2022狼疮肾炎维持治疗

2022狼疮肾炎维持治疗（全文）狼疮肾炎（LN）中,疾病复发不仅会导致肾脏损伤进展、增加慢性肾脏病（CKD）的发病风险,因复发而进行的免疫抑制治疗也会增加药物累积毒性,因此预防复发是LN治疗中的重要目标。维持治疗在巩固治疗应答和预防复发中发挥关键作用,但是需注意权衡复发风险与治疗相关毒性。维持治疗的重要性不容置疑,但是其最佳持续时间、药物减量速度,以及免疫抑制剂停用11褥等具体问题仍有待明确,临床管理存在挑战。3月22日,中国香港大学学者对LN的维持治疗作探讨该综述发布于期刊ExpertReviewofClinicalImmunology.（影响因子4.473\LN应维持治疗多久?2019年欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏协会和欧洲透析与移植协会（EULAR/ERA-EDTA）LN治疗指南建议,缓解后的治疗应至少维持3~5年再尝试逐渐停药,可以先停用糖皮质激素（以下简称激素）再停用免疫抑制剂;羟氯瞳应长期服用。该建议的理由是基于观察到大多数LN复发发生在前5〜6年。事实上,治疗6年后停用免疫抑制治疗的LN患者中,更长的治疗持续时间和更长的缓解期有助于降低肾衰竭风险。2021年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）对肾小球疾病的指导原则包括:增殖性LN的初始免疫抑制治疗加上维持治疗的总持续治疗时间不应<3年。该建议是基于ALMS试验结果的最短持续时间ALMS试验显示,接受维持制治疗的患者在3年内的治疗失败率为16-32%,复发率为13〜23%。然而,ー项纳入161名意大利患者的研究中,52名（32%）患者实现缓解,其中38%的患者在3年（中位数）后复发,不过大多数复发患者经治疗后再次获得缓解。综上所述,LN维持治疗应至少持续3年,并长期接受羟氯嗟治疗,但是这ー时间范围之タM乃存在不确定性。维持治疗如何选用药物?维持治疗药物取决于初始治疗方案低剂量激素联合霉酚酸类似物（MPAA）或硫嗖瞟畛（AZA）通常用于LN的维持治疗,并获指南推荐。需要注意的是,维持治疗中药物的选择和持续时间取决于LN的初始治疗方案。证据显示,MPAA诱导缓解后再进行AZA维持治疗时,复发率增加。EULAR/ERA-EDTA指南建议MPAA诱导缓解后同样使用MPAA维持治疗,而环磷酰胺诱导缓解后可使用MPAA或AZA。KDIGO指南建议维持治疗中MPAA优先于AZA,因为ALMS试验显示MPAA比AZA疗效更好。研究显示,MPAA诱导缓解后,24个月内停用MPAA维持治疗与复发风险增加相关,而使用小剂量泼尼松(W5mg/d)和MPAA进行长期维持治疗的耐受性良好,且患者的肾脏存活率相对较好。考虑到这些数据,大多数患者会进行MPAA维持治疗4~5年。激素应尽可能“少量、短期"使用尽管随着新药物的出现有减少使用激素的趋势,但激素仍是LN治疗中不可或缺的组成部分。KDIGO指南建议,维持治疗中激素应逐渐减至最低有效剂量,并且在患者保持完全缓解12个月后考虑停药。对于激素减停方式,有学者建议在活动性LN开始治疗后的5~6个月内将泼尼松剂量减至5mg/d,之后约每6个月减少1mg。同时,必须密切监测临床和血清学指标,因为ー些处于静止期的患者会在泼尼松剂量W3mg/d时复发。维持治疗先停用哪个药物?对于LN维持治疗中的激素和免疫抑制剂,尚无足够的研究证据来指导应该先停用哪类药物。临床中,维持治疗药物的停用W页序很大程度上取决于患者的风险或疾病损伤情况。例如,骨质疏松症、糖尿病或伴有血管并发症的患者可能更倾向于先停用激素。依据《狼疮肾炎诊疗规范》,狼疮肾炎完全缓解后维持治疗应持续最少3年,后可尝试逐渐减停药物,一般先停激素,后停免疫抑制剂,但停药后仍需密切观察,如有复发,需及时治疗。反复发作史和未实现完全缓解是公认的LN复发风险因素,而长期持续缓解是有利因素。但即使在长期持续缓解患者中,随着治疗的逐渐减少,疾病仍可能复发。LN复发对肾脏存活