异常子宫出血指南解读及病例分享22课件VIP

异常子宫出血指南解读(jiědú)及病例分享王敬华苏大附二院高新区医院(yīyuàn)第一页，共五十页。AUB分类(fēnlèi)

—按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统AUB

器质性改变AUB

子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）

子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）

子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）

子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB

全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）

排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）

子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）

医源性AUB（AUB-I）

未分类AUB（AUB-N）MunroMG,etal.FertilSteril.2011第二页，共五十页。AUB定义(dìngyì)

正常子宫出血（月经）与AUB术语(shùyǔ)的范围月经周期(zhōuqī)频率、周期(zhōuqī)规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发<21d月经稀发>35d周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经<7d不规律月经≥7d闭经≥6个月无月经经期长度经期延长>7d经期过短<3d月经量月经过多>80ml月经过少<5ml第三页，共五十页。AUB病因(bìngyīn)诊断流程

AUB

规范询问月经史排除妊娠相关出血确定出血模式月经频发月经过多经期延长不规律月经经间期出血月经稀发月经过少闭经参见闭经指南第四页，共五十页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)调查流行病学(liúxínɡbìnɡxué)发生率：生育年龄1/5~1/4普通人群(rénqún)中11-13%随年龄而增加，36-40岁达24%妇科门诊患者的20%给个人和社会带来巨大的负担第五页，共五十页。AUB-O病因(bìngyīn)主要由下丘脑垂体卵巢轴功能异常(yìcháng)引起，常见于青春期、绝经过渡期；生育期亦有第六页，共五十页。AUB-O临床表现排卵障碍（AUB-O）包括稀发排卵、无排卵与黄体(huángtǐ)功能不足。常表现为不规则的月经，经量、经期、频率、周期均可异常，有时会引起大出血和重度贫血第七页，共五十页。“AUB-O”的诊断(zhěnduàn)（排除法）排除以下疾病：1.妊娠相关问题2.妇科炎症：阴道炎、宫颈炎等3.器质性AUB：内膜息肉、肌腺症、肌瘤、内膜恶变或不典型增生(zēngshēng)4.全身性疾病（血液病、其他）5.医源性问题：IUD、药物

第八页，共五十页。如何(rúhé)排除：1.病史2.体检3.实验室检查(jiǎnchá)血常规HCG性激素4.盆腔B超5.宫腔镜

第九页，共五十页。治疗(zhìliáo)原则治疗原则是出血期止血(zhǐxuè)并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗第十页，共五十页。无排卵功血的处理(chǔlǐ)：止血药物止血(zhǐxuè)：孕激素内膜脱落法第十一页，共五十页。止血(zhǐxuè)：孕激素内膜脱落法黄体酮20mg/d×3-5天，肌注(jīzhù)微粒化黄体酮200mg/d×6-10天安宫黄体酮8mg/d×7-10天炔诺酮（妇康片）

5mg/d×7-10天甲地孕酮（妇宁片）8mg/d×7-10天地屈孕酮（达芙通）20mg/d×10天嘱：停药后有撤血!第十二页，共五十页。无排卵功血的处理(chǔlǐ)：止血药物止血(zhǐxuè)雌激素“内膜修复”法第十三页，共五十页。止血(zhǐxuè)：雌激素“内膜修复”法雌激素补佳乐4-6mg/q6-8h血止雌激素剂量递减(dìjiǎn)，每次减1/3，维持3天雌激素维持(wéichí)量补佳乐2-4mg/d贫血纠正孕激素地屈孕酮20mg/d×10天第十四页，共五十页。无排卵功血的处理(chǔlǐ)：止血药物(yàowù)止血：内膜“萎缩”法第十五页，共五十页。止血(zhǐxuè)：“内膜萎缩法”大剂量的合成孕激素口服(kǒufú)避孕药其他（米非司酮)第十六页，共五十页。止血(zhǐxuè)：“高效孕激素”炔诺酮：10-15mg/d(妇康片16-24片/d)(国外30mg/d)血止后逐渐减量，维持至贫血(pínxuè)纠正停药撤血左炔诺酮：1.5-2.25mg/d(毓婷2~3片/d)血止后逐渐减量，维持(wéichí)至贫血纠正停药撤血第十七页，共五十页。止血(zhǐxuè)：“内膜萎缩法”大剂量的合成孕激素口服(kǒufú)避孕药其他（棉酚、米非司酮）第十八页，共五十页。止血(zhǐxuè)：口服避孕药止血2-3片/d×7天酌情(zhuóqíng)减量1片/d×n天视出血和贫血(pínxuè)情况直至贫血纠正视贫血情况停药撤血妈富隆、达英-35、优思明、……血多配止血药第十九页，共五十页。特别(tèbié)提示：OC治疗功血注意事项血栓高危(ɡāowēi)患者不用！高龄高血压、高血脂吸烟个人血栓史及家族史任何血栓倾向高效(ɡāoxiào)孕激素炔诺酮左炔诺孕酮刮宫第二十页，共五十页。以下情况需考虑诊刮或子宫(zǐgōng)内膜活检：病程超过半年者或子宫内膜提示过度增厚不均匀及低回声影者40岁以上异常出血者患子宫内膜癌的年轻高危人群（长期(chángqī)无排卵）长期无排卵、子宫内膜增厚者长期三苯氧胺治疗子宫内膜癌家族史，兼存在以上病史者第二十一页，共五十页。无排卵功血的处理(chǔlǐ)：止血药物止血：孕激素内膜脱落(tuōluò)法雌激素“内膜修复”法内膜“萎缩”法（OC）手术(shǒushù)“止血”：刮宫其他：辅助止血及纠正贫血不是首选主要目的是排除器质性病因第二十二页，共五十页。止血(zhǐxuè)后治疗调整周期周期性孕激素撤退(chètuì)口服避孕药促排卵（有生育要求）第二十三页，共五十页。调整(tiáozhěng)周期：孕激素周期治疗孕激素

