益生菌与肝性脑病课件

益生菌与肝性脑病

新疆(xīnjiānɡ)营养研究所第一页，共四十六页。HE发病率高[1-2]亚临床(línchuánɡ)HE(MHE):51.3%(国外:60%-80%)临床HE(HE)：30%~45%(肝硬化住院患者)HE预后差[2]1年生存率42%，3年生存率23%肝性脑病(HepaticEncephalopathy,HE)[1]徐传涛等.肝脏(gānzàng)

2009;14(2):155-157[2]PoordadFF.AlimentPharmacolTher.2005;25(Suppl.1):3-9肠腔菌群紊乱肠源性氨生成(shēnɡchénɡ)↑↑肠源性毒素↑↑碱性肠腔环境(pH>6.5)脑功能障碍血氨干扰能量代谢破坏中枢神经递质平衡内毒素引起炎症反应，脑细胞水肿细菌内毒素(LPS)氨、硫醇、吲哚血氨、血毒性物质解毒功能肝硬化肠壁通透性↑↑全身炎症反应第二页，共四十六页。我国临床肝性脑病药物治疗(zhìliáo)现状口服不吸收双糖乳果糖一线治疗药口服不吸收抗生素第二三代头孢

加重(jiāzhòng)肠道菌群紊乱甲硝唑加重肠道菌群紊乱喹诺酮类加重肠道菌群紊乱利福昔明乳果糖+抗生素是临床(línchuánɡ)治疗MHE常用药第三页，共四十六页。抗生素后不同肠菌属恢复不同，导致(dǎozhì)耐药菌发生Source:YoungVB,etal.JournalofClinicalMicrobiology2004;March:1203-1206

受试者连续7天接受阿莫西林-克拉维酸治疗并发生AAD，分别在服用抗生素前24小时、服用后第4天，以及停用抗生素2周(抗生素首次(shǒucì)服药后第24天)取受试者粪便测定主要菌属含量第四页，共四十六页。抗生素引起菌群紊乱(wěnluàn)导致耐药菌出现试验设计：前瞻性、随机双盲对照试验用药方案：接收杀灭Hp三联抗生素治疗的患者(n=155)对照组(n=79)：三联抗生素1-7天益生菌组(n=76):三联抗生素1-7天+益生菌制剂1-21天检查项目(xiàngmù)肠道菌群计数：入组前、第1天、第7天、第35天耐药菌株监测：①阿莫西林耐药肠球菌；②卡拉霉素耐药肠球菌PlummerSF,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;26:69-74国际(guójì)抗微生物制剂(IF=3.032,2010)备注：1、三联抗生素：阿莫西林(1g,bid)+卡拉霉素(500mg,bid)+兰索拉唑(30mg,bid)，连续口服7天

2、益生菌制剂：嗜酸乳酸杆菌CUL60/CUL21+双歧杆菌(2.5*1010cfu/天)益生菌对抗生素治疗后肠道菌群的保护作用第五页，共四十六页。益生菌预防(yùfáng)耐药肠球菌出现PlummerSF,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;26:69-74两组抗生素治疗(zhìliáo)后粪便出现耐药肠球菌受试者例数备注：以阿莫西林抑制肠球菌MIC>8μg/ml、卡拉霉素抑制肠球菌MIC>1μg/ml作为抗生素耐药判断(pànduàn)标准N.S.与抗生素治疗前比较无显著性差异155例血清学和病理学诊断的Hp阳性、并接受7天三联抗生素治疗的患者随机分两组，对照组(n=79)只接受三联抗生素治疗，益生菌组(n=76)三联抗生素+口服益生菌制剂(嗜酸乳酸杆菌+双歧杆菌，2.5*1010cfu/天)，分别在入组前，抗生素第1天和35天测定耐药肠球菌的受试者数第六页，共四十六页。中华肝病专家2009年共识首次提出“益生菌制剂阻断肠(duàncháng)源性氨和毒性物质产生及吸收”中华实验(shíyàn)和临床感染病杂志2009;3(4):449-473调节肠道菌群结构，抑制产氨、产尿素酶细菌(xìjūn)的生长减少肠源性氨和毒性物质产生和吸收第七页，共四十六页。中华医学会肝性脑病组专家推荐HE病因(bìngyīn)治疗药物2009年肝性脑病专家共识推荐(tuījiàn)的HE病因治疗药中华实验和临床感染(gǎnrǎn)病杂志2009;3(4):449-473第八页，共四十六页。2003年首次提出益生菌治疗(zhìliáo)肝性脑病假设Source:SolgaSF.MedicalHypotheses2003;61(2):307-313

