广州医大骨科康复学课件04下肢骨折的康复

第四章

下肢骨折的康复第五附属医院康复医学科下肢骨

?学习要点掌握下肢骨折的康复治疗孰悉下肢骨折的康复评定、临床特点了解下肢骨折的一般情况第一节髋部骨折与脱位第二节股骨干骨折第三节膝部骨折第四节胫腓骨骨折第五节踝关节骨折第六节足部骨折

本章内容提纲概述临床诊断与处理康复评定康复治疗其它问题一、髋部骨折与脱位股骨颈骨折比较常见。与身体其他部位骨折相比，股骨颈骨折可引起股骨头慢性缺血，最终导致缺血性坏死、塌陷。患者年龄多数偏大且存有慢性病。股骨颈部位承受较大的剪力和扭转应力。老年人髋部骨折的外伤暴力常较轻。年轻人的髋部骨折常因严重暴力引起并常有合并伤。二、股骨干骨折股骨干是指股骨小转子下2～5cm到股骨髁上2～4cm之间的部分。人体最长最粗的管状骨。强度大，可承受较大的应力。三、膝部骨折膝关节是全身中结构最复杂、最大，所受杠杆作用力最强的一个关节。膝关节主要是伸屈运动，在屈曲位兼有旋转运动，同时有很小范围的内外翻的被动运动。包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和外侧胫股关节，以及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节。膝关节的关节囊及韧带系统是保护膝关节及其稳定的重要结构。交叉韧带是稳定膝关节的重要组织。内、外侧半月板是一纤维软骨组织,主要起传导载荷、维持关节稳定、协助润滑关节的作用。股四头肌是主要的伸膝肌，与髌骨、髌韧带一起统称为伸膝装置。髌骨是全身骨骼中最大的籽骨。伸膝装置最根本的作用是拮抗重力。腘绳肌是膝关节的主要屈肌。(一)股骨髁部骨折(二)髌骨骨折(三)胫骨髁骨折常见的有：四、胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率最高约占人体骨折10%～13%。多数为开放性骨折,合并症多。胫腓骨双骨折最多见,次为胫骨干骨折。多为直接暴力所致。胫骨是支持体重的主要骨骼。两端抗压能力差，胫骨骨干为密质骨,内有髓腔,抗压能力强。在中1/3和下1/3交接处骨折容易引起骨折延迟愈合。腓骨是小腿肌肉附着的重要骨骼。胫腓骨之间有坚韧的骨间膜相连。五、踝关节骨折踝关节的稳定性是由骨性结构和韧带系统以及通过踝关节的肌肉的动力作用共同完成。骨性的踝穴由：腓骨远端、胫骨远端和距骨组成。内、外踝与侧副韧带一起共同维持踝关节侧方的稳定。内踝韧带分为胫距前韧带、胫跟韧带和胫距后韧带。外踝韧带分为腓距前韧带、腓跟韧带和腓距后韧带。踝关节的运动主要是屈伸运动。正常踝关节屈伸活动范围约为60～70°，背伸活动约为20°，跖屈活动约为40°～50°。正常步态时踝关节背伸10°左右，跖屈

15°～20°左右，约30°活动范围。六、足部骨折与脱位足部骨折的发生率约占全身骨折的10％左右。足部为人体站立及行走提供必要的接触面通过足部肌肉及26块骨之间的协调完成步行、跳跃和跑步。单足站立和双足站立的平衡与稳定。足骨包括跗骨、跖骨、趾骨。内侧纵弓由跟骨、距骨、足舟骨、3个楔骨和第1～3个跖骨组成,足舟骨位于最高点,为关键足骨,又称弹性足弓。临床诊断与处理股骨颈骨折股骨转子间骨折股骨大转子、小转子骨折股骨转子下骨折髋关节脱位诊断临床表现：髋部疼痛；不能站立；肢体活动困难；患肢呈内收、外旋、短缩畸形；腹股沟中点处压痛；下肢纵向叩击痛；影像学检查：Ｘ线片；CT检查及图像三维重建。临床处理非手术治疗手术治疗临床诊断与处理股骨干骨折膝部骨折胫腓骨骨折踝关节骨折诊断临床表现：疼痛、肿胀、畸形、活动受限、纵向叩击痛、骨擦音影像学检查：Ｘ线片；CT检查及图像三维重建、磁共振