28天10-14天规律性出血(chūxiě)，保护子宫内膜停孕激素后撤血不干净、应排除器质性原因过渡期停孕激素后无撤血，表明进入绝经地屈孕酮(yùntónɡ)10-20mg/d×10天第二十四页，共五十页。有排卵型功血—经间出血(chūxiě)黄体期出血

黄体期孕激素分泌(fēnmì)不足或黄体过早衰退—子宫内膜分泌不良治疗(zhìliáo)：黄体期用孕激素

第二十五页，共五十页。有排卵型功血—经间出血(chūxiě)黄体期出血

黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫(zǐgōng)内膜不规则脱落治疗(zhìliáo)：黄体期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/d×10天）

第二十六页，共五十页。有排卵型功血—经间出血(chūxiě)黄体期出血

黄体发育良好，但萎缩过程延长(yáncháng)—子宫内膜不规则脱落治疗(zhìliáo)：卵泡期小量雌激素第二十七页，共五十页。有排卵型功血—经间出血(chūxiě)围排卵期出血(chūxiě)

排卵前血中雌激素水平波动治疗：1.卵泡期小量(xiǎoliàng)雌激素（5-7天）；2.口服避孕药；

3.对症治疗第二十八页，共五十页。AUB病因(bìngyīn)诊断流程

月经频发，月经过多，经期(jīngqī)延长，不规律月经

规范查体，经阴道(yīndào)或直肠盆腔检查排除阴道、子宫颈出血TSH，性激素6项，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常规盆腔超声检查有个人或家族出血倾向史血液科会诊AUB-C子宫内膜癌高危因素子宫结构异常活检，宫腔镜AUB-M宫腔镜，腹腔镜，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N++++++++---第二十九页，共五十页。病历(bìnglì)分享第三十页，共五十页。

患者夏某、女、21岁、未婚学生、苏州本地人；因“近两年月经偏多，加重三个月”于2015年2月中旬就诊我院门诊。患者既往月经正常，月经初潮14岁，近两年月经周期24-30天，经期(jīngqī)7-10天，无痛经病史(bìnɡshǐ)第三十一页，共五十页。检查(jiǎnchá)外阴：血污、未产式肛查宫体：前位、正常大小、质中、活动(huódòng)可、无压痛附件：双附件未及包块妇科(fùkē)检查辅助检查B超：未见明显异常实验室检查：血常规正常第三十二页，共五十页。处理(chǔlǐ)月经第五天口服(kǒufú)达因-351#qd第三十三页，共五十页。病史(bìnɡshǐ)采集患者末次月经2015年5月3日，月经量明显(míngxiǎn)增多伴有血块，有头晕乏力否认性生活患者二月份应用达因-35口服治疗一个月，治疗过程中无漏服现象，月经来潮正常。但仅维持一个月未继续周期治疗。第三十四页，共五十页。B超（5月9日）：子宫(zǐgōng)57*36*42mm，内膜厚6mm血RT（2015-05-09）:Hb89g/L、WBC5.29*109/L、PLT247*109/L、HCT30.1%;实验室检查(jiǎnchá)第三十五页，共五十页。处理(chǔlǐ)达因(dáyīn)-352#qd口服第三十六页，共五十页。病情(bìngqíng)变化患者口服达因-352#qd效果仍不明显，出血量不见减少，五天后再次(zàicì)外院就诊复查血常规：Hb72g/l收住院治疗第三十七页，共五十页。住院(zhùyuàn)处理患者提供的出院记录及病人主诉：住院期间给予止血、纠正贫血及继续(jìxù)口服达因-35治疗达因-353#q8h口服治疗第三十八页，共五十页。

患者住院(zhùyuàn)3天血止出院，并嘱患者继续口服达因-353#q8h结局(jiéjú)第三十九页，共五十页。该患者于5月25日出现胸闷就诊(jiùzhěn)我院门诊拟诊为异常子宫出血、继发贫血收住院治疗第四十页，共五十页。实验室检查(jiǎnchá)血常规：WBC4.08*109/lHb82g/lHCT28%PLT341*109/L性激素检查：E2小于10pg/mlPg0.30ng/mlPRL52.78ng/mlT0.19ng/mlLH0.00FSH小于0.05miu/ml血凝：PT11.6秒APTT42.3秒↑

TT21.5秒↑

Fbg1.796g/l↓生化检查正常(zhèngcháng)心电图正常B超：子宫56*39*46内膜厚9mm第四十一页，共五十页。处理(chǔlǐ)1.停止口服达因(dáyīn)-35治疗2.给予妇康片5mgq8h口服，并逐渐减量第四十二页，共五十页。随访(suífǎnɡ)五天后出院(chūyuàn)。随访3个月:患者现月经正常，垂体功能已恢复第四十三页，共五十页。性激素检查(jiǎnchá)：E2小于10pg/mlPg0.30ng/mlPRL52.78ng/mlT0.19ng/mlLH0.00FSH小于0.05miu/ml血凝：PT11.6秒APTT42.3秒↑

TT21.5秒↑

Fbg1.796g/l↓分析(fēnxī)第四十四页，共五十页。分析(fēnxī)达因-353#q8h治疗(zhìliáo)是否合理第四十五页，共五十页。达因(dáyīn)-