下肢动脉硬化闭塞症中西医治疗现状

下肢动脉硬化闭塞症中西医治疗现状〔〕:

摘要：下肢动脉硬化闭塞症是血管外科的常见的周围动脉疾病，随着人们生活程度的进步及人口老龄化的加重，其发病率持续上升，严重威胁患者的安康及生活质量，甚至危及生命。本文总结了下肢动脉硬化闭塞症的中西医研究进展，为认识及治疗下肢动脉硬化闭塞症提供借鉴。

关键词：下肢动脉硬化闭塞症；西医学；中医学；研究现状

本文引用格式：李扬会,刘政,郝清智,等.下肢动脉硬化闭塞症中西医治疗现状[J].世界最新医学信息文摘,2022,19(71):78-79.

引言

下肢动脉硬化闭塞症〔Arteriosclerosisobliterans，ASO〕是全身性动脉粥样硬化在肢体的部分表现，是由于脂质代谢紊乱等因素使动脉内膜发生粥样改变，管壁增厚弹性降低，进而导致官腔狭窄、闭塞，发生的肢体血液循环障碍，进而导致肢体缺血、缺氧，甚至溃疡或坏疽。流行病学统计结果显示，此病多见于40岁以上的中老年人，男性多于女性【1】。2022年全球有约2亿ASO患者，与2000年相比增加了25%，特别是在低收入/中等收入国家【2】。ASO的危害主要是增加心脑血管事件的发生风险、导致患者终生残疾、严重影响患者生活质量[3,4]，其治疗目的是降低心血管事件的发生、尽可能保存肢体的运动才能【5】。王深明【5】认为，对于ASO患者行血管腔内治疗后仍需药物治疗。ASO属于中医学"脱疽";、"脉痹";范畴。中医学对本病的认识源远流长。

1西医学对ASO的研究进展

1.1ASO的危险因素及发病机制

ASO是由多种因素共同致病，其危险因素主要有吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压病、慢性肾病及高龄等【6】。有研究显示，三种或更多因素的存在使ASO风险增加10倍【7】。其中危害最大的是吸烟。据调查，80%ASO患者有吸烟史，其发生心血管疾病的风险比无吸烟史患者高2倍[8,9]。其次是高脂血症，增加了ASO患者死亡风险[10]。目前，ASO相关研究渐已深化，但其发病机制仍未说明。现有学说主要有脂质渗入学说、内膜损伤学说、血栓形成学说、平滑肌细胞增殖学说、慢性炎症学说、人巨病毒感染学说。本病早期多无明显病症，随着疾病进展，会出现间歇性跛行、静息痛、肢体坏疽。可根据患者的病症及体征进展初步诊断[11]。

1.2西医学治疗ASO现状

西医学对于ASO的治疗主要有药物治疗、开放手术治疗、血管腔内治疗、杂交手术治疗。

其中药物治疗主要是控制危险因素、抗血小板凝集、改善肢体缺血、抗凝和溶栓。除戒烟、控制血压、血脂、血糖，注意肢体保暖、加强运动等一般治疗外，其治疗药物主要有：〔1〕抗血小板药物，是美国心脏病学院/美国心脏协会(AHA/ACC)指南推荐用药[12]，具有抑制血小板的激活、扩张血管平滑肌及抗炎的作用[13]，可有效改善有病症性血管病患者的生存率。〔2〕扩张血管、改善循环药物：可以有效改善患者的血供，减轻疼痛；〔3〕溶栓药物：可疏通血管、增加血流灌注，有利于损伤的内皮细胞的修复和斑块的稳定；〔4〕抗凝药物：可防治血管内血栓形成。

血管腔内治疗是治疗ASO的主要手段[14]，主要包括：经皮血管腔内成形术〔PTA〕、支架植入术、导管溶栓术、SilverHawk斑块切除术、激光血管成形术以及超声消融术等。PTA与支架植入术是目前ASO的一线治疗方法[15]。药物涂层支架〔DES〕和药物涂层球囊〔DCB〕成为近年来ASO腔内治疗的新热点。血管腔内治疗具有创伤小、平安性高、术后恢复快及可重复操作等优点[16]，但其术后再狭窄发生率较高，研究显示术后1年再狭窄发生率达40%~60%[17]。

开放手术治疗主要有：动脉内膜剥脱成形术、动脉人工血管转流术、自体血管转流术等，此类手术有创伤大，围手术期并发症发生率、病死率高，排异反响，人工血管感染等的缺点[18]。

