温医大生殖医学课件07不孕不育筛查流程和处理

不孕不育筛查流程及处理

附属二医生殖医学中心

提纲概况男性不育筛查女性不孕筛查不孕不育处理小结概况84%夫妇1年内，2年内有92%受孕WHO不孕症定义：结婚后至少同居一年，有正常性生活且未采取任何避孕措施而不能受孕不育症：虽能受孕但因种种原因导致流产、死胎而不能获得存活婴儿2009年的《中国不孕不育现状调研报告》公布数据显示，该比例已高达12.5%-15%

据WHO统计，不孕不育症已经成为继心血管、恶性肿瘤之后的第三大世界性疾病另据中国人口协会发布的调查结果显示，我国不孕不育患者目前已经超过4000万

概况2012中国不孕不育医学大会报道：女方原因占50%

男方原因占30%男女双方原因占10%不明病因者约10%概况双方生育力损伤更为常见少数不孕夫妇的其中一方是绝对不孕（自然）：无精症、无排卵、双侧输卵管阻塞、子宫缺如双方生育力损伤更为常见概况2009年广西19所高校217例在校大学男生调查报告：平均年龄21.6（18-25）岁有56.7%男生精液质量未达标

“身体健康，但精子却病了”

“男性是一个濒危物种”？中国有3亿多成年男性有近5000万男性不育症患者一项综合了250份的报告显示：

环境污染对人类和野生动物有着不可估量的影响，

“雄性处于危险之中”提纲概况男性不育筛查女性不孕筛查不孕不育处理小结男性不育排查（10步）男性不育睾丸精囊、输精管精液尿道附睾前列腺射精功能障碍性激素免疫因素性功能障碍男性不育筛查睾丸：是生产精子的工厂精囊、输精管：是输送、储存精子的重要器官精液：少、弱精子症、无精子症、死精症、精子成活率低、活动力差、精子畸形、精液液化不良男性不育筛查尿道：尿道炎症或细菌病毒感染等，病原体会直接或间接影响精子质量前列腺：前列腺液占精液30%，为精子提供营养物质附睾：是连接输精管和睾丸并存储成熟精子的地方男性不育筛查射精功能障碍：不射精、逆行射精等射精功能障碍，精液不能从尿道口射出性功能障碍：阳痿、早泄等使精子不能正常射进女性阴道深处性激素：性激素水平紊乱致使生精功能障碍免疫因素：精液中抗原物质与人体免疫系统产生不良反应不孕不育筛查流程男方因素免疫因素检查抗精子抗体等内外生殖器检查体格检查了解生殖器发育情况性功能检查精液检查女性因素筛查正常无精子睾丸活检无精子男方无生育能力有精子输精管造影检查男性不育筛查精液常规（WHO第四、五版）：量：2ml-6ml（1.5ml）

PH值：7.0-7.8液化时间：5-30分钟密度：≥20×106/ml（15×106/ml）活动率（a+b)：≥50%（a>25%）（40%）形态》15%（4%）男性不育筛查睾丸活检：是一种创伤性诊断方法。是取活体睾丸组织进行组织学检查，以了解睾丸病理变化，精子发生情况，明确病变部位，进行定量组织学分析，评估预后。提纲概况男性不育筛查女性不孕筛查不孕不育处理小结女性不孕排查(11步)女性不孕阴道宫颈口子宫输卵管卵巢盆腔排卵障碍内分泌系统性激素免疫因素全身性因素卵巢：生产卵子的地方子宫：受精卵在这里着床并发育成胎儿输卵管：是输送卵子的唯一通道，也是精卵结合的地方宫颈口：是精子进入子宫的第一关口阴道：阴道尿道的炎症以及感染等，炎症细胞和病原体会直接或间接影响精子质量女性不孕排查

排卵障碍：女性的下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱、伞端粘连等，造成排卵异常盆腔：各种炎症、感染等可造成生殖器官病变、功能失调性激素：性激素水平异常，可引起子宫内膜发育不良、排卵障碍、闭经等女性不孕排查

