医院感染管理制度汇编2022年新版

2022年医院感染管理制度汇总（最新版）目录TOC\o"1-5"\h\zー、医院感染管理委员会工作职责 5\o"CurrentDocument"二、医院感染管理科工作职责 6三、临床医院感染管理小组工作职责 7四、医院感染管理协作部门工作职责 8\o"CurrentDocument"五、医院感染管理委员会会议制度 10\o"CurrentDocument"六、医院感染管理三级网络制度 11\o"CurrentDocument"七、临床医院感染管理小组评价制度 12\o"CurrentDocument"ハ、医院感染管理质量考核制度 13\o"CurrentDocument"九、医院感染综合性监测制度 14\o"CurrentDocument"十、医院感染病例监测与报告制度 16\o"CurrentDocument"H—、消毒灭菌效果监测及质量改进制度 17\o"CurrentDocument"十二、医院卫生学监测与质量改进制度 19\o"CurrentDocument"十三、医院感染知识培训制度 20\o"CurrentDocument"十四、消毒剂购进保存管理制度 21\o"CurrentDocument"十五、消毒剂使用管理制度 23\o"CurrentDocument"十六、一次性医疗器械管理制度 32\o"CurrentDocument"十七、消毒药械管理制度 34\o"CurrentDocument"十八、新开展侵入性诊疗业务及新购进消毒药械备案制度 35\o"CurrentDocument"十九、急诊科医院感染管理制度 36\o"CurrentDocument"二十、门诊科室医院感染管理制度 38二H—、病区医院感染管理制度 40二十二、治疗准备室医院感染管理制度 42二十三、治疗室医院感染管理制度 43二十四、注射室医院感染管理制度 45二十五、检验科及实验室的医院感染管理制度 46\o"CurrentDocument"二十六、输血科医院感染管理制度 48\o"CurrentDocument"二十七、病理科医院感染管理制度 50\o"CurrentDocument"二十八、洁净手术室感染管理制度 52\o"CurrentDocument"二十九、手术室医院感染管理制度 55\o"CurrentDocument"三十、ICU医院感染管理制度 57\o"CurrentDocument"三H"一ヽICU门关医院感染管理制度 60\o"CurrentDocument"三十二、产房医院感染管理制度 62\o"CurrentDocument"三十三、人流室医院感染管理制度 64\o"CurrentDocument"三十四、母婴室医院感染管理制度 66三十五、新生儿病房医院感染管理制度 67三十六、内镜室医院感染管理制度 69\o"CurrentDocument"三十七、口腔科医院感染管理制度 71三十八、介入手术室医院感染管理制度 74\o"CurrentDocument"三十九、消毒供应中心医院感染管理制度 76\o"CurrentDocument"四十、发热门诊医院感染管理制度 79\o"CurrentDocument"四十一、肠道门诊医院感染管理制度 80四十二、植入物及外来器械医院感染管理制度 81\o"CurrentDocument"四十三、保洁员医院感染管理制度 83\o"CurrentDocument"四十四、医务人员工作服医院感染管理制度 85\o"CurrentDocument"四十五、医用织物的医院感染管理制度 86\o"CurrentDocument"四十六、多重耐药菌医院感染管理制度与防控措施 87\o"CurrentDocument"四十七、细菌耐药监测与预警管理制度 90\o"CurrentDocument"四十八、围手术期预防性抗菌药物应用管理制度 92\o"CurrentDocument"四十九、门诊科室消毒隔离制度 94\o"CurrentDocument"五十、急诊科消毒隔离制度 96\o"CurrentDocument"五十一、检验科消毒隔离制度 98\o"CurrentDocument"五十二、普通病区消毒隔离制度 100\o"CurrentDocument"五十三、治疗准备室消毒隔离制度 102\o"CurrentDocument"五十四、治疗室消毒隔离制度 104\o"CurrentDocument"五十五、注射室消毒隔离制度 107\o"CurrentDocument"五十六、手术室消毒隔离制度 110\o"CurrentDocument"五十七、介入手术室消毒隔离制度 113\o"CurrentDocument"五十八、ICU消毒隔离制度 116\o"CurrentDocument"五十九、人流室消毒隔离制度 120八十、产房消・^^离制度 123\o"CurrentDocument"六十一、母婴室消毒隔离制度 126六十二、内镜室消毒隔离制度 128\o"CurrentDocument"六十三、口腔科消毒隔离制度 130\o"CurrentDocument"六十四、CSSD消毒隔离制度 133\o"CurrentDocument"六十五、输血科消毒隔离制度 136\o"CurrentDocument"六十六、医技科室消毒隔离制度 138\o"CurrentDocument"六十七、肠道门诊消毒隔离制度 140\o"CurrentDocument"六十八、发热门诊消毒隔离制度 143\o"CurrentDocument"六十九、120救护车的消毒隔离制度 146\o"CurrentDocument"七十、感染性疾病科门诊消毒隔离制度 147\o"CurrentDocument"七十ー、传染病消毒隔离制度及预防、控制措施 150\o"CurrentDocument"七十二、手足口病患者转诊消毒隔离制度 152\o"CurrentDocument"七十三、手足口病消毒隔离制度 153\o"CurrentDocument"七十四、洗澡间、游泳间消毒隔离制度 156\o"CurrentDocument"七十五、医用织物的消毒管理制度 158\o"CurrentDocument"七十六、针灸、理疗科消毒隔离制度 159\o"CurrentDocument"七十七、监护仪、呼吸机及呼吸机管道养护、消毒制度 162\o"CurrentDocument"七十八、口腔科诊疗器械清洗、消毒、灭菌制度 163\o"CurrentDocument"七十九、内镜清洗、消毒ゝ灭菌制度 166\o"CurrentDocument"八十、卫生间环境清洁消毒制度 168\o"CurrentDocument"八"!—、牙科手机清洁保养制度 169八十二、医院环境清洁与消毒管理制度 171\o"CurrentDocument"八十三、健康档案和健康检查管理规定 174\o"CurrentDocument"八十四、污水处理管理制度 175\o"CurrentDocument"八十五、医疗废物安全防护制度 177\o"CurrentDocument"八十六、医疗废物管理责任制 178\o"CurrentDocument"八十七、医疗废物交接登记制度 180\o"CurrentDocument"八十八、医疗废物经常性培训制度 181\o"CurrentDocument"八十九、医疗废物意外事故紧急处理制度 182\o"CurrentDocument"九十、婴儿、胎儿遗体及胎盘处置管理制度 185\o"CurrentDocument"九十ー、锐器伤的报告与处理制度 187\o"CurrentDocument"九十二'医务人员职业安全分级防护制度 188\o"CurrentDocument"九十三'医务人员职业暴露防护及登记报告制度 191\o"CurrentDocument"九十四、导管相关血流感染预防控制措施 193\o"CurrentDocument"九十五、呼吸机相关性肺炎的预防控制措施 196\o"CurrentDocument"九十六、导尿管相关尿路感染预防控制措施 198\o"CurrentDocument"九十七、手术部位感染预防控制措施 201\o"CurrentDocument"九十八、下呼吸道感染预防控制措施 205\o"CurrentDocument"九十九、皮肤软组织感染预防控制措施 207\o"CurrentDocument"ー〇〇、手术部位感染的预防与控制制度 209\o"CurrentDocument"一。