2022急性房颤的处理（全文）

2022急性房颤的处理（全文）急性房颤（发作）是指首次诊断的房颤、阵发性房颤发作期,以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状明显加重的时期。急性房颤发作严重影响着患者健康与生存质量,还会引起症状加重、心室率加快以及多种并发症,需紧急处理。围绕急性房颤的处理策略,首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春教授作了详细分享。划重点:«节律控制是ー种选择性措施;«药物的选择基于个体化基础,根据基础疾病、心功能状态;•心室率控制是房颤患者管理不可或缺的部分;多数患者可采用＜110次/分的宽松起始目标心率;«症状明显的患者,需要达到严格的心室率控制;«围复律期及心室率控制均需及时和合适的抗凝治疗;•急性期选择静脉制剂,长期窦律维持药物选择更加关注安全性。房颤的急诊处理策略房颤的急诊处理是相对复杂的:需要依据房颤时伴发症状的轻重、生命体征的稳定与否、持续的时间长短及伴发的基础疾病不同进行个体化治疗。紧急电复律是血流动力学不稳定房颤的首选。心室率控制可作为症状较重、有自发复律可能性患者的初始治疗,对有明显症状的房颤,可以考虑先控制心室率以缓解症状。图1房颤的急诊处理紧急电复律的指征为:«血流动力学不稳定的房颤首选电复律;«严重心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者,应即刻同步直流电复律;・房颤伴预激综合征快心室率（＞200bpm,尤其是＞250bpm）;・心室率控制不佳或症状特别明显的阵发性房颤。对于血流动力学稳定的房颤,治疗包括节律控制、控制心室率以及抗凝。节律控制什么样的房颤应该转复?什么时间转复?转复时的抗凝问题?怎样转复?1.什么样的患者选择节律控制?节律控制在下列患者可作为首选:（1）血流动力学不稳定患者;（2）房颤伴预激综合征快心室率（＞200bpm,尤其是＞250bpm）;（3）房颤相关症状明显是节律

控制最强指征;（4）伴有新发的充血性心衰及心动过速心肌病;（5）首次发作的房颤;（6）年轻患者;（7）患者意愿;（8）继发于其他可纠正/治疗的因素。2.什么时间转复?基于心房重构的发生机制,房颤转复存在"时间窗"。房颤发作,即开始电重构,电重构是可逆的。几月后的结构重构不完全可逆,所以应尽量在心房发生使房颤易于维持的结构重构之前转复窦律。房颤持续时间大于48h,心房内有可能有血栓形成。早转复,更易成功,更易维持窦性心律。转复窦律是否越早越好呢?研究显示,转复窦律过早（极早期复律）可能效果不佳。极早期转复房颤,复发率较高可能与自主神经有关。自主神经状态改变是房颤的触发因素,这种改变在房颤开始发作的前几个小时内持续存在,若在此时段进行转复,可能导致房颤容易复发。转复的最佳时间点目前尚无定论,似乎应在房颤发作后的数个小时（12h）或数天后（48h）进行转复。阵发性房颤或首次发作的房颤,24h内自行复律较多。房颤发作持续48h以上,需要抗凝3周后才能转复。不推荐发作即刻进行复律,可以采取"等等看"策略,在抗凝治疗前提下,房颤发作24h-48h可以进行复律。3.转复前后怎样抗凝?电复律前即刻先给予普通肝素或低分子量肝素进行抗凝,然后再电复律;紧急情况下先电复律,后立即抗凝。药物复律患者，房颤持续と24h,应开始抗凝（低分子肝素、NOAC）,为复律选择留下更大空间;同时，24h后房颤自行复律的几率明显下降。房颤持续时间と48小时，不能立即复律,需要有效抗凝3周后,或行食道超声排除心房血栓后，可复律治疗。4.怎样转复?药物复律是血流动力学稳定患者首选,转复