内分泌：甲状腺、肾上腺等功能异常，内分泌失调可造成不孕免疫因素：免疫反应会杀灭或抑制精子与卵子结合全身性因素：体弱、营养不良、肥胖、流产后遗症、习惯性流产等引起生育异常女性不孕排查

不孕不育筛查流程女性因素免疫因素检查抗精子抗体等内外生殖器检查妇科检查了解生殖器官是否畸形、炎症输卵管检查HSG：了解输卵管通畅情况排卵检测体温B超指导同房宫颈分泌物尿LH半定量检测内膜检查诊刮、内膜活检内分泌女性激素测定性交后试验染色体检查宫腹腔镜检查输卵管通液术宫腔镜下输卵管插管通液术输卵管子宫输卵管造影术（HSG）输卵管通液术宫腔镜下输卵管插管通液术腹腔镜女性不孕排查

排卵监测基础体温B超监测卵泡发育宫颈粘液检查尿LH半定量检测女性不孕排查

内分泌测定生殖激素内分泌激素女性不孕排查

提纲概况男性不育筛查女性不孕筛查不孕不育处理小结不孕不育处理输卵管不畅或阻塞一般治疗输卵管内注药输卵管成形术（腹腔镜）宫腔镜插管（近段阻塞）IVF不孕不育处理黄体功能不足补充黄体酮刺激黄体促卵泡发育高PRL消除不孕不育处理多囊卵巢综合症（PCOS）减重促排卵手术（合并其他不孕因素）IVFLSC:PCOS合并其他不孕因素不孕不育处理药物促排卵雌激素克罗米芬或来曲唑促性腺激素GnRH皮质激素孕激素不孕不育处理辅助生殖技术（ART）宫腔内人工授精（AI）体外受精-胚胎移植（IVF-ET）单精子卵浆内注射（ICSI）未成熟卵体外培养技术（IVM）

AIH的适应症

宫腔内人工授精技术（Artificialinsemination,AI）

是将精液在体外处理后,获取优质精子注入女性子宫的人类助孕技术AI包括夫精人工授精（AIbyhusband,AIH）和供精人工授精（AIbydonor,AID）目前我中心仅行夫精人工授精（AIH）IUI精液处理Marker计数板计数精子浓度浓度将处理后精液（精子数量不少于10X106）0.2-0.3ml使用IUI导管加载到子宫腔内14ml离心管1支5ml离心管2支巴斯特吸管3支SupraSperm55%2mlSupreSperm80%2mlSpermPreparationMedium2mlUniversalIVFMedium2ml

AIH的适应症

男性因少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育宫颈因素不育生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育免疫性不育原因不明的不育

体外受精-胚胎移植（IVF-ET）

IVF-ET指通过体外受精的方式获得胚胎并将胚胎植入女性子宫由于涉及超促排卵、配子和胚胎的体外受精和培养，其技术安全性仍没有获得完全证实，IVF-ET应被视为是不育症治疗的最后手段应该严格掌握其适应症1925-20131921--20161937--

IVF-ET的主要步骤

术前检查促排卵取卵体外受精胚胎移植移植后处理IVF-ClinicalProcesses39

IVF术前检查

患者夫妇首先经男科或妇科医生检查确定是否为IVF治疗的适应症，然后告知需作一些必要的准备工作女性妇科检查：所有患者均需要进行妇科检查，3个月后重复，进入ART周期时由首诊医师负责检查体重指数：如果体重指数（BMI）<18kg/m2或BMI>28kg/m2，建议调整后进入周期