杂交手术治疗：杂交手术是一项将血管腔内治疗与传统旁路术相结合的新型手术治疗方法，交融了心血管内外科优势并结合医学影像学的技术，具有良好的临床疗效[19,20]。

2中医学对ASO的研究进展

2.1中医学对ASO的认识

ASO属于祖国医学中的"脉痹";、"脱疽";范畴。中医学对本病的认识源远流长。"脉痹";首见于?黄帝内经?，?素问-平人气象论?："脉涩曰痹";，是指ASO的发病早期，即ASO临床分期[21]中的一期及二期，此时尚未发生肢体破溃、坏疽。?灵枢-口问?曰："邪之所在，皆为缺乏";、?素问-痹论?曰："风寒湿三气杂至，合而为痹也";，认为脉痹的病机是正气虚，外受风寒湿三邪。"脱疽";是指发于四肢末端，严重时指〔趾〕节坏疽脱落的周围血管疾病[22]，即ASO临床分期[21]中的三期，首见于?灵枢-痈疽篇?谓"发于足指，名曰脱疽。其状赤黑，死不治不赤黑，不死。不衰，急斩之，不那么死矣。";首先记载了脱疽的发病部位、颜色以及预后情况。隋代巢元方?诸病源候论?曰："疽者，五脏不调所生也故积聚成疽发于足趾，名曰脱疽";，认为脱疽病因为正虚后感受寒邪，元代齐德之沿袭此说。明代陈实功?外科正宗?曰："夫脱疽者，外腐而内坏也";，认为脱疽病机为外腐内坏。明代申斗垣?外科启玄?曰："脱疽，是脾经积毒下注而然";，认为脱疽病因为脾经积毒下注。清代何梦瑶?医碥-痹?曰："外感之寒湿能痹，岂内生之寒湿不能痹乎";，认为脉痹病机是内生风、寒、湿、热袭于脉。随着痰淤理论的开展，现代医家认为本病多与气虚血瘀、痰浊凝滞有关。而中老年人，先天之肾气已衰，后天之脾胃亦弱，加之思虑过度与膏粱厚味，损伤脾胃，容易产生痰浊。气为血之帅，气行血那么行，气虚无力推动血液正常运行，那么气虚血瘀，与痰浊互结，阻塞脉道，肢体失于血液濡养；外因体虚受寒、寒凝血脉，脉道不利，血气凝涩，那么血脉涩而不通，不通那么痛，内外互加而发病。故现代医家认为活血化瘀应贯穿ASO治疗的始终，并辅以益气温阳以生血活血、散寒通络化饮[23,24]。

2.2中医药治疗ASO现状

临床中医药治疗ASO获得了肯定的疗效，显示了中医药治疗本病有一定的特色和优势。但目前对其分型、分期尚无统一标准。国医大师尚德俊[25]根据长期临床经历将其分为5型，即阴寒型、血瘀型、湿热下注型、热毒炽盛型、脾肾阳虚型。阴寒证治以温阳散寒、活血通脉，内服阳和汤合当归四逆汤加减；血瘀证治以益气活血、化瘀通络，内服丹参通脉汤或活血通脉饮；湿热下注证治以清热利湿、活血化瘀，内服四妙勇安汤加味；热毒炽盛证治以清热解毒、活血化瘀，内服四妙活血汤；脾肾阳虚证治以补肾温脾、益精活血，内服补肾活血汤。奚九一[26]将其分为3期，急性进展期痰瘀久郁化热，可间夹湿热、湿毒或热毒，治以清解湿毒，软坚化痰，内服膈下逐瘀汤合半夏白术天麻汤；好转缓解期以虚与瘀为主，治疗上以扶正与化瘀相结合，内服四君子汤；恢复稳定期多脾肾缺乏，治以扶正补虚，软坚化痰，内服六味地黄汤合八珍汤。喻文球[27]将其分为三期：部分缺血期，多属阳虚寒凝型，治疗以温补脾阳为要，方选阳和汤或黄芪桂枝五物汤；营养障碍期，多属气血瘀阻型，治以活血化瘀、通络止痛，方用桃红四物汤加减；坏死期，瘀热互结型，治以清热解毒，活血化瘀，方用四妙勇安汤加减。庞鹤[28,29]提出血管疾病主要病机为"正虚瘀浊化毒阻络";，对于ASO的治疗以益气活血通络为主要治法，辅佐其他药物治疗兼证。王振强[30]等结合ASO的临床证候及中医"阴阳观";与"寒";的认知及分析，认为ASO的中医病机为："脾肾阳虚为本，寒主收引，凝滞证候为标，热毒壅盛证候为其变";，并以此立法处方用药，而获得良好临床疗效。吕培文[31]教授运用调和气血法治疗ASO，获得较好临床疗效。吕勃川[32]提出"三因制宜";的治疗原那么。

随着医疗技术及科研程度的进步，西医学及中医学对于ASO的认识越来越深化，但对其发病机制仍不明确，仍需大量的临床理论来证实其高危因素的影响，为今后的临床理论提供新思路。

参考文献

【1】陈柏楠,侯玉芬,周涛.周围血管疾病中西医诊疗学[M].北京中国中医药出版社,1999:263-267.

