头方向时，必须将针头退到皮下再刺入，严禁在肝内换方向，以免引起肝组 织 撕 裂 出 血。.如为非弥漫性病变，局部穿刺所得的组织也有一定的局限性。第 8 节肾穿刺活检术适 应 证 ：肾病综合征：①应用足量糖皮质激素治疗3〜4周，尿蛋白仍持续在+++~++++无明显进步者;②对激素部分效应者；③对激素依赖者；④多次复发者。2急性肾炎综合征病因不明，临床表现不典型或伴肾功能受损或病程大于一年者.隐匿性肾炎、迁延性肾炎、各种慢性肾炎及血清HbsAg阳性肾炎。.无症状持续性蛋白尿，24小时尿蛋白定量〉1g。反复发作的镜下或肉眼血尿，原因不明，病程已持续半年以上者。.继发性肾小球疾病。.不明原因的急慢性肾功能不全。疑为急进性肾小球肾炎者。遗 传 性 肾 炎。0.临床诊断不明的肾脏疾病，已排除肾血管畸形者。

1.移植肾，鉴别排异、感染或原发病复发者禁 忌 证肾脏畸形，包括先天性多囊肾、孤立肾、马蹄肾或对侧肾发育不全及萎缩肾，以及肾动脉狭窄.急性肾内窄.急性肾内.肾肿瘤.出血.肾脏疾病抗凝者感染(含肾结核(含血管瘤性疾病未治疗期间及停止抗或肾周围脓肿)。)及肾囊肿。能纠正者。凝治疗小于10天者。6.严重尿毒症BUN>35.7mmol/L(100mg/dl)或有严重贫血或出血倾向者。严重高血压或血压控制正常在一周以内者畸形，定位困难者中量至大量腹水肾脏不易压迫固定者10长期应用大量激素库欣症状明显者11肾 盂 积 水畸形，定位困难者中量至大量腹水肾脏不易压迫固定者10长期应用大量激素库欣症状明显者11肾 盂 积 水术 前 准1.向家长说明肾穿刺检查目的和可能发生的并发症，及采取的预防措施，以征得家长理解和同意 并 签 字。解除患儿思想顾虑和恐惧心理，进行必要的体位和呼吸屏气动作训练，即训练患儿在腹部放置砂袋，俯卧位时能用腹式呼吸及听口令作屏气动作，以利术时很好配合。

置砂袋，俯卧位时能用腹式呼吸及听口令作屏气动作，以利术时很好配合。3•术前检查：①B型超声检查双肾大小、厚度、形态及定位，探测皮肤到肾包囊之深度，②血常规、血小板计数及尿常规检查；③出、凝血时间，凝血酶原时间(PT)及白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)检查；④血尿素氮，肌酐和肝功能，HbsAg检查；⑤血型鉴定，备血200ml，⑥普鲁卡因过敏试验，必要时作碘过敏试验。穿 刺 针 的 选 择 ：国产Menghini针该针长10~12cm，分16、18及20三种型号，小儿一般6岁以下用16号，6岁以上用18号。有长短针蕊和套管，套管针夹为斜面利刃，其内壁斜面呈喇叭花样，针外套可通过橡皮吸管与注射器连接。该针优点是获取肾组织较理想，穿刺成功率达90%〜94.7%，且较安全。缺点是穿刺时需两人密切配合。Tru-Cut槽状针该针是由针蕊和套管针组成，其上部有塑料柄。内蕊有尖刀.其后有2cm的取物槽，外配套管，管端锐利，其内壁和针蕊紧密接触便于割取组织。此针穿刺时只需一人操作，取材成功率80%~92%，能取得较多肾组织。缺点是可能对肾的创伤较大，肉眼血尿和血肿发生率较其他种类肾穿针高。自动穿刺枪该装置是将Tru-Cut针装在一个由弹簧支配的枪体上，由一人操作.其穿刺效果与Tru-Cut针相同，但穿刺针的直径一般比单独Tru-Cut针细。其价格比较昂贵。另有一种简易自动化活组织穿刺针(TEMNO活组织检验针)，设计原理与穿刺效果同自动穿刺枪。简易的单手操作，更适用于小儿。小儿肾穿刺多选用T19/15、T18/15、T15/15型号，长度为15cm，直径分别为1.0 、 1.25 、 1.6mm 。器 械 药 品 准 备 ：1.肾穿针盒(盛器械消毒液)内有肾穿针2根，穿刺深度固定器2个，钢尺一把。如用一次性穿刺针， 则无需此盒。.皮肤用件包内有.皮肤用件包内有2ml注射器一副，手术尖刀1把，孔巾1块，纱布数块。TOC\o"1-5"\h\z^ 无 菌 手 套。药品75%酒精、2%破碘酒，2%普鲁卡因，1%。肾上腺素，生理盐水，安定注射液，龙胆紫等 。其他冰壶1只，标本瓶3只（分送光镜、免疫荧光、电镜检查标本），多头腹带1条，胶布、砂轮1只，沙袋1个。肾 穿 刺 点 定 位：准确定位是经皮肾穿刺活检成功的关键之一。一般由于右肾下极与大血管、肾盏和其他器官相距较远，故较多选用右肾。对穿刺点定位时，患儿体位必须和活检时一致。即腹下垫有沙袋以固定肾脏，前胸紧贴床面，头部放一小枕，头正中位或向一侧卧位，两臂前伸过头。目前采用的肾穿刺点定位有以下几种方法。.超声波定位法目前多采用B型超声波切面显像仪进行肾穿刺点定位。通过扫描后，除测得肾脏形态、大小外，尚可同时探测肾厚度与皮肤到肾包囊的深度供进针和穿刺深度的参考。有效穿刺点一般以平静呼吸时定在肾下缘的下外缘内0.5cm处为宜。本法具有以下优点：①安全可靠，定位准确，②操作简便，省时经济，避免静脉用药.更适用小儿；②免除患儿接受X续辐射及造影剂的危害，并不受肾功能的影响。电视一透视定位法近年来多采用附有电视监测装置的X线透视技术进行肾穿刺点定位，其最大优点是肾穿刺时术者能通过电视屏直接看到进针方向及位置，准确地肾脏定位，从而明显提高穿刺成功率和减少误刺肾门所致的大出血等并发症。具体方法：静脉注射60%泛影葡胺（或泛影钠）造影剂，2~5分钟后电视屏上显出肾脏阴影，然后通过放在肾区皮肤上的金属探针确定穿刺点穿 刺 步 骤 ：Cut针B超定位监护下穿刺为例