IVF术前检查

内分泌情况：月经周期第2-5天测性激素6项必要的血液学检查：血常规、血沉、出凝血、空腹血糖、血脂、甲功、肝肾功能、TORCH、CA125、AMH、术前四项和染色体对于FSH≥10IU/L或FSH/LH≥2.5,以及大于38岁的患者，于月经周期第2～5天行阴道超声检查卵巢大小和AFC，再次评估OR，协助确定促排卵方案对于FSH》15IU/L且》38岁的患者，必须告知卵巢低反应和成功率较低，促排前最好予以预处理必要时测INH-BIVF术前检查术前监测一个自然周期，了解内膜情况，如排卵前内膜厚度小于6mm或怀疑内膜异常，予以宫腔镜检查宫颈及阴道细菌学检查：月经干净后取宫颈管内分泌物培养了解有无支原体、衣原体及淋球菌生长，如有阳性发现应事先治疗直至阴性。若有宫颈糜烂或年龄大于35岁者应常规作宫颈TCT检查。超过一年需要复查IVF术前检查了解盆腔情况：月经干净后进行B超检查，了解卵巢、输卵管、子宫及周围组织有无异常必要的辅助检查：胸部CR、心电图和妇科B超必要时的检查：CT、心超等根据患者情况而需要增加的检查IVF术前检查男方需要检查精液常规（2次以上）、精液培养、传染病四项、染色体检查采用供精治疗的仅须进行血型检查，但必须提供无精子如睾丸活检或染色体异常或家族性遗传病史等证据异常精液指标者须至少进行两次WHO标准精液分析，并行形态分析严重少弱精症须行染色体检查，严重少精子症及非梗阻性无精子症须有AZF检查

IVF术前处理

当LH/FSH比值异常、PRL、T、FG、FINS等升高时，或甲功等异常时宜先行治疗后进周血沉升高：≥30mm/h时，经净后复查，若持续升高，应作结核菌试验、风湿病和免疫系统检查等进一步的详细检查，必要时专科会诊

IVF术前处理

输卵管积水的处理：如超声下见积水最大宽经≤20mm时，可先进入IVF周期后再处理；当最大宽经＞20mm时，有盆腔手术史或初次IVF且卵巢储备功能有下降的患者建议经阴道穿刺；IVF反复种植失败或卵巢储备功能正常的建议先行手术处理。如输卵管造影显示积水与宫腔不相通，可以不予处理卵巢巧克力囊肿：巧囊直径≤30mm时，可先进入IVF周期后再处理；若＞30mm时，有盆腔手术史或初次IVF且卵巢储备功能有下降的患者建议经阴道穿刺和/或GnRHa治疗；IVF反复种植失败或卵巢储备功能正常的建议先行手术处理和/或GnRHa治疗无论处理积水还是巧囊，务必保护好卵巢

IVF术前处理

卵巢外囊肿及盆腔包裹性积液：进入IVF周期前处理子宫内膜回声不均或息肉的处理：行宫腔镜检查或行刮宫术或先行OPU--冻胚-TCR-FET宫外孕有手术史但具体手术不详的，或有宫角手术史或疤痕子宫的，至少2年以上进入周期并详细告知风险。或先OPU，全胚冷冻，2年后ET

常规体外受精（C-IVF）适应症

1.女方各种因素导致的配子运输障碍两侧输卵管阻塞、不畅或积水一侧输卵管阻塞、不畅或积水（>35岁或不孕年限>5年）一侧输卵管阻塞、不畅或积水（观察1年未孕）输卵管修复术后未孕（<35岁1年;>35岁半年）2.排卵障碍PCOS患者经6个周期促排卵未孕PCOS患者经3个周期以上促排卵无反应LUFs（1年内6个周期以上）3.子宫内膜异位症轻、中度患者至少经3个IUI周期未孕重度子宫内膜异位症内膜异位囊肿术后未孕（<35岁1年；>35岁半年）4.男方少、弱和畸形精子症轻、中度少弱畸形精子症患者至少经3个IUI周期未孕5.原因不明的不孕和免疫性不孕至少3个IUI周期未孕35岁以上且不孕年限5年或35岁以下且年限>6年备注：若卵巢储备功能下降或38岁以上，则酌情放宽指征注意：除非是绝对适应症，25周岁以下妇女应该尽量采用非IVF的不育治疗