临床处理非手术治疗手术治疗临床诊断与处理足部距骨骨折脱位

跟骨骨折

跖骨骨折

趾骨骨折

跖趾关节脱位

诊断踝关节肿胀、疼痛、活动受限、踝关节下方压痛、下肢负重功能障碍

迅速肿胀。皮肤可出现水疱或血疱、疼痛前足背疼痛，负重加重、肿胀、淤斑

影像学检查：Ｘ线片；CT检查及图像三维重建、磁共振

临床处理非手术治疗手术治疗股骨颈骨折股骨转子间骨折股骨粗隆下骨折髋关节脱位股骨干骨折胫骨平台骨折胫骨骨折股骨髁部骨折髌骨骨折胫腓骨骨折踝关节骨折康复评定★肢体长度及周径假性长度真性长度大腿长度、周径小腿长度、周径★关节活动度：量角器★肌力：徒手肌力测定、等速肌力测定★步态分析：临床分析、实验室分析★下肢功能评定：步行、负重★神经功能评定：感觉、反射、肌张力★疼痛评定★平衡功能评定★ADL能力★骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎康复治疗一、髋部骨折(一)康复治疗的目标

1.屈髋>90°，外展>30°。

2.肌力达4+级。

3.稳定的无辅助下步行20～30min。

4.上二、三层楼梯。(二)术前训练1.宣教2.卧位保健操3.患肢股四头肌等长收缩锻炼，双上肢及健侧下肢的屈伸活动4.患肢外展10°～15°，踝关节90°背伸5.非手术治疗牵引8周或8周以上手术治疗术前牵引1～2周(三)术后康复程序1.股骨颈骨折

牵引屈曲健膝关节，抬高臀部运动抬高上身及扩胸运动内固定术后患肢穿丁字鞋长型沙袋固定于患肢两侧外展夹板或者枕头放在两腿之间伤口周围水肿严重可行髋周冷敷术后康复程序第1天肺部深呼吸和咳嗽练习股四头肌等长收缩、足趾伸、屈及踝关节跖屈、背伸健侧下肢和双上肢主动活动及抗阻运动第2天患肢足、踝、膝关节主动运动髋、膝关节CPM（持续被动活动）抬高臀部运动、扩胸运动定时按摩术后康复程序第3～5天主动屈、伸髋膝0°～30°膝关节等张伸直练习忌屈髋>90°桥式运动、坐位水平移动髋内收肌及外展肌的等长收缩第6～7天外展训练屈髋、屈膝训练：屈髋<90°，不可内旋髋后伸训练：不可内旋，末端保持10s术后康复程序第2周助行器步行训练：不负重、不宜久站，下肢使用弹力绷带；四点步行训练、三点步行训练上、下楼梯训练；穿袜器及拾物器训练2周后主动活动为主术后4周时接近正常活动范围术后康复程序1个月后髋外展训练：不充分负重、不盘腿、不内收腿屈髋练习：髋关节周围肌力锻炼、关节活动范围训练、步态训练、生活自理能力训练第6周进行渐进抗阻运动3个月后下肢内收、外展的主动运动股四头肌抗阻力练习、膝关节伸屈活动练习下蹲站起训练本体感觉和功率自行车训练(四)注意事项①不要坐低椅、沙发及低的马桶睡觉时仰卧姿势，患肢外展位，避免侧卧坐位时不要双腿或双足交叉②不宜进行激烈运动或劳损性高的运动若发现术后髋关节有红肿、疼痛现象，应主动求诊2.髋部其他骨折参照股骨颈骨折的康复方案负重时间比股骨颈骨折要早

二、股骨干骨折(一)单纯股骨干骨折1.外伤炎症期（伤后3周内）康复治疗(1)运动疗法患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动髌骨的被动活动向心性手法按摩术后次日开始行患肢股四头肌等长收缩活动膝关节主动伸屈练习术后１～２天CPM训练健肢、躯干应尽可能维持其活动(2)物理因子治疗温热疗法：蜡疗、红外线、光浴超短波疗法和低频磁场疗法直流电钙、磷离子导入超声波疗法

2.骨痂形成期（伤后3～10周）康复治疗(1)运动疗法恢复ROM训练增加患肢肌力的训练(2)物理因子疗法基本同外伤炎症期防治瘢痕形成及组织粘连配合水疗及应用矫形器(3)作业疗法适当的ADL训练训练站立和肢体负重3.骨痂成熟期康复治疗最大限度的恢复关节活动度肌肉收缩力量提高患者日常生活活动能力工作能力(1)运动疗法：增加关节活动度训练①主动运动髋、膝、踝关节的主动活动开始进行下蹲练习尽量牵伸挛缩、粘连的组织②关节牵引可耐受的，不产生肌肉痉挛可配合热疗③恢复肌力训练