临床常用(chánɡyònɡ)HE病因治疗药与益生菌比较医学(yīxué)假说(IF=1.416,2009)益生菌可有效治疗肝性脑病第九页，共四十六页。益生菌改善肝硬化合并(hébìng)HE症状疗效显著已发表的益生菌治疗(zhìliáo)肝硬化合并脑病临床试验备注(bèizhù)：RCT：随机对照临床试验；RDCT：随机双盲对照临床试验第十页，共四十六页。双歧杆菌治疗(zhìliáo)稳定期HE的随机双盲对照试验欧洲(ōuzhōu)消化肝病学杂志(IF=1.66,2009)MalaguarneraM,etal.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2010;22:199-206试验设计：前瞻性、随机双盲、平行对照临床试验研究对象：非急性期HE患者(N=125,84%源自乙肝和丙肝)

对照组(n=62)：乳果糖治疗组(n=63)：双歧杆菌+寡聚糖，服用1个月观察指标：①血氨；

②大脑(dànǎo)功能第十一页，共四十六页。双歧杆菌联合寡聚糖改善HE血氨显著(xiǎnzhù)优于乳果糖**MalaguarneraM,etal.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2010;22:199-206125例慢性肝病确诊HE患者随机分成两组，一组(对照组)给予乳果糖，另一组(处理(chǔlǐ)组)给予双歧杆菌+寡聚糖，连续服用60天，分别在服药前、服药30天、60天测定患者血氨和大脑功能指标，两组患者根据West-Harven量表分成HE1(轻度)和HE2(中度)两个亚层血氨(mmol/L)两组HE患者(huànzhě)血氨浓度变化曲线*P<0.001,与乳果糖比较HE1：轻度肝性脑病HE2：中度肝性脑病第十二页，共四十六页。---SDTM显示(xiǎnshì)，改善HE脑功能显著优于乳果糖**MalaguarneraM,etal.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2010;22:199-206125例慢性肝病确诊HE患者随机分成(fēnchénɡ)两组，一组(对照组)给予乳果糖，另一组(处理组)给予双歧杆菌+寡聚糖，连续服用60天，分别在服药前、服药30天、60天测定患者血氨和大脑功能指标，两组患者根据West-Harven量表分成HE1(轻度)和HE2(中度)两个亚层得分(défēn)HE患者脑功能(SDTM,符号数字测验)变化*P<0.001,与乳果糖比较**HE1：轻度肝性脑病HE2：中度肝性脑病第十三页，共四十六页。含酪酸(làosuān)梭菌制剂治疗肝硬化HE的临床试验试验设计：随机对照临床试验研究对象：肝硬化合并肝性脑病患者(N=105)试验方案：乳果糖(guǒtáng)组(n=35)：乳果糖30-60ml/日，连续服用30天

益生菌组(n=35)：益生菌1粒,tid连续服用30天乳果糖+益生菌组(n=35)：乳果糖(30-60ml/日)+益生菌(1粒，tid)，连续1个月观察指标：脑功能、静脉血氨、肝功能欧洲(ōuzhōu)消化肝病杂志(IF=1.662,2010)Source:SharmaP,etal.EurJGastroenterolHepatol2008;20:506-511研究用益生菌制剂：酪酸梭菌+粪链球菌+乳球菌第十四页，共四十六页。益生菌制剂显著降低(jiàngdī)肝硬化MHE患者门静脉血氨浓度Source:SharmaP,etal.EurJGastroenterolHepatol2008;20:506-511122例肝硬化轻微脑病(MHE)患者随机分成3组，乳果糖组(n=31)每天服用30-60ml乳果糖；益生菌组(n=31)服用益生菌制剂(1粒,tid,