单精子卵浆内注射术（ICSI）适应症

严重的少、弱、畸形精子症不可逆的梗阻性无精子症生精功能障碍但睾丸可获取精子免疫性不育精子顶体异常体外受精失败未成熟卵体外培养成熟

（InVitroMaturation,IVM）不经过超促排卵或应用少量促排卵药物直接从卵巢中获取未成熟卵子在体外经过适宜的条件培养使卵母细胞成熟并具备受精能力

IVM的适应症PCO或PCOS伴不孕促排卵过程中有过激倾向或卵泡数目多且发育迟缓低反应（结合IVF）或反复IVF/ICSI失败性激素依赖肿瘤患者的IVF治疗生育力保存IVM优势治疗周期短，降低费用防止卵巢过度刺激综合征消除超排卵药物带来副作用的疑虑选择自然周期或在受尽量少药物影响的周期移植胚胎探讨卵子体外成熟机理，了解卵子和胚胎发育机制ART的禁忌症

任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病患有《母婴保健法》规定的不宜生育的、目前无法进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传学疾病任何一方具有吸毒等严重不良嗜好任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠

IVF-ET的主要步骤

术前检查促排卵取卵体外受精胚胎移植移植后处理促排卵方案选择长方案短方案超短方案、超长方案拮抗剂方案自然周期微刺激方案卵泡期长方案黄体期长方案高孕激素状态下促排其它

IVF-ET的主要步骤

术前检查促排卵取卵体外受精胚胎移植移植后处理D0上午－OPU取卵阴道B超监测下穿刺取卵仪器/耗材/试剂：阴道B超、负压吸引器、穿刺取卵针、14ml试管、恒温试管架、SynVitroFlushingMedium、12cm培养皿、巴斯特吸管、体实镜、35mm培养皿4个，ISM1，IVF工作站B超监测穿刺卵泡回收卵泡液捡卵冲洗置培养箱约4h（待下午授精用）病人取精液化30分钟SupraspermSystem梯度离心SpermPreparationMedium离心ISM1离心精子上游精子计数调精至终浓度1.0-1.4X106/ml制备授精皿，培养皿（直径5cm）置培养箱平衡2-4小时授精滴培养滴授精皿D0上午－IVF精液处理培养皿培养滴将卵母细胞自培养箱中取出在体实镜下将卵母细胞加到授精皿中，每个受精滴加1－4枚卵放回培养箱，受精2－4小时或过夜受精在授精2－4小时后将卵捞出移至新鲜培养液滴（ISM1)中继续培养受精滴培养滴D0下午－IVF受精过程病人取精液化30分钟SupraspermSystem梯度离心SpermPreparationMedium离心ISM1离心精子计数制备ICSI皿，培养皿（直径5cm）置培养箱平衡4小时PESAISM1中稀释显微镜观察是否有活精TESAISM1中稀释显微镜观察是否有活精ICSI皿PVPMediumwithspermPVPwithoutsperm4ul/注射滴HoldingMediumD0上午－ICSI精液处理培养皿培养滴卵子脱颗粒(准备六个皿，每孔加0.5ml或根据实际情况）123456CumulaseorHyadaseHoldingMediumUniversalIVFMediumorISM1D0下午－ICSI受精过程受精滴培养滴受精皿培养皿培养滴拆蛋：在受精皿中的培养液滴里，使用巴斯德吸管反复吹吸受精卵直到周围的颗粒细胞全部去除，然后将去除掉颗粒细胞的受精卵转移至培养皿中D1上午－IVF拆蛋为什么要拆蛋呢？因为只有将卵母细胞周围的颗粒细胞去除掉，才能在显微镜下非常明显的观察卵母细胞内部情况（是否受精），虽然在受精过程中精子对颗粒细胞的穿透已经使大多数颗粒细胞脱落但这还不足够原核评分：大约在受精后18小时内出现原核，是IV