定点医疗机构医保医师管理办法

7XX市定点医疗机构医保医师管理办法为进一步加强定点医疗机构管理，规范其医疗保险服务行为，切实维护参保人员医疗保险权益，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》、《XX省人民政府关于印发XX省深化医药卫生体制改革“十二五”规划暨实施方案的通知》（豫政〔2013〕32号）等法律、法规和文件精神，结合我市实际情况，制定本办法。一、医保医师职责医保医师，是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册、执业，经医疗保险经办机构登记备案并为参保人员提供医疗服务的医务人员。其主要职责是：（一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。（二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象。（三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。（四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危、重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。（六）严格遵守药品目录、诊疗项目等政策规定，严格执行住院参保病人（或家属）告知、签字同意制度和普通门诊、特殊疾病门诊、门诊大病用药及住院病人出院带药等相关规定。二、申请条件具备以下条件的定点医疗机构医师，可申请成为医保医师，为参保人员提供医疗服务：（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格；（二）能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，愿意接受医疗保险经办机构的监督检查；（三）近两年在为参保对象提供医疗服务时，无违规违纪行为，且未发生被参保人员投诉或被新闻媒体曝光等现象。三、申请办法和程序（一）符合条件，愿意为参保人员提供医疗服务的定点医疗机构在岗医师，可向所在单位提出书面申请，填写《XX市基本医疗保险定点医疗机构医保医师申请登记表》（以下简称申请表），向所在定点医疗机构提交医师执业证原件。（二）医师所在定点医疗机构负责申请表的收集和汇总，定点医疗机构向当地社会保险经办机构统一报送《XX市基本医疗保险定点医疗机构医保医师申请登记表》、《XX市基本医疗保险定点医疗机构医保医师申报人员汇总表》，同时报送医师本人执业证书原件及加盖定点医疗机构公章的复印件。对申请登记的医师，先由定点医疗机构负责资格初审，经当地社会保险经办机构审核确认，留存复印件，统一编号，即可取得医保医师资格。（三）市社会保险事业管理局负责全市医保医师的综合管理，各县（市）医疗保险经办机构具体负责本县（市）医保医师的考核和日常管理工作。（四）医保医师跨县（市）调动工作的，经市社会保险事业管理局备案后，医保医师资格继续有效。凡符合申请条件的医院新进医师，可随时申请登记，退休离岗及调出医师需及时办理备案注销手续。经卫生行政部门许可多点执业的医师，多点执业的定点医疗机构均要向所在统筹地区医疗保险经办机构登记备案。四、考核与管理（一）社会保险经办机构建立医保医师动态管理机制，开展对医保医师服务行为的考核，医保医师考核实行积分制。（二）医保医师每年度初始积分为12分，考核时根据本年度考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核年度，积分和扣分不跨年度累积。一个自然年度内，累计扣分满6分的，暂停医保医师资格3个月；满9分的，暂停医保医师资格6个月；满12分的，暂停医保医师资格1年。暂停期限可跨年度执行。有下列情况之一的，一次扣12分：1.隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；2.造成或协助他人冒名或虚假就医、住院，骗取医疗保险基金的；3.为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据，套取医疗保险基金的；4.以患者治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的；5.以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的；6.采取其他手段，骗取医疗保险基金10000元以上的；7.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在50000元以上的。有下列情况之一的，一次扣6分：1.造成或协助参保人员分解住院、挂床住院或将达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；2.因拒收或推诿本医疗机构收治范围内的参保病人，导致病人或其家属投诉的；3.将非社会医疗保险的病种、药品、医疗服务项目纳入医疗保险支付范围的；4.故意曲解社会医疗保险政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成不良影响的；5.违反规定，为非医保医师签名开具医保处方、医嘱的；6.采取其他手段，骗取医疗保险基金2000元以上、10000元以下的；7.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在50000元以下、10000元以上的。有下列情况之一的，一次扣3分：1.不因病施治，开具虚假处方、大处方或超规定剂量配药的；2.医嘱及处方存在变通收费、分解收费、滥收费、滥检查、重复检查现象的；3.不配合社会保险经办机构监督检查的，无正当理由拒绝在医疗保险经办机构监督检查等文书上签署意见的；4.随意解释社会医疗保险政策和管理规定，在参保人员中造成不良影响的；5.采取其他手段骗取医疗保险基金2000元以下的；6.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在10000元以下、2000元以上的。下列情况，一次扣1分：1.处方、病历等记录不真实、不完整、不规范或无法辨认的；2.对不列入医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉的；3.因服务质量、服务态度等原因形成不良社会影响，被参保人员投诉的；4.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在2000元以下的。其他违反医疗保险政策规定的行为，酌情记分。（三）计分确认经查实有上述违规行为的，以社会保险经办机构确定的处理意见作为医保医师违规行为计分依据，各定点医疗机构要积极配合，确定相关责任医师。定点医疗机构或医保医师如对处罚结果不服的，应在10个工作日内到社会保险行政部门申请复核。五、监督管理（一）本办法实施后，由非医保医师提供医疗保险服务发生的医疗费用，社会保险经办机构不予支付（急诊、急救除外）。（二）社会保险经办机构通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员的服务情况；向社会公开监督方式，接受社会监督。（三）定点医疗机构应及时在显要位置公布本单位医保医师名单，便于参保人员就医时选择。（四）定点医疗机构要依据医保医师贯彻执行医保政策情况、履行医疗保险服务协议情况、医保服务质量、参保人员满意度评价等，制定医保医师奖惩措施，与年度考核、工资待遇、职称评聘等挂钩。（五）社会保险经办机构对医保医师考核扣分的，应当书面通知其所在定点医疗机构；暂停取消医保医师资格或科室医保服务的，须提前15天书面告知定点医疗机构，定点医疗机构要妥善做好医保患者治疗交接工作，不得贻误治疗。（六）社会保险经办机构要建立医保医师信息库，及时更新医保医师变动情况，并与医疗保险信息系统相链接，医保医师考核情况、违规情况要及时记入医保医师信息库。（七）社会保险行政部门要加强对社会保险经办机构和定点医疗机构落实医保医师管理办法的监督、检查，社会保险经办机构对医保医师处罚结果需于每月月底前报社会保险行政部门备案。六、考核与奖惩（一）医保医师被暂停医保服务资格，年度内期满恢复的，年度内的扣分仍然有效；恢复资格的时间为下一年度的，执行下一年度的初始积分。（二）医保医师被暂停医保服务资格，期满恢复后3个月内，被再次暂停服务资格的，暂停服务期限在规定之外XX3年；连续两次被扣除年度全部积分的，终身不得再取得医保医师资格。（三）定点医疗机构被暂停医保医师资格人数达到该医疗机构（科室）医师总数的30%的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为40%），社会保险经办机