率达到30%-83%;电复律是血流动力学不稳定患者首选,转复率达到90%。药物复律与电复律的区别详见表L表1药物复律与电复律药物转复 电转复选择 血流动力学稳定首选血流动力学不稳定首选转复率 30%-83% 高（90%）预防复发 有 无镇静 不需要 需要观察时间 用药期间及用药后半转复后,无其它异常3小时个半衰期或根据药物可离院作用性质而定）栓塞发生率1%-2% 1%-2%电复律的注意事项包括:•电复律相关的心律失常:在同步电复律时,室速或室颤较少见,但在低钾血症、低镁血症、地高辛中毒、或非同步电复律时,发生风险增加。•电复律前加用抗心律失常药物可以提高短期及长期的复律成功率,例如胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔等。•电转复禁忌证包括洋地黄中毒和严重的低钾血症。表2转复房颜药物选择預先代理1TM*后・劇，地糸・卓30を克D*・•仙尔4fiO-«00>NA2S«<aBRg・5-7as/kc60充克Zh.大テ1-2h・大・量10克/24小・伊布内”2-—1.X于10aia如県・・・十分・后・04登•—3wA«・・大于10sin16分”后.ル“大チ10分8具".血圧1:1的・朴心❹壮・・克摩用于m心駐■・・・检心低■压心动鯉・・・密布等・心あ壮・♦・麦是理“（»-12h）夫・星”，窗性心命过速・运用于KV4Mbq/U■ML左心宜更厚的”.低EF的・♦・注4h后低QT*QRS星长

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药物2h转复率8--24h转复率・维纳卡兰（IV）51.8%・胺碘酮（口服）9.3%87.1%・胺碘酮（IV）16.2%61.2%・氟卡尼（口服）67.5%80.6%・氟卡尼（IV）63.7%69.9%■普鲁卡因酰胺（IV）62.5%—■普罗帕酮（口服）21.2%78.7%■普罗帕酮（IV）50.8%81.9%・索他洛尔（IV）—61.2%•安慰剂11.8%48.2%不同药物的转复率存在差异。表不同药物的转复率存在差异。表3药物转复率近期房颤:小于2w静脉注射维纳卡兰IlbB）胶碘岬（IA）步脉注射靈卡胺（IA）伊布利特（リ雨）普罗帕第（IA）・纳卡兰（IA）静脉注射维纳卡兰IlbB）胶碘岬（IA）步脉注射靈卡胺（IA）伊布利特（リ雨）普罗帕第（IA）・纳卡兰（IA）20166SC鳥•扌卜南EuropeanHeartJournaldot1010Ol^eurhearti'ehw210单次口服

風卡胺（llaB）

、・罗帕朗（1レ8）,图2近期发生房颤的转律药物转复窦律需要一定时间:•多项研究显示:静脉应用胺碘酮8h以上オ表现出优于安慰剂的效果,有的研究显示甚至需要24h以上才能转复。•普罗帕酮适用于非器质性心脏病患者（包括预激合并房颤者），口服2-6h起效,静脉注射后0.5-2h起效;禁用于心脏病和心功能不全者。•伊布利特平均转复时间＜30min;有发生TdP风险,需要心电监护。・维纳卡兰转复时间30-60min,有明显心功能不全者不能用。•由于转复房颤需要一定的时间考虑转复时间为房颤发作24h和48ho•房酸发作持续24小时:.是决定启动抗友和转复的时间节点2,既往房顔发作持续时间?本次发作持续时间（是否大于24h）?3.为转复房載ヌ得更多的时间（即使持续时间大于48h,只要提前抗凝了）・房顔发作持续48小时以上:.是决定不経随意转复的时间节点.必须规则抗凝3-4周后才能转复的节点.必须经食道内超声检查后才能转复的节点图3房颤急诊处理的两个时间点心室率控制心室率控制是房颤患者管理不可或缺的部分。心室率控制可改善症状,使部分患者心功能明显改善。药物控制心室率的成功率在80%左右。心室率控制可作为急性发作房颤的初始治疗策略:«新发房颤、持续时间＞48h或不明;•永久性房颤;・合并冠心病;•抗心律失常药物禁忌;•老年患者（年龄＞65岁）；«不适合复律:如结构性心脏病已不考虑长期维持窦律,既往复律失败等情况。房颤控制室率的药物选择:邛受体阻滞剂:例如比索洛尔、美托洛尔、艾司洛尔,适用于交感兴奋、围手术期、感染及发热等情况;«非二氢毗碇类钙拮抗剂:

例如地尔硫草、维拉帕米,适用于交感神经占优势、肺心病、哮喘、围手术危重急症、无心功能不全等情况;«洋地黄类:例如西地兰、地高辛,适用于心功能不全、控制静息和睡眠时房颤心室率;•胺碘酮:适用于存在明显的心