2022年医学专题-病史采集步骤

病史采集及西医临床(línchuánɡ)答辩指导吉林职工(zhígōng)医科大学临床教研室李国田第一页，共二十六页。病史(bìnɡshǐ)采集步骤

阅读理解分析所给简要病史简要病史中所给要素包括姓名、性别、年龄(niánlíng)、职业、主诉（主要症状及其持续时间）。初步考虑最可能的诊断是什么？第二页，共二十六页。根据住院(zhùyuàn)病历要求，回答应如何询问该患者的现病史及相关病史。第三页，共二十六页。1.采集(cǎijí)现病史（1）根据(gēnjù)主诉及相关鉴别询问①起病情况（包括起病时间、原因、诱因以及起病急缓）

第四页，共二十六页。②主要症状特点(tèdiǎn)（包括主要症状的部位、性质、持续时间和程度，加重及缓解的因素，症状发生有无规律性）第五页，共二十六页。③伴随症状（包括必要的阴性症状，这是鉴别诊断(zhěnduàn)的依据）第六页，共二十六页。（2）病情(bìngqíng)的发展与演变包括(bāokuò)患病过程中主要症状的变化或新症状的出现第七页，共二十六页。（3）诊疗(zhěnliáo)经过：

病人于本次就诊前已经(yǐjing)接受过其他医疗单位诊治没有？做过何种检查？结果如何？用过何种药物、剂量、疗程和疗效如何？第八页，共二十六页。（4）一般(yībān)情况：

病后的饮食、睡眠(shuìmián)、体重、体力、大小便及精神状态有无改变第九页，共二十六页。2.相关(xiāngguān)病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他(qítā)疾病史（3）手术外伤史（4）个人史、家族史等（5）需要与该病鉴别的疾病有哪些第十页，共二十六页。

问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要(bùyào)过后再乱加，否则会失分。第十一页，共二十六页。围绕(wéirào)主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的。第十二页，共二十六页。24岁女发热(fārè)咳血结核的可能性较大。45岁男发热咳血则考虑为肺癌可能性第十三页，共二十六页。熟悉每一个常见病的主要症状及其特点和可能的伴随(bànsuí)症状，诊断手段，治疗措施。是写好病史不可缺少的。第十四页，共二十六页。各系统疾病常见(chánɡjiàn)症状：呼吸系统疾病症状：咳嗽(késòu)、咳痰、呼吸困难、发绀、咯血、胸痛、发热、盗汗。第十五页，共二十六页。循环系统(xúnhuánxìtǒng)疾病症状：心悸、呼吸困难、水肿、少尿、发绀、咯血、胸痛(xiōnɡtònɡ)、头痛、头昏、眩晕、晕厥、抽搐第十六页，共二十六页。消化系统(xiāohuàxìtǒng)疾病症状：发热、吞咽困难、反酸、反食、嗳气、烧心感、胸痛、食欲不振、厌食、恶心与呕吐、呕血、黑便及便血(biànxiě)、早饱、腹胀、腹痛、腹泻、里急后重、便秘、黄疸第十七页，共二十六页。泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)疾病症状：发热(fārè)、水肿、少尿、多尿、高血压、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、肾区疼痛与肾绞痛、血尿第十八页，共二十六页。血液(xuèyè)系统疾病症状：皮肤黏膜苍白、贫血、感染、发热、出血点、紫癜、淤斑、血肿、黄疸(huángdǎn)、心悸、呼吸困难第十九页，共二十六页。内分泌与代谢(dàixiè)系统疾病症状：烦渴、多饮、多食、多尿、消瘦(xiāoshòu)、心悸、多汗第二十页，共二十六页。神经系统(shénjīngxìtǒng)系统疾病症状：头痛(tóutòng)、头晕、眩晕、失眠、呕吐、惊厥、意识障碍、失语、抽搐、共济失调、肢体运动障碍、感觉障碍第二十一页，共二十六页。西医临床(línchuánɡ)答辩疾病的诊断要点：1.病史发病的急缓，病因、诱因、年龄、性别、季节、地区性、流行性、传染性2.主要症状及其特点(tèdiǎn)；伴随症状有哪些？3.体征特征4.实验室检查与辅助检查结果5.并发症第二十二页，共二十六页。疾病(jíbìng)的治疗原则发作(fāzuò)期治疗1.一般治疗2.对因治疗（特殊治疗）3.支持、对症治疗4.并发症的治疗缓解期治疗外科治疗第二十三页，共二十六页。几点提示(tíshì)掌握正确的学习方法、技巧，学会学习。刻苦努力(nǔlì)，积累知识，熟练知识，抓住知识要点、特点、特征。阅读、理解、分析、记忆知识。第二十四页，共二十六页。谢谢(xièxie)！祝各位考生顺利通过(tōngguò)考试，取得优异成绩！第二十五页，共二十六页。内容(nèiróng)总结病史采集及西医(xīyī)临床答辩指导。根据住院病历要求，回答应如何询问该患者的现病史及相关病史。①起病情况（包括起病时间、原因、诱因以及起病急缓）。包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。问诊中一定