ー、非结核分枝杆菌医院感染的预防与控制制度 211\o"CurrentDocument"ー〇二、手卫生管理制度 213\o"CurrentDocument"一。三、医院感染暴发报告及处置管理实施方案 216\o"CurrentDocument"ー。四、医院感染暴发的调查流程 222\o"CurrentDocument"ー。五、医院感染暴发事件的处理流程 223\o"CurrentDocument"ー。六、皮肤软组织感染的预防与控制制度 224.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定本医院预防和控制感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。.根据医院感染规范和卫生学标准,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划进行审定,对计划的实施进行考核和评价。.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。.研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等时间的控制预案。.建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。.根据医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。.负责其他有关医院感染的重要事宜。.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施。.对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或医院负责人报告。.对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、医疗废物的管理等工作提供指导。.对传染病的医院感染控制工作提供指导。.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。.对医院感染暴发时间进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。.参与抗菌药物临床应用的管理工作。.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证件进行审核。.组织开展医院感染预防和控制方面的科研工作。.完成医院感染管理委员会或院长交办的其他工作。三、临床医院感染管理小组工作职责.病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人,医院感染管理小组在负责人的领导下开展工作,负责本科室医院感染管理各项工作。.医院感染管理小组人员应相对固定,医师宜具有主治医师以上职称,如因工作需要更换应及时报医院感染管理科备案。.医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作,结合本病区医院感染防控工作特点,制定相应的医院感染管理制度,并组织实施。.根据本病区主要医院感染特点,如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染,制定相应的医院感染预防与控制措施及流程,并组织落实。.配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测,及时报告医院感染病例,并定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析,发现问题及时改进,并做好相应记录。.结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况,落实医院抗菌药物管理的相关规定。.负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。.接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导,落实医院感染管理相关改进措施,评价改进效果,做好相应记录。完成医院感染管理科交办的其他工作。医政科:.协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。.监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程。.负责本院抗菌药物的管理工作,监督、检查临床抗菌药物的合理应用。.执行有关医院感染管理的各项制度,当发生医院感染暴发趋势时,统ー协调感染管理科组织相关科室、人员开展调查与控制工作,并做好病人的治疗和善后处理工作。.将医院感染防控知识和技术纳入医务人员“三基三严”考核。护理部:.协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作,消毒灭菌与隔离。.监督、指导各临床科室护理人员规范使用和管理一次性医疗用品。.当发生医院感染暴发流行趋势时,根据需要调配护理人员,并协助调查和控制感染的暴发。.监督、检查各临床科室污物、废物的管理。.将医院感染防控知识和技术纳入医务人员“三基三严”考核。药剂科：.参与本院抗感染药物的应用管理,定期调查、总结、分析和通报应用情况,为临床合理用药提供依据。.为临床提供抗菌药物信息。.根据医院实际,制定切实可行的抗菌药物应用管理制度,定期检查,督促临床人员严格执行,并按季度反馈。检验科:.负责医院感染常规生物学监测的病原学检测。.开展医院感染病原微生物的培养、分离、药敏实验等结果,分析总结细菌耐药趋势并按季度向全院反馈。.承担医院环境卫生学及消毒灭菌质量的各项监测工作。.当发生医院感染流行或暴发时,做好相关检测工作。后勤科:.负责医疗废物回收专职人员的管理。.认真组织并规范落实医院废弃物的收集、运送及暂存、交接工作。.组织污水的处理、排放工作,符合国家污水排放的要求。.对提供医用织物清洗的社会化服务机构进行准入审核,并对其提供的服务质量进行监督与监测,使其符合医院感染的管理要求。医学装备科:.应购进证件齐全、符合规范要求的消毒药品和消毒器械以及手术器械与设备。.供应符合规范的、合格的隔离防护用品。.供应符合规范的、合格的一次性医疗用品。.选择供应与医院消毒灭菌能力相适应的医疗器械。负责定期对动态空气消毒机功能进行检测。五、医院感染管理委员会会议制度.认真落实《医院感染管办法》,每年召开两次医院感染委员会全体会议。.通过定期的会议,审定年度医院感染管理工作计划和培训计划,并对上年度的计划完成情况进行评价,分析问题,制定解决方案。.出现医院感染流行或暴发,及遇到其他需协调、研究的问题或特殊情况,根据需要随时召开会议,研究解决方案。.每次会议要有完整的记录。六、医院感染管理三级网络制度.