酪酸梭菌+粪链球菌+乳球菌)；益生菌+乳果糖组(n=30)每天按上述两组剂量服用，连续治疗1个月，观察(guānchá)门静脉血氨、肝功能指标、大脑功能评分三组肝硬化患者(huànzhě)治疗前后门静脉血胺浓度变化(μmol/L)P<0.001P<0.001P<0.001第十五页，共四十六页。服用1个月益生菌改善肝硬化轻微(qīngwēi)脑病的大脑功能Source:SharmaP,etal.EurJGastroenterolHepatol2008;20:506-511220例肝硬化轻微脑病(MHE)患者随机分成3组，乳果糖组(n=31)每天服用30-60ml乳果糖；益生菌组(n=31)服用益生菌制剂(zhìjì)(1粒,tid,适怡，酪酸梭菌+粪链球菌+乳球菌)；益生菌+乳果糖组(n=30)每天按上述两组剂量服用，连续治疗1个月，观察门静脉血氨、肝功能指标、大脑功能评分三组肝硬化患者治疗前后j大脑功能状态(zhuàngtài)评分神经-精神功能血氨浓度第十六页，共四十六页。---同时，肝功能指标(zhǐbiāo)显著好转(ALT+AST)Source:SharmaP,etal.EurJGastroenterolHepatol2008;20:506-511220例肝硬化轻微脑病(MHE)患者(huànzhě)随机分成3组，乳果糖组(n=31)每天服用30-60ml乳果糖；益生菌组(n=31)服用益生菌制剂(1粒,tid,酪酸梭菌+粪链球菌+乳球菌)；益生菌+乳果糖组(n=30)每天按上述两组剂量服用，连续治疗1个月，观察门静脉血氨、肝功能指标、大脑功能评分血清(xuèqīng)ALT浓度变化(IU/L)血清AST浓度变化P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05(IU/L)第十七页，共四十六页。---同时(tóngshí)，显著改善肝功指标(血胆红素+白蛋白)Source:SharmaP,etal.EurJGastroenterolHepatol2008;20:506-511220例肝硬化轻微脑病(MHE)患者随机分成3组，乳果糖组(n=31)每天服用30-60ml乳果糖；益生菌组(n=31)服用益生菌制剂(1粒,tid,适怡，酪酸梭菌+粪链球菌+乳球菌(qiújūn))；益生菌+乳果糖组(n=30)每天按上述两组剂量服用，连续治疗1个月，观察门静脉血氨、肝功能指标、大脑功能评分血清(xuèqīng)总胆红素浓度(mg/dl)血清白蛋白水平P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05(mg/dl)第十八页，共四十六页。肝性脑病的病理(bìnglǐ)机制小肠细菌(xìjūn)过度增殖，肠道菌群紊乱[1-2]肠黏膜屏障破坏，肠外细菌移位[3]异常免疫应答，全身炎症反应[4-5]肠道蠕动降低，毒物蓄积[1]张美华,贾林.中国(zhōnɡɡuó)现代药物应用2009;3(15):66-68[2]ZhaoHY,etal.ChineseJournalofDigestiveDisease2004;5:64-67[3]OsmanN,etal.DigestiveandLiverDisease2007;39:849-856[4]StadlbauerV,etal.JournalofHepatology2008;48:945-951[5]LoguercioC,etal.JClinGastroenterol2005;39:540-543第十九页，共四十六页。肝性脑病病理：菌群紊乱，抗定植力显著(xiǎnzhù)下降张美华,贾林.中国(zhōnɡɡuó)现代药物应用2009;3(15):66-68HE鼠结肠双歧杆菌与大肠杆菌(dàchánɡɡǎnjūn)计数Log10cfu/gLog10cfu/gHE鼠结肠处B/E比值MHE:轻微肝性脑病；SHE：有临床症状的肝性脑病；B/E比值：双歧杆菌计数/大肠杆菌计数组间差异，P<0.0001两两组间比较，P<0.05组间差异，P<0.0001两两组间比较，P<0.05SD大鼠随机分4组，每组12只，三个处理组分别按硫代乙酰胺隔日腹腔注射制成HE和MHE模型，对照组给予无菌生理盐水；制模1日后大鼠麻醉后剖腹，分别取胃、空肠、回肠段肠内容物行细菌培养第二十页，共四十六页。P<0.05P<0.05P<0.05肝性脑病病理：小肠细菌过度(guòdù)增殖张美华,贾林.中国现代(xiàndài)药物应用2009;3(15):66-68肝性脑病大鼠小肠细菌过度(guòdù)增殖Log10cfu/ml肠液SD大鼠随机分4组，每组12只，三个处理组分别按硫代乙酰胺隔日腹腔注射制成HE和MHE模型，对照组给予无菌生理盐水；制模1日后大鼠麻醉后剖腹，分别取胃、空肠、回肠段肠内容物行细菌培养MHE:轻微肝性脑病；SHE：有临床症状的肝性脑病第二十一页，共四十六页。肝性脑病病理：肠道屏障功能(gōngnéng)受损导致细菌移位CarielloR,etal.DigestiveandLiverDisease.2010;42:200-204