术前普鲁卡因皮试肌注鲁米那或安定术前普鲁卡因皮试肌注鲁米那或安定.所取体位与穿刺点定位时相同，腹部垫一沙袋。按照穿刺点定位对确定穿刺点的体表标志，在B超监测下最后确定有效穿刺点，并用龙胆紫作好标志O4．用碘酒、酒精按常规消毒穿刺点及其周围皮肤。5．术者戴无茵手套， 铺孔巾 。6.用2%普鲁卡因从穿刺点皮内逐层浸润麻醉，直达肾包囊。以手术尖刀在穿刺点上切开皮肤2mm，若有渗血，可用1%。肾上腺素的纱布压迫止血。肾脏穿刺操作时先将穿刺针的套管推向针蕊尖端，经皮肤切口处刺入到达肾脏表面后固定套管针，嘱患儿屏息后再超声显示肾脏位置适宜。先将针蕊刺入肾脏内，使肾组织嵌入取物槽内，固定穿刺针蕊，将套管迅速向前推进切割下槽内肾组织，再将套管连同针蕊一同拔出，将针蕊推出，即可见所取之肾组织，进针和出针总时间为0.5~1秒钟。9.拔针后术者用纱布紧压穿刺点15分钟。10.助手将针头内组织用盐水冲入小瓷杯内，所得组织应用放大镜检查，若有肾小球，可见细小红颗粒。然后将肾组织标本用锋利的刀片切成三段，分别装入三个消毒的小标本瓶内（瓶内分别盛有10%福尔马林液，生理盐水，2.5%戊二醛）置冰筒内，即送检做光镜、免疫荧光和电镜检查。11.伤口用无菌纱布覆盖，胶布固定，以多头腹带包扎，仰卧送回病房术后处理注意事项：1•术后至少要平卧24小时，在此期间需密切观察面色、血压、脉搏、腹痛、腰痛和尿色。如肉眼血尿明显，要延长平卧时间。直至肉眼血尿消失。平卧期间，大小便不宜起床，血尿明显尽量不要翻身，受术者回病房后的平卧期间起初每15分钟测1次血压和脉搏，共2次，随后每半小时1次共2次，1小时1次共2次，以后每2—4小时1次。有多功能监护仪则更为方便，一般监 测9 1 2 ~ 2 4小时。.穿刺后常规补液，以免血块堵塞输尿管。.对穿刺不顺利者，术后应适当使用止血剂（如止血敏，维生素K1等）。4•术后24小时可撤去腹带，可以起床。但若肉眼血尿明显者，应待肉眼血尿消失后才能起床活动。术后观察一周可出院，一月内应避免剧烈活动。并 发 症：1.最常见的并发症为镜下血尿或轻微腰痛或腹痛，多于术后24~28小时消失。肉眼血尿发生率为2%~12%，多发生于穿刺后1〜2天，大多在1天消失，80%在3天消失。部分病例可发生肾周围血肿。经影像学检查判断的血肿发生率在3.88%~70%。大的血肿可出现腹部痛，并放射到同侧腹股沟或睾丸，伴腹胀、恶心、呕吐及尿潴留等。其他并发症如肾感染，严重腰背痛、肾大血管刺破，肾栓塞，肾绞痛，肾内动静脉痿形成或损伤肝、脾、肠等脏器，或出现肠梗阻，气胸等，多固因定位不准确或技术恶劣，操作不严所致。若严格掌握适应证，做好术前准备，做到定位准确，技术熟练，则并发症大大减少而无死亡病例。第9节神经肌肉活检术一、肌肉活检1适应证用于进一步明确某些肌肉疾病的性质，特别适用于结缔组织疾病并发肌炎、多发性肌炎、进行性肌营养不良症、重症肌无力、线粒体肌病和先天性肌病等。区分肌源性和神经源性神经肌肉病理病因；是各种遗传性、炎症性、先天性、代谢性等各类肌肉疾病以及相当部分神经肌肉疾病的诊断和鉴别诊断的重要依据。^ 肌 肉 的 选 择原则上选择有病变的肌肉，但不能定在那些严重萎缩的部位。一般应选肌肉轻度萎缩、肌力在IV一III度级肌束中的肌腹为宜，不要采取紧靠肌腱的位置；慢性疾病时，宜选择轻、中度受累的肌肉活检。急性疾病时，则选择受累较重的肌肉活检。而且要避免取近期做过肌电图或反复受损害（如注射）部位的肌组织。临床上经常取用的肌肉有上肢的肱二头肌、肱三头肌及三角肌，下肢的股直肌、股四头肌和腓肠肌等，较少选用的x岗上肌、岗下肌和肋间肌等。^ 麻 醉 及 切 口对难以合作的小孩或过于躁动不安的病人可以使用一些基础麻醉和安定类的药物。一般用0.5%〜1%的普鲁卡因8〜10ml作活检取材部位的皮下浸润。切口选择与肌束纵向平行方