根据《医院感染管理办法》建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组。.明确各级人员职责,三级网络结构、组成、职责应通报全院。.临床医院感染管理小组成员应包括科主任、护士长,以及监控医师、监控护士各一名。.建立临床医院感染管理小组工作质量评价制度和年度有些监控医师、护士评价制度,通过奖惩促进临床医院感染管理小组积极履责。.通过微信、网络等多种形式,每月对临床医院感染管理小组成员进行专业培训,对合格者给予奖励,增强全院参与医院感染管理的积极性。.保证三级网络信息畅通,在人员变动时随时调整。.建立医院感染报告制度,明确三级报告程序。七、临床医院感染管理小组评价制度.科主任是科室医院感染管理的第一责任人。.临床医院感染管理小组应在感染管理科的指导下落实工作制度。.建立监控医师、监控护士列会制,由感染管理科组织,每年至少召开两次会议,主要进行医院感染知识培训、科室院感管理质量评价、问题反馈、措施讨论等,推动管理质量提升。.监控医师、监控护士应加入医院感染管理微信群,积极参与信息交流。.监控医师、监控护士应积极参与医院感染管理的相关工作,如:患病率调查、手卫生院级考核等。.科室如调整监控医师和监控护士,应报感染管理科备案。.根据《临床医院感染管理小组工作职责》,感染管理科制定考核标准并负责进行履行考核。对考评前三名给予奖励,不合格者将在全院通报批评并结合绩效考核进行处罚。.结合医院感染质控月考核的成绩,将结果通过“医疗质量考核月报”通报全院。ハ、医院感染管理质量考核制度.根据《医院感染管理办法》的要求,制定用由感染管理科质量考核系列表格,细化标准,实施百分制考核。.将考核标准纳入医院绩效考核系统,每月初上报绩效办和医政科,实施绩效管理,当月奖罚。.每月一次对临床科室进行医院感染管理质量考核与手卫生管理院级考核,经考核结果纳入绩效管理。.对考核中从在的问题当面指导整改,并进行季度汇总,书面反馈到责任科室,制定相应的整改措施。考核方式采用实地检查、口头提问、书面考试等形式。九、医院感染综合性监测制度.根据本院感染管理的现状,对医院内所有住院病人和工作人员的医院感染及相关危险因素进行监测。.感染管理科开展医院感染监测以目的性监测为主。.临床科室应开展本科室医院感染监测,掌握本科室医院感染动态,每季度进行讨论分析,提出问题对策。.每季度向主管院长、医院感染管理委员会以书面或电子版的形式汇报医院感染监测情况,并向全院医务人员通报,通过数据知道临床开展工作。.对医院感染高发的重点部门按季度进行风险评估,查找危险因素,并制定对策。.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。.每年进行一次在院患者医院感染患病率监测,对监测资料进行评价分析。.每年对监测资料进行汇总分析评估。.对重点环节、重点人群与高危因素的监测,对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流呼吸机相关性肺炎等主要部位感染,有具体预防控制措施并实施。.开展环境卫生学监测,对感染高风险部门的空气净化与消毒质量每季度进行监测。1L开展消毒灭菌效果监测,对医院消毒、灭菌效果定期进行监测。医疗器械消毒灭菌合格率达到100%,不合格物品不得进入临床科室使用。医院感染发病率应低于8%,!类切口手术部位感染率低于1.5%。十、医院感染病例监测与报告制度.当出现医院感染病例时,主管医师应及时向本科室医院感染管理小组报告,并通过医院感染实时监控系统填写医院感染病历登记表,24小时内上报医院感染管理科。.科室感染管理小组在医院感染管理科的指导下,对发现的医院感染病例,组织有关人员（主治医师、护士）进行医院感染病例讨论,共同查找感染原因,采取有效的控制措施。.感染管理科通过前瞻性监测、目标性监测实时监控感染发病率,及时发现医院感染散发病例、医院感染聚集性病例和医院感染暴发。出现疑似感染暴发、或流行时应及时上报医院感染管理委员会。医院感染管理委员会应及时组织专业人员进行调查,以识别医院感染聚集、医院感染假暴发。.发生5例以上的疑似医院感染暴发、3例以上医院感染暴发,医院要于12小时内向区卫计委报告,并同时向区疾病控制中心报告。.发生10例以上的医院感染暴发事件、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染要按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求2小时内向区卫计委报告,同时向金水区疾病控制中心报告。.医院感染属法定传染病的要按《传染病防治法》要求上报。十ー、消毒灭菌效果监测及质量改进制度.医院消毒、灭菌效果应定期进行监测。.灭菌合格率应达到100%。.使用中消毒剂、灭菌剂进行生物和化学监测。⑴消毒剂生物监测每季度一次,不得检出致病微生物,细菌含量完整皮肤黏膜消毒液く10CFU/ml［霉菌和酵母菌W10CFU/ml（g）］,不得检出致病菌;破损皮肤的消毒剂应无菌,其他使用中消毒液く100CFU/mL每次采样率不低于全院科室的50%〇（2）灭菌剂生物监测每月一次,不得检出任何微生物。⑶化学监测,根据消毒剂、灭菌剂的性能定期监测。（含氯消毒剂应现配现用,戊二醛、过氧乙酸应每日监测）.压カ蒸汽灭菌应进行物理监测、化学监测和生物监测。（该项工作由消毒供应室做）（1）物理监测每锅进行并有详细记录。⑵化学监测应每包进行。⑶预（脉动）真空压カ蒸汽灭菌器BD测试每天灭菌前进行。⑷生物监测每周进行一次（口腔科专用的压カ蒸汽灭菌器生物监测可每月一次）。⑸新购进、移位或大修后,压カ蒸汽灭菌器应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后,生物监测应空载连续监测三次,合格后灭菌器方可使用,监测方法应符合GB/T20367的有关要求。对于小型压カ蒸汽灭菌器,生物监测应满载连续监测三次,合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行BD测试并重复三次,连续监测合格后,灭菌器方可使用。.紫外线消毒监测。⑴使用科室应做日常监测（灯管使用时间、累计时间、使用人签名）。⑵紫外线灯管每周用75%酒精清洁一次,有记录。⑶新灯管监测照射强度不低于90qW/cm2。（4）使用中灯管监测不得低于70qW/cm2〇⑸照射强度监测每半年一次（由感染管理科落实）;使用紫外线强度监测试纸监测时,每季度一次（由使用科室落实）。监测结果记录详实。6.各种消毒后内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜等）,每季度监测一次,不得检出致病菌。消毒后直接使用的物品如氧气湿化瓶、螺纹管等每季度进行监测,每次监测3〜5件。.监测结果超标准者以书面形式反馈到科室,并提出整改要求。.科室应针对反馈结果组织讨论、学习,分析原因,制定整改措施,并做好相关记录。.整改措施落实后应复查追踪,作出效果评价,对复查仍不达标者,重新核查分析原因制定措施,保证质量的持续改进。十二、医院卫生学监测与质量改进制度.医院感染管理科每季度对医院手术室、ICU、产房、供应室等重点部门进行空气、物体表面、医护人员手的监测。.根据《医务人员手卫生规范》《医院隔离技术规范》《医院消毒卫生标准》,重点部门对空气、物体表面、医护人员手每季度进行一次微生物学自检。细菌菌落数应符合国家《医院消毒卫生标准》。.对监测结果超出标准者以书面形式反馈到科室,并提出整改要求。.科室应针对反馈结果组织讨论学习,分析原因,制定整改措施,并做好相关记录。.整改措施落实后应择期复查,作出效果评价,对复查仍不达标者,应重新核查分析原因、制定措施,保证质量的持续改进。.