A.肌力1级时，可采用水疗、按摩、低频脉冲电刺激、被动运动、助力运动等。在做被动运动时进行传递冲动的训练。

B.肌力2～3级时，以主动运动为主，辅以助力运动、摆动运动、水中运动等。

C.肌力达4级时，应进行抗阻运动。

(2)物理因子疗法①局部紫外线照射：促进钙质沉着与镇痛②蜡疗、红外线、短波、湿热敷等疗法：促进血液循环，改善关节活动功能。③直流电碘离子导入、超声波、音频电流、湿热疗法等：软化瘢痕、松解粘连。④如合并周围神经损伤时，可应用直流电碘离子导入、中频电疗等疗法。(3)作业疗法①可以进行斜板站立练习②跨越障碍物练习③上下斜坡④上下楼梯(二)股骨干骨折合并髋关节骨折脱位需注意的问题：1.没有稳定的骨痂前，非手术治疗者，禁止做直腿抬高的练习2.患肢负重时间适当推迟3.术后早期开始股四头肌等长收缩练习、患侧膝关节ROM训练、防止发生膝关节功能障碍三、膝部骨折包括：股骨髁部骨折髌骨骨折胫骨平台骨折术后将患肢抬高术后第1天：患肢股四头肌的等长收缩练习患肢踝泵训练术后第2天：CPM训练，30°始，每天增加5-10术后1～2w，行直腿抬高，练习股四头肌肌力。按摩膝周软组织。术后第2周开始辅助关节主动屈曲ROM训练第3周膝关节主动屈曲ROM锻炼辅以局部物理因子治疗关于负重时间股骨髁部骨折拆线后可扶拐患肢不负重下床活动术后4～6周开始扶拐部分负重行走根据骨折愈合情况逐渐弃拐负重行走髌骨骨折1周后扶拐下地行走训练10-12天后双足站立→患肢单足站立3周后训练缓慢下蹲后站起胫骨平台骨折6～8周患肢不负重6～8周后扶双拐患肢逐渐负重50%12～14周可全负重四、胫腓骨骨折(一)一般治疗目的：促进愈合,恢复负重、行走功能早期进行功能训练,防止肌肉萎缩、肌腱挛缩、骨质疏松、关节僵硬(二)局部抗炎、止痛、促进伤口愈合

1.紫外线用于开放性损伤术后2.超短波用于深层组织的炎症治疗3.经皮神经肌肉电刺激疗法镇痛、防止废用性肌萎缩4.干扰电疗法(三)促进骨折愈合、维持肌力和关节活动度1.功能训练伤后早期练习臀肌、股四头肌和腓肠肌的等长收缩。膝关节和踝关节的被动活动。足部跖趾关节和趾间关节的活动。3周后持双拐,4周改单拐5周弃拐,6周解除外固定2.物理因子治疗：超短波、直流电刺激(四)步态训练(五)支具的使用

(六)心理治疗保持患者良好的心理状态培养战胜疾病的信心树立正确的康复理念积极主动参与康复治疗五、踝关节骨折治疗方法术后第一天术后2～3天第1～2周应用矫形器功能位固定早期活动足趾关节的主动运动伸趾练习股四头肌练习监督下踝关节的主动活动中立位，踝和趾屈伸静力性肌收缩持双拐的三点式步行，患足不着地第3周术后第6周骨折初步愈合轻度非承重的主动ROM训练直腿抬高股四头肌肌力练习拐杖着地负重行走踝和足趾主动运动股四头肌和踝背伸肌肉的抗阻运动步行套中，承重性行走2～4周踝夹板代替步行套等长肌力收缩练习离心性肌力增强练习牵伸运动……踝关节主动练习抗阻练习功能牵引平衡练习(一)运动疗法

术后患肢抬高术后24小时开始足趾被动活动48小时开始趾和踝的主动和被动活动对累及关节面的骨折,固定2～3周六、足部骨折石膏固定解除后,活动足的内翻肌、外翻肌、背伸肌和跖屈肌。早期做背伸、跖屈活动。若病人踝关节达到70%的活动范围,就可开始行走,跑步,散步或上