各种(ɡèzhǒnɡ)肝脏疾病肠道通透性(IP)变化*

与对照组比较(bǐjiào)，P<0.01肠道通透性增加百分比(%)对照组(n=134)慢性肝病组(n=43)肝硬化A级(n=30)肝硬化B-C级(n=10)受试者测定乳果糖/甘露醇比值(L/M)，L/M比值<0.030判断肠道通透性正常；健康对照组M/L比值：0.016±0.014；慢性肝病组M/L比值0.037±0.04，与对照组比较P<0.01

肝硬化组M/L比值0.056±0.08，与对照组比较P<0.001△

慢性肝病与肝硬化比较，P<0.01↑57%↑34%消化与肝病杂志(IF=2.972，2010)第二十二页，共四十六页。肝性脑病病理：全身异常(yìcháng)免疫应答JalanR.JournalofHepatology2010;53:580-582中枢神经水肿肝性脑病(HE)肠蠕动降低小肠细菌过度增殖肠道通透性增加细菌移位致病菌识别受体变化激活体循环免疫系统免疫功能受损炎症感染炎症反应血管内皮细胞功能损伤iNOS,粘附分子,NOS衰竭脑组织炎症星状细胞神经胶质细胞细胞因子过氧化压力前列腺素肝硬化肠源性氨全身炎症(yánzhèng)反应第二十三页，共四十六页。肠道菌群：晚期(wǎnqī)肝硬化病情恶化的“加速器”GuadalupeGT.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology2004;18(2):353-372小肠细菌过度(guòdù)增殖肠黏膜(niánmó)通透性增加免疫应答功能损伤HCS：内脏高循环状态SBP：自发性细菌性腹膜炎HE：肝性脑病需氧菌厌氧菌肠上皮细胞派氏结节GALT肝性脑病(HE)肾功能衰竭内脏器官出血SBP肠蠕动↓毒素蓄积细菌肠外移位第二十四页，共四十六页。常乐康®：唯一批准(pīzhǔn)用于孕产妇的益生菌制剂常乐康®散剂(sǎnjì)(500mg/袋)活菌粉含:

酪酸梭菌：5*107cfu

婴儿双歧杆菌：5*108cfu(500mgX20袋)(420mgX24粒)(420mgX12粒)(500mgX10袋)第二十五页，共四十六页。常乐康®的两个(liǎnɡɡè)菌株均来自人类肠道的原籍菌第二十六页，共四十六页。婴儿(yīngér)双歧杆菌酪酸(làosuān)梭菌第二十七页，共四十六页。Logcfu/g粪便拟杆菌属乳酸杆菌属

双歧杆菌属

梭菌属

双歧杆菌(gǎnjūn)和梭菌属是人类早期肠道定植的优势菌属[1]AdlerberthI,WoldAE.ActaPediatrica2009;98:229-238[2]AdlerberthI,etal.JAllergyClinImmunol2007;120:343-3500-1岁主要(zhǔyào)厌氧菌的定植率[1]累积定植率(%)双歧杆菌属梭菌属拟杆菌属乳酸杆菌属时间(shíjiān)(天)出生年龄0-1岁主要厌氧菌的定植量[2][1]基于欧洲国家(瑞典、意大利、英格兰)0-1岁婴儿出生不同时期测定的粪便严格厌氧菌含量；