当怀疑医院感染与环境相关时,及时进行医院卫生学监测。十三、医院感染知识培训制度.每年制定医务人员医院感染管理知识培训计划（包括目的、时间、对象、内容等）并落实。.医院感染管理科专职人员每年至少完成16个学时以上的省级以上专业学习培训I,制定培训计划并根据从事医院感染管理的年限分层级进行培训。包括基础培训、实践培训和提高培训。.医院感染兼职管理人员的培训,每年不少于6个学时。.对全体工作人员进行医院感染相关法律、法规的培训,提高院感防控意识。.エ勤人员、进修、新上岗人员进行岗前培训不少于3个学时,培训合格方可上岗。.医务人员预防和控制医院感染知识的教育培训每年不少于4个学时。.对エ勤人员定期进行基础卫生学和消毒隔离基础知识的培训。.由科室医院感染管理小组对病人、陪护、探视家属进行消毒隔离基础知识的培训。.医务人员医院感染知识培训应采用集中、分散、书面和口头相结合的多种形式、分期分批分类进行,并每年进行两次书面考试,成绩纳入绩效考核系统。十四、消毒剂购进保存管理制度.消毒剂由医学装备科统ー购进并供应临床科室。.医院感染管理科对医学装备科拟购进的消毒剂进行证件初审,并每季度一次对购进消毒剂的证件进行抽查审核。包括省级以上卫生行政部门颁发的《卫生许可证》《卫生安全评价报告》《产品检测报告》等。.医学装备科每次购置消毒剂,必须进行质量验收,查验每一批号消毒液的检验合格证、批准文号、生产批号、浓度、有效期和使用说明等,并做详细登记。.科室领回消毒液后应存放于整洁、阴暗避光处,打开时注明打开时间,每次打开后应立即密封,避免挥发和污染,影响消毒效果。盛装消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理。使用消毒液前必须核对浓度、有效期、出厂日期及领回日期,并有消毒剂使用更换记录。.临床医务人员应掌握各种消毒液的性能、作用、有效浓度、作用时间、使用方法及影响因素,并严格按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法,不得擅自更改。若遇质量问题,应停止使用并及时报告医院感染管理科和医学装备科。.医院感染管理科负责监督消毒剂的购置,并指导临床使用各种消毒剂。应每月监测使用中消毒剂的消毒效果。临床上凡不符合《医院消毒卫生标准》的消毒剂,不得使用。.医学装备科选择或更换消毒剂（如产品、用法、用量有改变）应提前通知感染理科及使用科室,经相关证件审核、论证及知识培训合格后进行。十五、消毒剂使用管理制度1、临床医院感染管理小组负责科室人员规范使用化学消毒剂进行培训指导与监督。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素,遵照说明书进行配制,并按产品说明书进行有效浓度监测。2、化学消毒剂可根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。3.禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌剂。4、科室配制消毒液应制定流程,必要时应根据使用目的建立消毒剂使用登记本,登记配制浓度、配制日期、消毒对象、消毒时间、操作人姓名和定期消毒效果监测的结果，以备查验,并按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。5、使用中的消毒剂、灭菌剂,应进行生物和化学监测。(1)生物监测:消毒剂每季度ー次,灭菌剂每月一次,监测结果符合《灭菌效果监测及质量改进制度》,消毒物品不得检出致病性微生物,灭菌物品不得检出任何微生物。(2)化学监测:应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测。如含氯消毒剂应现配现用，每次监测,对戊二醛的监测应在每天使用前监测一次,用于软式内镜的消毒时,应根据说明书进行监测。6、化学消毒剂的使用原则(1)根据物品的性能及微生物的特性,选择合理的消毒剂。(2)严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法。⑶消毒剂应定期更换,易挥发的消毒剂要加盖,并定期检测,调整其浓度。（4）浸泡前将物品洗净并干燥,浸没在消毒液内的物品应打开轴节或套盖,管腔内应注满消毒液。⑸消毒或灭菌的器械和物品在使用前用无菌生理盐水冲净，避免消毒剂刺激人体组织。7、常用化学消毒剂使用应遵循下表:常用化学消毒剂使用ー览表类别名称属性原液浓度使用浓度及用途配置方法更换时间注意事项醛戊灭2.0%将待消毒的2%戊二最长①物品在消毒前应类醛菌剂诊疗器械、器具与物品醛原液（按产超过2周彻底清洗、干燥新启用物品先除去完全淹没于2%戊二醛内浸泡、消毒容器加盖,作用10-45min品说明书）（或遵守产品说明书）油污及保护膜,再用清洁剂清洗去除油脂。②应在通风良好的环境中使用。对皮肤和黏膜有刺激性,使用时应注意个人防护。不慎接触,应立即用清水连续冲

洗干净。③不应用于物体表面的擦拭或喷雾、室内空气手和皮肤黏膜的消毒。④强化酸性戊二醛使用前应先加入pH调节剂（碳酸氢钠）,再加防锈剂（亚硝酸盐）充分混匀。⑤在20℃-25℃温度条件下加入pH调节剂和亚硝酸钠后的戊二醛溶液连续使用时间应W14d（或遵照产品说明要求）。应密封,避光,置于阴凉、干燥、通风的环境中保存。

醛邻灭见产将待消毒的诊疗器械、器具与物根据产遵照①适用于不耐热诊类苯菌品说品完全浸没于含量5.5g/L>品说明产品疗器城,器具与物剂明书pH为7.0-8.0、书说明品的浸泡清毒。②甲温度20°025c书物品在消亡的邻苯ニ甲醛溶液中浸泡,消毒前应彻醛毒容器加盖,底情洗、干燥。新作用5-12min启用物晶先除去油污及保护膜，再用清洁剂清洗去除油脂。应在通风良好的环境中使用。使用时应注意个人防护。不慎接触,应立即用清水连续冲洗干净。③不应用于物体表面的擦拭或喷雾、室内空气、手和皮肤黏膜的消毒。有着色。

氧过高3.0%伤ロ、皮肤3.〇%原根据①过氧化氯应避化氧消黏膜消毒采液产品光,避热,室温类化消用3.0%说明下储存。②过氧化氢毒(3g/L)冲书氢对金属有腐蚀剂洗、擦拭,性,对织物有漂白作用3-5min.作用。③喷雾时应采取防护措施谨防溅入眼内或皮肤黏膜上。ー且溅上及时用清水冲洗。氧过高见产将待消毒的物品漫没于有过氧乙根据产根据①过氧乙酸不稳化氧消品说酸的容器中,加盖。对一般物体品说明□fcロ广ロロ定,应贮存于通风类化消明书表面,用0.1%-0.2%(1000-书说明阴凉处,远离可燃氢毒2000mg/L)过氧书物质。用乙酸浸泡浸泡前应测定剂30min;对耐腐蚀医疗器械高水有平消毒,采用效含量,0.5%(500m/L)过原液浓度氧乙酸冲洗作用低于12%时lOminJ用无菌方不应使法取出后采用无用。②稀菌水冲洗干净,释液应现无菌巾擦干后使用现配,用。使用时限<24h,③过氧乙酸对多种金属和织物有较强的腐

蚀和漂白作用,金属制品与织物经浸泡消毒后,及时用符合要求的水冲洗干净。④接触过氧乙酸时,应采取防护措施:不慎溅入眼中或皮肤上,应立即用大量清水冲洗。⑤空气重蒸消毒时,室内不应有人。⑥使用以过氧乙酸为灭菌剂的专用机械消毒设备灭菌内镜时,应遵循卫生部清毒产品卫生许可批件的适用范围及操作方法。