【2】FowkesFG,RudanD,RudanI,etal.parisonofglobalestimatesofprevalenceandriskfactorsforperipheralarterydiseasein2000and2022:asystematicreviewandanalysis[J].Lancet,2022,382:1329-40.

【3】PatelMR,ConteMS,CutlipDE,etal.Evaluationandtreatmentofpatientswithlowerextremityperipheralarterydisease:consensusdefinitionsfromPeripheralAcademicResearchConsortium(PARC)[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2022,65(9):931-941.

【4】OlinJW,WhiteCJ,ArmstrongEJ,etal.Peripheralarterydisease:evolvingroleofexercise,medicaltherapy,andendovascularoptions[J].JAmCollCardiol,2022,67(11):1338-1357.

【5】王深明,姚陈.标准下肢动脉硬化闭塞症的血管腔内治疗[J].浙江医学,2022,38(19):1547-1549.

【6】FirnhaberJM.LowerExtremityPeripheralArteryDisease:DiagnosisandTreatment[J].Americanfamilyphysician,2022,99(6):362-369.

【7】ErasoLH,FukayaE,MohlerER,etal.Peripheralarterialdisease,prevalenceandcumulativeriskfactorprofileanalysis[J].Europeanjournalofpreventivecardiology,2022,21(6):704-711.

[8]MeijerWT,HoesAW,RutgersD,etal.Peripheralarterialdiseaseintheelderly:TheRotterdamStudy[J].Arteriosclerosis,thrombosis,andvascularbiology,1998,18(2):185-192.

[9]AmrockSM,AbrahamCZ,JungE,etal.RiskFactorsforMortalityAmongIndividualsWithPeripheralArterialDisease[J].TheAmericanjournalofcardiology,2022,120(5):862-867.

[10]Martinez-AguilarE,OrbeJ,Fernaacute;ndez-MonteroA,etal.Reducedhigh-densitylipoproteincholesterol:Avaluable,independentprognosticmarkerinperipheralarterialdisease[J].Journalofvascularsurgery,2022,66(5):1527-1533.e1.

[11]曹健强.血管腔内支架成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症的疗效观察[J].泰山医学院学报,2022,39(04):449-450.

[12]Gerhard-HermanMD,GornikHL,BarrettC,etal.2022AHA/ACCGuidelineontheManagementofPatientsWithLowerExtremityPeripheralArteryDisease:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelines[J].Circulation,2022,135(12):e726-e779.

[13]刘海勇,赵俊卿,顾学昌.抗血小板药物对下肢动脉硬化闭塞症患者血清炎症因子影响的比照研究[J].中南药学,2022,11(12):893-896.

[14]王深明,姚陈.下肢动脉硬化闭塞症血管腔内治疗热点问题[J].中国实用外科杂志,2022,36(12):1253-1255.

[15]刘俊华,朱吉海,武建英.下肢动脉硬化闭塞症的治疗现状[J].中西医结合心血管病电子杂志,2022,6(29):18-19+21.

[16]杨燎,吴庆华,陈忠,等.腔内技术与主股动脉转流治疗TASCCD型主髂动脉病变的远期通畅率结果[J].心肺血管病杂志,2022,32(01):10-12.

[17]ChalmersN,WalkerPT,BelliAM,etal.RandomizedtrialoftheSMARTstentversusballoonangioplastyinlongsuperficialfemoralarterylesions:theSUPERstudy[J].Cardiovascularandinterventionalradiology,2022,36(2):353-361.

[18]Staacute;dlerP,SebestaP,Vitaacute;sekP,etal.Amodifiedtechniqueoftransperitonealdirectapproachfortotallylaparoscopicaortoiliacsurgery[J].Europeanjournalofvascularandendovascularsurgery:theofficialjournaloftheEuropeanSocietyforVascularSurgery,2022,32(3):266-269.

[19]关力.四妙勇安汤内服外用对下肢动脉硬化闭塞症疗效及作用机制分析[J].辽宁中医药大学学报,2022,20(01):82-85.

[20]类玮玮,李大勇.逐瘀化痰法治疗下肢动脉硬化闭塞症临床研究[J].辽宁中医药大学学报,2022,20(05):177-179.

[21]中华医学会外科学分会血管外科学组.下肢动脉硬化闭塞症诊治指南[J].中华普通外科学文献〔电子版〕,2022,10〔1〕:1-18.

[22]李曰庆.中医外科学[M].2版.北京:中国中医药出版社,2022:293-296.

[23]方金.庞鹤教授学术思想与临床经历总结及益气活血祛浊解毒法治疗ASO〔未溃期〕的临床研究[D].北京中医药大学,2022.

[24]樊建平.早