2021拇外翻的诊治策略（全文）

2021拇外翻的诊治策略（全文）拇外翻是足部常见畸形,是指拇趾偏离中线向外倾斜大于正常外翻角度,同时拇趾在纵轴上向外略有旋转畸形。畸形形成后,难以自行矫正,可在拇趾跖趾关节内侧骨性凸起处形成疼痛性滑囊,影响穿鞋和行走,且可伴有其余足趾的畸形和前足痛等症状。病因.遗传因素约有一半的拇外翻患者在20岁以前即出现畸形,而出生至20岁正是人体骨骼生长、发育至成熟的时期。先天遗传因素对拇外翻的发生起着重要作用。.鞋袜因素穿鞋因素并不是引起拇外翻的唯一因素，可能只是加重了某些结构不良足的病理变化。图片穿尖头鞋前后足部X线对比.骨性结构异常第1跖骨内翻:ー些学者支持跖内翻为原发,拇外翻为继发。第1跖楔关节:拇外翻可能与第1跖楔关节活动度过大有关。籽骨系统:当各种原因引起跖骨籽骨系统发生附着肌群的力量失衡,拇趾逐渐倾斜于夕殲［,改变了正常カ线,如图所示。第1跖骨头形态:有三种形态,其中方形和方形带崎较稳定,较少发生拇外翻。.其他因素包括肌力失衡、炎症性及神经肌肉性因素、创伤性因素、韧带松弛、激素水平等。病理表现L拇外翻.第!跖骨内翻合并跖骨头内侧骨赘增生和拇囊炎.第1跖趾关节半脱位或合并骨关节炎.第1跖骨籽骨系统脱位及退行性改变.前足横弓塌陷及足底疼痛性月海氐体6指内收肌及外侧关机囊过度紧张.第2足趾向背侧半脱位,锤状趾畸形.第1跖楔关节下移、过度活动病史.发病年龄,何时发现异常表现;.加重年龄,询问何时症状加重（包括畸形加重影响穿鞋、静息痛、月海氐痛、锤状趾、叠趾、小趾內翻、隆突症等）；.家族史;.是否有タ的；.是否同时患有其他疾病（风湿、类风湿、痛风、糖尿病等）；.是否有拇外翻手术史。.疼痛:了解疼痛的部位;有无向拇趾的放射;行走时痛还是静息痛;疼痛和穿鞋的关系;持续时间和进展情况。.月并月氐体:检查患足是否患有脱胀体。3拇趾位置:检查器趾位置是否中立位,内翻或外翻。.跖籽关节研磨试验:被动内、タト、上、下摩擦籽骨,活动受限且活动时摩擦响痛提示跖籽关节病变（跖籽关节炎）为试验阳性。.观察走路姿态,是否正常。.足部畸形:是否有扁平足、高弓足、马蹄足、扇形足、风吹样足等足部畸形。检查患足是否合并锤状趾、叠趾、足背隆突、足趾隆突、小趾內翻.第1跖趾关节关节运动:包括第1跖趾关节背伸角度和第1跖趾关节跖屈角度。.足部肌力检查:包括胫骨前肌、胫骨后肌、腓骨长短肌、踢背伸肌、趾背伸肌、踢屈肌、趾屈肌等肌力。.足部其他关节松弛度检查,特别是跖楔关节。.腰椎检查:有些患者可能合并腰椎疾病,如腰椎间盘突出症、先天性脊椎裂等,特别是腰4、腰5椎间盘突出。X线常用数据拇外翻角（HVA）,正常<16°;第1、2跖骨间角（IMA）,正常<10°;跖骨远端关节角（DMAA）,正常<7°；趾骨间角（IPA）,正常<10°;常用分型根据拇外翻严重程度为轻、中、重三度:轻度:HVA<20°,IMA<13°;中度:20°<HVA<40°,13°<IMA<16°;重度:HVA>40°,IMA>16°o保守治疗①减轻局部压カ,穿宽松的鞋。②消肿止痛,对于已形成拇囊炎的患者,可局部使用消炎止痛药物。③使用矫形辅具,对于轻度畸形的患者,可用硅胶制作的顺趾垫放置于胴趾和第2趾之间。也可使用夜间矫正夹板,将踢趾固定于内翻位。④功能锻炼,比如可用橡皮筋套住双侧趾向内牵拉。手术治疗手术方式多种多样,如软组织修复手术、趾骨截骨术、关节融合术如Lapidus手术、跖趾关节融合术等、跖趾关节成形与功能重建手术如Keller手术、人工跖趾关节置换术等、微创手术及关节镜下矫治手术等。软组织手术:手术中不行跖骨或趾骨截骨的手术即为软组织性手术,多与截骨术联合使用。