氯制剂含氯消毒剂高效消毒剂有效氯5%:土0.75%①浸泡法:对细菌繁殖体污染物品的消毒:浓度5001ng/L,浸泡）lOmin;对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽抱污染物品的消毒:浓度2000mg/L-5000mg/L«浸泡＞30min.②擦试法:消毒所用的浓度和作用时间同浸泡法。（如②体温计、血压计、听诊器等一般诊疗用品和各种仪器的表面消毒③喷洒法对一般污染的物品表面,用含有效氯400mg/L-700mg/L的消毒液均匀喷洒,作用10'30min；对经血传播病原体、结核杆菌等污染表面的消毒,作用10-30min:对经血传播病原体、结核杆菌等污染表面的消毒,浓度2000mg/L均匀喷酒,作用〉60min。①500mg/L（500mg/片）含氯消毒剂1片,加水1000mL;②1000mg/L（500mg/片）含氯消毒剂2片,加水1000mL,依次类推（或根据说明书标志含量）每日①应于阴凉处避光,密闭保存。使用液应现配现用，使用时限〈24ho②未加防锈剂的含氯消毒剂对金属有腐蚀性,不应做金属器械的消毒。③对织物有腐蚀和漂白作用

碘高2.0%2%用于皮肤2%原液开启①不宜用于破损皮酊效消毒消毒作用时间1〜3min。后小于7天肤、眼及口腔黏膜的消毒。②碘过敏者慎用。③应剂置于阴凉处避光、防潮、密封保存。④对皮肤有刺激,及时用75%酒精碘制脱碘。⑤避免与红汞等拮抗药同用。剂碘中见说0.2%用于手见说明书开启①应置于阴凉处避剂效消專明书术野皮肤、注射部位消毒作用1〜后,小于7天光、防潮、密封保存②对二价金属制品有腐蚀性,不应剂2min待干。做相应金属制品的接触:③碘过敏者慎用;④避免与红汞等括抗药同用。

酹类酒精中效消毒剂75%①皮肤、物体表面的消毒作用3min②诊疗器具的消毒将待消毒的物品浸没于75%乙醇溶液中N30min,加盖,或进行表面擦拭（如体温计、血压计、听诊器等一般诊疗用品和各种仪器的表面消毒）。③物体表面的消毒使用70%-800（体积比）乙醇溶液擦拭物体表面2遍,作用30mino75%原液60mL小包装,开启后使用小于7天①醇类易燃,不应有明火。②不应用于被血、脓、粪便等有机物严重污染表面的消毒。③用后应盖紧,密闭,置于阴凉处保存,④醇类过敏者慎用。快速手消毒剂取快速手消毒剂原液3mL均匀涂抹于手的各部位,①术前手消毒作用3mino②普通污染手消毒作用lmin,使用于手部无明显污垢不方便洗手时;连续诊疗操作时;连续诊疗操作时接触不同患者之间。原液充分涂擦至干燥含醇类开启后30天;非醇类开启后60天①术前必须清洗双手后使用。②注重洗手的方法③使用后自然待干,不宜擦干。十六、一次性医疗器械管理制度.医院业务副院长负责该项工作的管理。.医院所有一次性使用医疗器械,必须由医学装备科统ー集中采购使用,科室不得自行购入。.医院感染管理科每季度对一次性医疗器械证件进行抽检,对采购、储存、发放、使用等环节实施指导,保证产品质量合格和使用安全。.医院采购一次性使用无菌医疗器械,第二类、第三类医疗器械必须从取得省级以上食药监督管理部门颁发《生产企业许可证》《经营企业许可证》《医疗器械产品注册证》的企业进购。进ロ的一次性导管等医疗器械应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》,产品必须有中文标志。.医学装备科每次购置一次性医疗器械,应进行质量验收,并查验每ー批号产品的检验合格证、检验报告单、生产日期、消毒或灭菌日期、产品标志和失效期,并作详细你人一次性无菌医疗器械的储存环境应保持整洁、干燥,要严格防止再污染,物品登记并保存。.一次性无菌医疗器械的储存环境应保持整洁、干燥,要严格防止再污染。物品摆放在通风良好的物架上,距地面»20cm,距墙壁25cm。.负责一次性使用无菌医疗器械发放工作的人员,应作详细记录,各科领取后应按用途设专柜妥善保管。.科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁等。对产品质量有怀疑时,应停止使用并及时报告医学装备科和医院感染管理科。.一次性医疗器械在使用后,应按医疗废物处理。严禁重复使用和回流市场。.使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时,必须及时留取样本送检,按规定详细记录,报告医院感染管理科和医学装备科。十七、消毒药械管理制度.医院感染管理委员会对全院使用的消毒、灭菌药械进行监督管理。.感染管理科按照《医院感染管理办法》等相关规定,对医学装备科提供的拟购进消毒、灭菌药械进行资质、证件审核（包括卫生许可证、卫生安全评价报告、生产许可证经营许可证、医疗器械产品注册证、注册登记表、检验报告等）,并提出审核意见。.医学装备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购,按照国家有关规定,查验必要证件,监督进货产品的质量,并按有关要求进行登记。.医院自制消毒药剂,应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制,并做到标志清晰,包括品名、浓度、规格、生产日期、批号、有效期、用法用量等等,并按要求登记以备查验。.使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒液的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等,发现问题,及时报告医院感染管理科和医学装备科予以解决。6.感染管理科应根据相关规范,对消毒、灭菌剂的使用效果进行监测,对紫外线灯管进行强度监测（每年两次）并记录。.医学装备科应协调厂家,每年两次对动态空气消毒机消毒效果进行监测并记录。.医学装备科应每季度将新购进的消毒药械品种、数量及分布统计汇总,以备上级主管部门及感染管理科证件审核。十八、新开展侵入性诊疗业务及新购进消毒药械备

案制度.临床科室主任、护士长是本制度落实的主要责任人。.科室新开展或恢复开展与医院感染防控有关的侵入性诊疗业务,及新购入消毒药械开始使用前,需提前两周报告感染管理科。.感染管理科接到临床书面报告后,应在三个工作日之内与科室沟通,进行医院感染管理相关知识指导,内容包括医院感染防控知识,消毒隔离措施,院感管理制度,监测、登记记录等,帮助科室夯实院感防控基础。.科室应按照感染管理科要求落实人员培训,完善物品、制度、登记资料,由感染管理科现场确认后,方可正式开始运行。.新购置的设备由医学装备科负责联系厂家对使用科室人员及消毒灭菌责任人进行设备保养、清洗消毒灭菌方式、方法、操作流程等专项培训,培训合格方可上岗。.本制度落实情况将纳入每月的医院感染管理质量考核,并在医疗质量月报通报。.如临床科室未落实本制度,感染管理科在强化其业务指导的同时,首次发现的问题将计入当月绩效办的绩效考核成绩;在整改期限内问题未及时整改到位者,将纳入绩效办单项考核,并通报全院。.感染管理科、医学装备科、临床科室应各司其职,各负其责。十九、急诊科医院感染管理制度.科室成立医院感染管理小组,实行科主任负责制,督促落实医院感染管理各项规章制度,结合本科室实际,修订切实可行的医院感染管理制度及消毒隔离制度并落实。.认真履行科室医院感染管理小组及兼职人员职责,每月组织自查,每季度召开科室医院感染管理质控工作会议,针对医院感染管理科督查和科室自查存在的问题及科室监测资料,进行分析,采取改进措施,体现持续改进。遇有医院感染特殊问题及时上报。.组织参加医院内外有关医院感染管理知识培训,并每月对科室人员培训医院感染管理知识,详实记录。同时做好保洁员、患者家属的医院感染管理知识的宣传教育和技能培训I,预防和控制医院感染的发生。.工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程,加强个人防护。.急诊科与普通门诊分开,设单独出入口和隔离诊室,建立预检分诊制度,感染性疾病病人与疑似感染性疾病病人,应到指定隔离诊室诊治,并及时消毒。.发热门诊、肠道门诊等应做到诊室、人员、器械固定;挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。.