[2]基于欧洲国家(英国、德国、意大利、瑞典)324例初生新生儿前瞻性队列研究，测定出生后不同时期的粪便严格厌氧菌含量第二十八页，共四十六页。梭菌属主要(zhǔyào)定居于健康成年人回肠和结肠TiihonenK,etal.AgeingResearchReviews.2010;9:107-116

食道(shídào)

十二指肠(shíèrzhǐcháng)

结肠胃

回肠

空肠

极高安全性链球菌普氏菌属韦永氏球菌属与胃内微生物相似

+韦永氏球菌属

+真菌拟杆菌属双歧杆菌属梭菌属瘤胃球菌属蛋白链球菌属真杆菌属链球菌属9.2±0.68*(log10/g粪便干重)<104CFU/ml链球菌属乳酸杆菌属葡萄球菌属幽门螺杆菌属双歧杆菌属梭菌属拟杆菌属韦永氏球菌属肠杆菌属与十二指肠相似*(日本)综合临床1977;26(6):1051-1066第二十九页，共四十六页。常乐康®：减少肠源性毒性(dúxìnɡ)物质的生成和吸收HernandezIG,etal.AnnalsofHepatology2008;7(2):120-124

益生菌制剂对肝硬化患者肠道调节和保护(bǎohù)作用增强肠黏膜屏障作用，降低通透性促进sIgA合成和释放促进肠粘膜再生(zàishēng)修复优化肠腔环境，重建菌群平衡抑制细菌过度增殖降低结肠pH值，促进肠蠕动抑制致病菌，促进有益菌第三十页，共四十六页。常乐康®调节(tiáojié)肠腔pH值，抑制肠源性氨的生成Source:中国临床(línchuánɡ)药理学杂志2005;98:449-452大便(dàbiàn)pH值P<0.00130例健康受试者随机分三组，常乐康小剂量组(2粒/日,n=10)，常乐康中剂量组(4粒/日,n=10)，常乐康大剂量组(8粒/日,n=10)，连续服药10天，记录服药前后粪便pH值，肠道优势菌群计数P<0.001P<0.001常乐康®不同服药剂量对健康受试者粪便pH值影响第三十一页，共四十六页。常乐康®提高双歧杆菌、乳酸杆菌数量，抑制(yìzhì)产氨、产尿素酶细菌增殖Source:傅思武,等.中国(zhōnɡɡuó)微生态学杂志2009;21(10):934-935常乐康®对慢性腹泻患者粪便(fènbiàn)菌群的作用慢性腹泻患者连续14天服用常乐康®(常乐康胶囊，2粒/次，tid)，治疗前后取患者新鲜大便测定菌群第三十二页，共四十六页。酪酸梭菌促进(cùjìn)肠上皮粘膜再生修复酪酸梭菌促进初生乳鼠消化道粘膜上皮增殖的实验(shíyàn)研究Source:IchikawaH,etal.DigestiveDiseaseandSciences1999;44(10):2119-2123隐窝细胞(xìbāo)增值率(cell/cm/hr)24只初生8周雄性Wistar乳鼠，连续7天给予酪酸梭菌(107cfu/日)，测定新生乳鼠空肠、回肠、盲肠及降结肠的绒毛膜隐窝处细胞增值率；P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001第三十三页，共四十六页。酪酸梭菌提供肠上皮能量底物，促进(cùjìn)粘膜再生修复正常(zhèngcháng)小鼠结肠小鼠结肠炎结肠炎+酪酸(làosuān)梭菌X50倍小鼠结肠炎模型，分别加酪酸梭菌、美沙拉嗪、生理盐水培养21天Source:ZhangHQ,etal.WorldJGastroenterol2009;15(15):1821-1828结肠炎+美沙拉嗪第三十四页，共四十六页。婴儿双歧杆菌(gǎnjūn)刺激肠上皮TJ表达，增强肠道屏障功能Source:EwaschukJB,etal.AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol2008;295:G1025-G1034TJ-OccludinTJ-Claudin免疫荧光染色法测定肠上皮T84细胞(xìbāo)间的两种紧密连接蛋白BiCM：含婴儿(yīngér)双歧杆菌培养基TJ：细胞间紧密连接蛋白第三十五页，共四十六页。常乐康®预防和治疗肝性脑病推荐(tuījiàn)给药方案服药剂量：3粒,tid服药疗程：至少30天，推荐(tuījiàn)长期服用剂量(jìliàng)依赖性(剂量越高，起效越快、疗效越持久)第三十六页，共四十六页。益生菌制剂临床(línchuánɡ)应用的安全性“益生菌一般来讲是安全的(GRAS)”WHO/FAO[1]欧洲食品安全委员会[2]中华预防医学会微生态临床儿科组专家共识[3]益生菌的安全性风险[1-3]菌血症携带和传递抗生素耐药性有害代谢(dàixiè)产物[1]JointFAO/WHOWorkingGroupReportonDraftingGuidelinesfortheEvaluationofProbioticsinFoodLondon.April30,2002[2]EU-PROSAFEProjectTrendsinFoodScience&Technology2008;19:102-114[3]中华预防医学会微生态学分会儿科学组中国(zhōnɡɡuó)实用儿科杂志2011;26(1):17-20GRAS:Thegenerallyrecognisedassafe(GRAS)第三十七页，共四十六页。目前已经确认(quèrèn)不安全的益生菌种/属肠球菌属[1-6]菌血症、心内膜炎、泌尿道感染(gǎnrǎn)、伤口感染(gǎnrǎn)抗生素耐药质粒携带与传播鼠李属乳酸杆菌[1-3]菌血症(>200例)抗生素耐药质粒携带和传播枯草杆菌[1,3]菌血症、败血症(7例)布拉氏酵母菌[3,7-8]真菌血症(至少60例)[1]JointFAO/WHOWorkingGroupReportonDraftingGuidelinesfortheEvaluationofProbioticsinFoodLondon.April30,2002[2]TrendsinFoodScience&Technology2008;19:102-114[3]中国(zhōnɡɡuó)实用儿科杂志2011;26(1):17-20[4]Intern.JFoodMicro.2003;88(2-3):255-262[5]ExpertOpiniononBiologicalTherapy2004;4(9):1519-1531[6]KochS,etal.Vaccine2005;22(7):822-830[7]ClinicalInfectiousDisease2005;40:1635-7[8]JournalofClinicalMicrobiology2003;41(11):5340-3第三十八页，共四十六页。肠球菌(qiújūn)属：天然的多药耐药致病菌属生态(shēngtài)特点：