第一跖骨远端截骨术:该术式应用最普及,主要纠正IMA和第一跖骨头关节面过度外翻，常用于治疗!MA<15。的轻、中度拇外翻患者,可联合软组织手术ー起矫治拇趾外翻明显的患者,常见为Chevron截骨术。第一跖骨远端截骨的并发症:第一跖骨短缩（平均2.6mm）第一跖骨头抬高,转移性跖骨痛截骨面不愈合及跖骨头坏死改善畸形效果有限一般只能推3-5mm,达到直径的1/3-1/2Chevron截骨术:在切除第一跖骨头内侧骨赘后,于第一跖骨头内侧开口指向近端的「VJ形截骨,尖端距离关节面约1cm,开口的角度为60°截骨后将远端向外侧推移后用克氏针或螺钉固定截骨面,需要同时行软组织重建手术。第一跖骨干截骨术:跖骨干截骨术是沿跖骨干长轴进行截骨,使跖骨截骨远端可水平平移或者旋转,以矫正!MA,常用来治疗!MA在14°-20°之间的拇外翻,常见为Scarf截骨术。Scarf截骨术:此术式在第一跖骨干内侧,从内向外做ー「Z」字形截骨,完全截断后,截骨远端骨块向外侧平移,以缩小IMA,也可通过旋转截骨远端矫正跖骨的旋转畸形,两枚螺钉固定截骨面,故稳定性较高。适用于IMA>15°的中、重度的畸形;畸形特点是第1、2跖骨间角IMA为!4-20度;DMA正常或稍微增大,骨量充足。searf截骨术常须结合软组织的松解手术,达到比较好的临床效果。对于骨质疏松的中老年女性患者,尤其骨量较差患者,不宜使用。对于畸形严重且伴有足趾旋前的畸形患者,AKIN截骨术配合使用常会使手术效果和外形获得更好的满意度。对于DMAA角度较大（大于10度）的患者,无论是长还是短,常常不适宜采用。第一跖骨基底截骨:具有纠正第一,二跖骨间角能力强的特点,多用于中重度拇外翻。优点:.由于截骨面位于基底骨松质内,可加强早期的稳定性（3-5周）并促进愈合（6-8周）;.截骨位置较小的变化就可使跖骨远端引起症状的部位矫正;.较大的第一、二跖骨间角也可被矫正;.第一跖骨远端轻度跖屈减轻了第二跖骨的负重,因此减少了转移性跖骨痛发生。缺点:.需要较广泛的软组织游离;.截骨远段易向背侧或内侧移位;.如发生移位会使第二趾列过度负重;.如经背侧入路行跖骨基底截骨术需要行切口;6.术后康复早期常有较跖骨远端截骨更重的局部肿胀、疼痛和行走受限。Keller手术:主要适应于伴有骨性关节炎、拇僵直等患者,切除近节趾骨基底!/3长度,关节融合术:对不具备行人工跖趾关节置换者可行跖趾关节融合术。手术方式选择考虑术式的顺序:跖趾关节骨性关节炎,跖楔关节不稳定,IMA,DMAA和DASA,外侧足趾改变,锤状趾、跖间神经瘤、小趾滑囊炎。IMA<13°,HVA<30°,采用远端软组织手术（或+Chevron）（或+Akin）;IMA>13°,HVA<40°,采用远端软组织手术+Chevron（或Scarf）（或+Akin）;IMA>20°,HVA>40°,采用远端软组织手术+Scaf（或基底截骨）（或Lapidus）（或+Akin）;第一跖趾关节退变,采用关节融合、Keller,关节置换;DMAA明显增大时,采用Reverdin截骨/Akin截骨;当第1跖骨和第2跖骨的长度差小于2mm时,可采用开放式截骨（第!趾骨基底）;当第1跖骨和第2跖骨的长度差大于2mm时,可采用闭合式截骨,避免第1跖骨过长（第1趾骨基底）。手术常见并发症神经、血管损伤畸形纠正不足和复发拇内翻转移性跖骨头下疼痛趾骨截骨后迟缓愈合感染术后康复训练正确和规范的康复训练可预防畸形的复发和继发症的发生,应引起高度重视。穿合适的鞋对预防拇外翻复发非常重要,选用鞋头较宽的鞋,鞋跟不宜太咼。在两侧第1趾上套胶皮带，做左右相反方向牵引并维持5秒,每天2~3次每次5~10分钟。图片将橡皮圈套在5个足趾上,尽力使足