各诊室设有流动水洗手设施或配有快速手消毒剂等卫生设施,无菌技术操作前后及接触不同病人或同一病人的不同部位应洗手或手消〇.急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用,ー用ー消毒或灭菌。.急诊的平车、轮椅、诊查床、输液观察椅等应每日进行消毒并责任到人,被体液、血液污染时,应及时消毒处理。10.应明确隔离观察区,以满足急诊隔离观察的需求。1L建立健全每日清洁消毒制度,地面湿式清扫。.急诊科治疗准备室、治疗室、处置室、注射室的医院感染管理,参照治疗准备室、治疗室、处置室、注射室医院感染管理制度执行。.做好院前急救医院感染防控管理,落实!20急救车消毒隔离制度。.医疗废物的医院感染管理,参照《医疗废物管理制度》执行。二十、门诊科室医院感染管理制度.门诊科室医院感染管理实行科主任负责制,督促落实医院感染管理各项规章制度,结合本科室实际,修订切实可行的医院感染管理制度及消毒隔离制度并落实。.每季度召开科室医院感染管理质控工作会议,针对医院感染管理科督查和科室自查存在的问题及科室监测资料,进行分析,采取改进措施,体现持续改进。遇有医院感染特殊问题及时上报。.组织参加医院内外有关医院感染管理知识培训,并每月对科室人员培训医院感染管理知识,详实记录。.一条龙管理的科室,医院感染管理质量控制与病区一体化。.工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程,加强个人防护。.儿科门诊应与普通门诊分开,自成体系。.儿科发疱门诊应做到诊室、人员、器械固定;挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。.各诊室应规范配置的手卫生设施,落实手卫生指征,无菌技术操作前后及接触不同病人应洗手或手消毒。常用医院感染管理制度与规范。.抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用,ー用ー消毒或灭菌。.门诊平车、轮椅、诊查床等应每日消毒,被体液、血液污染时,应及时消毒处理。1L.建立健全每日清洁、消毒制度,地面湿式清扫。.门诊各科室治疗准备室、治疗室、处置室、注射室的医院感染管理,参照治疗室准备室、治疗室、处置室、注射室医院感染管理制度执行。.医疗废物的医院感染管理,参照《医疗废物管理制度》执行。.科室成立医院感染管理小组,实行科主任负责制,督促落实医院感染管理各项规章制度,结合本科室实际,修订切实可行的医院感染管理制度及消毒隔离制度并落实。.认真履行科室医院感染管理小组及兼职人员职责,每月组织自查,每季度召开科室医院感染管理质控工作会议,针对医院感染管理科督查和科室自查存在的问题及科室监测资料,进行分析,采取改进措施,体现持续改进。遇有医院感染特殊问题及时上报。.组织参加医院内外有关医院感染管理知识培训,并每月对科室人员培训医院感染管理知识,详实记录。同时做好保洁员、陪护的医院感染管理知识的宣传教育,预防和控制医院感染的发生。.工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程,加强个人防护。职业暴露处置箱管理规范,方便使用。.在医院感染管理科的指导下开展医院感染的各项监测,按要求报告医院感染发病情况,及时进行医院感染病例讨论,总结分析科室医院感染管理情况,对各种感染因素及时制定有效控制措施。.患者的安置原则为:感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置。.建立健全每日清洁或消毒制度。病室每天两次通风换气,每次30分钟,必要时进行空气消毒;地面湿式清扫,如有污染,应及时根据消毒隔离制度进行消毒处理。.手卫生设施配置齐全、规范。病区走廊及进入病房的治疗车上应配有快速手消毒剂,数量能满足使用且取用方便。落实手卫生指征,每月进行手卫生依从性和正确率考核。.病人的衣服、被服每周更换1〜2次,枕芯、被褥、床垫做好床单元的终末消毒,被体液、血液污染时,应及时更换。禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。.病床应湿式清扫,每个清洁单元之间应更换清洁抹布或使用一次性消毒湿巾。抹布用后均须消毒、悬挂、干燥保存。.病人出院、转科或死亡后,病床单元必须进行终末消毒处理（含物表、空气、床单元用品和固定使用的诊疗用品）。.对合并传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定,采取相应的消毒隔离和处理措施。.治疗准备室、治疗室、配餐室、病室、卫生间等应分别设置专用抹布,标记明确,分开清洗、消毒,悬挂干燥。.治疗准备室、治疗室、处置室、注射室等的医院感染管理,参照治疗准备室、治疗室、处置室、注射室医院感染管理制度执行。.工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程,加强个人防护。.布局合理,标志清楚。保持环境整洁,坚持每班清洁地面湿式清扫,物品摆放有序。当怀疑有污染时,立即根据治疗准备室消毒隔离制度进行消毒。.规范设置手卫生设施,落实手卫生指征。.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜,过期重新灭菌。.无菌物品必须一人ー用ー灭菌。.抽出的药液、配置的静脉输人用无菌液体须注明时间,超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用,最好采用小包装。.皮肤黏膜消毒液ー经打开,使用时间小于7天。无菌敷料罐每天更换并灭菌;置于无菌容器的无菌物品ー经打开,使用时间最长不超过24小时,最好采用小包装。.无菌持物钳干罐保存4小时,注明启用时间。.治疗车上物品摆放有序,上层为清洁区,下层为污染区。进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。.各种操作、护理应按清洁、感染、隔离依次进行。1L医疗废物的医院感染管理,参照《医疗废物管理制度》执行。.工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程,加强个人防护。.布局合理,清洁区、污染区分区明确,标志清楚。.规范设置手卫生设施,落实手卫生指征。无菌技术操作前后应洗手或手消毒。.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜,过期重新灭菌。.无菌物品必须一人ー用ー灭菌。.抽出的药液、配置的静脉输入用无菌液体须注明时间,超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,最好采用小包装。.皮肤黏膜消毒液ー经打开,使用时间小于7天。无菌敷料罐每天更换并灭菌;置于无菌容器的无菌物品ー经打开,使用时间最长不得超过24小时,最好采用小包装。.无菌持物钳干罐保存4小时,注明启用时间。.治疗车上物品摆放有序,上层为清洁区,下层为污染区。进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。.换药应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤ロ依次进行,特殊伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格管理,处置后进行严格的终末消毒,不得进入治疗室。.治疗床上物品应保持清洁,直接接触皮肤的床上用品应ー用一更换,或使用一次性床单。.