1)兼性厌氧菌;

2)环境耐受力极高：pH4.5-10.0，温度10-45°C可生长繁殖；

6.5%高渗盐水、40%胆盐可存活

3)自我平衡调整能力极强，抗生素后恢复快，不易被杀灭基因特点：

1)基因组＝染色体+质粒(基因编码，俱侵袭(qīnxí)性);

2)天然具有人体致病基因编码：侵袭酶+黏附分子3)大部分肠球菌天然抗生素耐药；

4)质粒种属内传播，与链球菌属、葡萄球菌属之间传播代谢特点：严格的发酵菌，分解肠道内单糖，释放大量短链脂肪酸(为主乳酸)，促进肠道益生菌，抑制致病菌和腐败菌第三十九页，共四十六页。WHO/FAO共同颁布益生菌选择(xuǎnzé)和安全性评价指南FAO/WHO联合(liánhé)专家组对食物益生菌健康和营养作用的全面咨询和评估2001年10月ReportofaJointFAO/WHOExpertConsultationonEvaluationofHealthandNutritionPropertiesofProbioticsinFoodIncludingPowderMilkwithLiveLacticAcidBacteriaLondon.April30,2001第四十页，共四十六页。不推荐肠球菌(qiújūn)属菌种用于人类医用益生菌菌株目前已知部分产生乳酸的菌种(如肠球菌)具有致病性，鉴于此，专家组建议肠球菌不应该作为人用益生菌菌株，理由如下：部分菌株对万古霉素高度(gāodù)耐药，并