医疗废物的医院感染管理,参照《医疗废物管理制度》执行。.坚持每日清洁、消毒制度,地面湿式清扫。.工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程,加强个人防护。.布局合理,清洁区、污染区分区明确,标志清楚。.规范设置手卫生设施,落实手卫生指征。.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜,过期重新灭菌。.无菌物品必须一人ー用ー灭菌。.抽出的药液、配置的静脉用无菌液体须注明时间,超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用,最好采用小包装。.皮肤黏膜消毒液ー经打开,使用时间小于7天。无菌敷料罐每天更换并灭菌;置于无菌容器的无菌物品ー经打开,使用时间最长不超过24小时,最好采用小包装。.无菌持物钳干罐保存4小时,注明启用时间且精确到分钟。.治疗车上物品摆放有序,上层为清洁区、下层为污染区。进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。.医疗废物的医院感染管理,参照《医疗废物管理制度》执行。.坚持每日清洁、消毒制度,地面湿式清扫,遇血液体液污染及时清洁消毒。.科室成立医院感染管理小组,实行科主任负责制,督促落实医院感染管理制度,结合本科室实际,修订切实可行的医院感染管理制度及消毒隔离制度并落实。.认真履行科室医院感染管理小组及兼职人员职责,每月组织自查,每季度召开科室医院感染管理质控工作会议,针对医院感染管理科督查和科室自查存在的问题及科室监测资料,进行分析,采取改进措施,体现持续改进。遇有医院感染特殊问题及时上报。.组织参加医院内外有关医院感染管理知识培训,并每月对科室人员培训医院感染管理知识,详实记录。同时做好科室保洁员的医院感染管理知识的宣传教育,预防控制医院感染的发生。.工作人员应严格执行标准预防及无菌操作规程,加强个人防护。穿隔离衣、戴口罩、手套。.布局合理、洁污分离,符合医院感染管理要求。.落实消毒隔离制度,做好地面、物表、空气等的措施,每季度进行环境卫生学监测。.使用合格的一次性检验用品,用后进行无害化处理并落实《医疗废物管理制度》。.静脉采血必须一人ー针一管ー巾ー带:微量采血应做到ー人ー针ー管一片。.皮肤黏膜消毒液ー经打开,使用时间小于7天。置于无菌容器的无菌物品ー经打开,使用时间最长不超过24小时,最好采用小包装。使用后的废弃物品,应及时进行无害化处理,不得随意丢弃。.各种检验试剂证件齐全,废弃的试剂按化学性废物统ー处理。1L落实《手卫生管理制度》,配备合格的手卫生设施,对每位患者操作前洗手或手消毒。.在进行各种检验操作时,应避免污染;在进行特殊传染病检验后,应及时进行消毒,若场地、工作服或体表污染时,应及时处理,防止扩散。.菌种、毒种由专人严格管理,废弃时应进行高压灭菌等无害化处理并记录。医疗废物的管理,参照《医疗废物管理制度》执行。二十六、输血科医院感染管理制度.科室成立医院感染管理小组,实行科主任负责制,督促落实医院感染管理规章制度,结合本科室实际,修订切实可行的医院感染管理制度及消毒隔离制度并落实。.认真履行科室医院感染管理小组及兼职人员职责,每月组织自查,每季度召开科室医院感染管理质控工作会议,针对医院感染管理科督查和科室自查存在的问题及科室监测资料,进行分析,采取改进措施,体现持续改进。遇有医院感染特殊问题及时上报。.组织参加医院内外有关医院感染管理知识培训,并每月对科室人员培训医院感染管理知识,详实记录。同时做好科室保洁员的医院感染管理知识的宣传教育,预防控制医院感染的发生。.进入输血科的血液及试剂必须由国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门的许可证。.必须严格按卫计委颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。.保持环境清洁,每日清洁桌面、地面、被血液污染的台面应先除去污染再用高效消毒剂如500mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒,左右30分钟。.每天进行紫外线空气消毒1次,每次60分钟,作好记录。.储血冰箱温度保持4℃±0.2℃,应专用于储存血液及血液成分,冰箱内部每天清洁消毒,防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测,标准符合国家《医院消毒卫生标准》。.加强医护人员职业防护,工作人员上岗前应注射乙肝疫苗,定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套,脱手套后洗手。ー旦发生职业暴露,应及时按照职业暴露处理流程进行处理。.一次性使用医疗用品、废弃和血液污染物处理应落实《医疗废物管理制度》。.血袋回收处理规范、有记录。二十七、病理科医院感染管理制度.科室成立医院感染管理小组,实行科主任负责制,督促落实医院感染管理规章制度,结合本科室实际,修订切实可行的医院感染管理制度及消毒隔离制度并落实。.认真履行科室医院感染管理小组及兼职人员职责,每月组织自查,每季度召开科室医院感染管理质控工作会议,针对医院感染管理科督查和科室自查存在的问题及科室监测资料,进行分析,采取改进措施,体现持续改进。遇有医院感染特殊问题及时上报。.组织参加医院内外有关医院感染管理知识培训,并每月对科室人员培训医院感染管理知识,详实记录。同时做好科室保洁员的医院感染管理知识的宣传教育,预防控制医院感染的发生。.坚持每周卫生清洁制度。办公室、操作室物品摆放有序,地面、墙面、桌面清洁无尘。.操作间各种装置桶要标志清楚。.废弃的组织标本放在标本固定液中保存,一周后按照医疗废物管理要求进行处理,并重新更换固定液。.各室拖布标志明显、固定使用,用后清洗并用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒,晾干备用。.操作间、台面、地面用500mg/L含氯消毒液每天擦拭2遍。.医疗废物分类管理,危险性废物专项收集,做好暂存、交接登记,记录齐全。.做好职业防护。取材室工作人员工作期间,穿工作衣、戴帽子、ロ罩、手套,必要时着防护服、防护面罩。1L保持房间空气流通,每天通风两次,每次至少30分钟。必要时进行空气消毒。二十八、洁净手术室感染管理制度.科室成立医院感染管理小组,实行科主任负责制,督促落实医院感染管理各项规章制度,结合本科室实际,修订切实可行的医院感染管理制度及消毒隔离制度并落实。.认真履行科室医院感染管理小组及兼职人员职责,每月组织自查,每季度召开医院感染管理质控工作会议,针对医院感染管理科督查和科室自查存在的问题及科室监测资料,进行分析,采取改进措施,体现持续改进。遇有医院感染特殊问题及时上报。.组织参加医院内外有关医院感染管理知识培训,并每月对科室人员培训医院感染管理知识,详实记录。同时做好保洁员、参观者的医院感染管理知识的宣传教育,预防和控制医院感染的发生。.建筑布局、功能流程和洁、污流程符合预防医院感染要求,明确洁净区与非洁净各区域之间标志明确;实施分区管理。墩布及一切卫生用品要分开使用,并有明显标志。.凡进人手术室人员,必须更换手术衣裤、鞋、圆帽、戴一次性医用外科口罩,头发、内衣领及袖边、裤边不得外露;外出必须穿外出衣、鞋。手术完毕,衣裤、鞋等须放至指定地点。.严格控制手术室内人员数量,私人物品不得进入限制区,面部、颈部、手部皮肤感染者不得进入手术室。.手术室人员应严格执行无菌操作技术规范及标准预防,加强个人防护。.手术室内i级手术间、n级手术间、in级手术间、w级手术间严格按照洁净手术室管理的要求分别安排特殊清洁手术、清洁手术、清洁污染手术与污染手术。手术开始后各手术台一切物品不得交叉使用。.每日开始手术前应对手术间进行清洁、消毒,并保证手术开始前按自净时间要开启净化设备。.连台手术之间,应及时对手术间进行清洁、消毒,连台手术间隔时间必须保证到各级别净化设备自净时间,以达到空气净化要求。ロ.麻醉用器具应定期清洁、消毒,凡接触病人的用具必须ー用ー消毒（麻醉机螺纹管等）,一次性使用医疗用品严禁重复使用。.刷手刷必须ー用ー灭菌或使用一次性刷手刷。手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。.择期手术患者术前接受抗HIV、抗HCV、HBsAg等检测,阳性患者手术安排隔离手术间。急诊手术按感染手术对待。.手术室转运手术病人平车内外不得交叉使用,用后严格消毒。.手术台上的各种物品必须ー用ー灭菌,使用前必须经两人核查灭菌日期和灭菌标志。.严格执行清洁、消毒制度,对室内物体表面、地面以及净化回风栏须湿式清洁,保持清洁、无尘、无血迹。遇有污染及时清洁和消毒。.监督洁净系统的维护保养,做好日常使用观察与记录,发现问题及时沟通与反馈信息。参照医院洁净手术室的管理相关规范进行相关项目监测,包括层流手术室的静态沉降菌浓度监测,物体表面染菌监测。.新风应经过粗效、中效、高效过滤器处理;空气净化过滤器清洁、消毒及更换周期符合要求,记录详实。负压手术间应设置独立的净化空气系统,回风ロ格栅应保持清洁。.医疗废物的分类及管理,参照《医疗废物管理制度》处理。二十九、手术室医院感染管理制度.科室成立医院感染管理小组,实行科主任负责制,督促落实医院感染管理各项规章制度,结合本科室实际,修订切实可行的医院感染管理制度及消毒隔离制度并落实。.认真履行科室医院感染管理小组及兼职人员职责,每月组织自查,每季度召开医院感染管理质控工作会议,针对医院感染管理科督查和科室自查存在的问题及科室监测资料,进行分析,采取改进措施,体现持续改进。遇有医院感染特殊问题及时上报。.组织参加医院内外有关医院感染管理知识培训,并每月对科室人员培训医院感染管理知识,详实记录。同时做好保洁员、参观者的医院感染管理知识的宣传教育,预防和控制医院感染的发生。.工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程,加强个人防护。.布局合理,符合功能流程和洁污分开的要求。分非限制区、半限制区、限制区,各区域之间标志明确。.工作人员进入手术室要穿专用工作服、换鞋、戴圆帽、一次性医用外科口罩。.天花板、墙壁、地面无裂痕,表面光滑、有良好的排水系统,便于清洗和消毒。.手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间,隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制ー张手术床。.手术器具及物品必须ー用ー灭菌,首选物理灭菌法。.麻醉用器具应定期清洁、消毒,接触病人的用品必须ー用ー消毒,一次性医疗用品严禁复用。.刷手刷必须ー用ー灭菌,交供应室统ー处理。.应限制手术室内人员数量。.隔离病人手术通知单上应注明感染情况,严格隔离管理。术后器械及物品必须标志明确,送消毒供应中心统ー处理。手术间严格终末消毒。.接送病人的平车车轮应每次清洁,车上物品保持清洁,遇污染及时清洁并消毒。接送隔离病人的平车应专车专用,用后严格消毒。.建立健全清洁、消毒制度,必须湿式清洁,每周固定卫生日。.医疗废物的医院感染管理,参照《医疗废物管理制度》执行。.其他参照《治疗室医院感染管理制度》执行。三十、ICU医院感染管理制度.科室成立医院感染管理小组,实行科主任负责制,督促落实医院感染管理各项规章制度,结合本科室实际,修订切实可行的医院感染管理制度及消毒隔离制度并落实。.认真履行科室医院感染管理小组及兼职人员职责,每月组织自查,每季度召开医院感染管理质控工作会议,针对医院感染管理科督查和科室自查存在的问题及科室监测资料,进行分析,采取改进措施,体现持续改进。遇有医院感染特殊问题及时上报。.组织参加医院内外有关医院感染管理知识培训,并每月对科室人员培训医院感染管理知识,详实记录。同时做好保洁员、探视者的医院感染管理知识的宣传教育和技能培训,预防和控制医院感染的发生。.抗菌药物的应用和管理应遵循抗菌药物管理制度。.医疗废物的处置应遵循《医疗废物管理制度》。.ICU整体布局应以洁污分开为原则,医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域等应相对独立。.ICU内应至少配1个单间病室（房）,使用面积应不少于18.应具备良好的通风、采光条件。医疗区域的温度应维持在24℃±1.5℃,相对湿度应维持在3〇%〜60%。.装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和消毒的原则。.不应再室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。.ICU护理人员应经专业岗位培训,护士人数与实际床位数之比应不低于3:1。护理多重耐药菌感染或定植患者时,宜分组进行,人员相对固定。患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的医务人员避免直接接触患者。.工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程,加强个人防护。配备足量的、方便取用的个人防护用品,如医用口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣等,应保持工作服的清洁。.进入ICU可穿鞋套或更换专用鞋。.患者的安置与隔离应将感染、疑似感染与非感染患者分区安置;在标准预防的基础上,应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）,采取相应的隔离与预防措施。.多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植患者,宜单间隔离,如隔离房间不足,可将同类耐药菌感染或定植患者集中安置,并设醒目的标志。.做好探视者的管理,每天下午的探视时间,每床每次限制探视者人数为1人。.制定并落实器械相关感染的预防和控制措施,注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒,加强医院感染监测。.应配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂,单间病房应每床ー套。应使用一次性包装的皂液。每床应配备速干手消毒剂。干手用品宜使用一次性干手纸巾。探视者进入ICU前后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手。.应每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测,当怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建以及病室环境的消毒方法改变时,应随时进行监测。.加强抗感染药物应用的管理,防止病人发生菌群失调,加强细菌耐药性的监测。.按照高度风险区域清洁消毒标准进行环境物表的清洁与消毒,落实消毒隔离制度。.治疗准备室应参照《治疗准备室医院感染管理制度》执行。三十一、ICU门关医院感染管理制度icu作为全院危重患者的集中救治场所,防控医院感染,是提高医疗质量的前提。营造安全、规范的诊疗环境需要全院医护人员的共同努力和相