住院医师规培病例分析实例

第一站第二部分：病例分析(共20例)号题男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立 1．5小时。1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。查体：T37.9。C,P120次/分，R28次/分，BP90/50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。分析步骤：．初步诊断及诊断依据初步诊断：右股骨干开放性骨折 失血性休克诊断依据：车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；血压90/50mmH9；右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约 Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG)收入骨科病房进一步处理。．病房处理继续输血、输液抗休克治疗。做急诊手术前常规准备。休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。．术后处理常规用药(抗生素预防感染)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)复查右股骨干正位片(含一侧关节)指导病人康复锻炼。号题女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10〜14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。评分要点：（总分22分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）初步诊断为：乳腺囊性增生。（二）诊断依据（6分）（1）病史：周期性的乳房疼痛。2分（2）体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分（3）B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。2分二、鉴别诊断（4分）（1）急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。（2）乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和 B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。三、进一步检查（4分）钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。四、治疗原则（4分）可以对症治疗，可用中药或中成药调理。号题女性，45岁，间断少量便血3个月，肛门异物感1周。患者3个月前开始，每当便秘或大便干燥期间，排便时粪便外带血，有时便后滴鲜血，一般量不多，排便通畅后好转。近周来上诉症状又出现，并伴有肛门异物和排便不尽感。查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常。肛门直肠检查：肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，仅于截石位7点处可见静脉团块样物突出。直肠指检，直肠粘膜光滑、未见肿物、未触压痛。肛门镜检查，于齿状线上方可见静脉团块样物，11点处团块表面黏膜有破损、出血。（一）诊断内痔伴有出血、脱垂（4分）（二）诊断依据（4分）典型的病史：无痛性便血，低少量鲜血。肛门直肠检查所见：可见静脉团块样物从齿状线上方垂下，表面黏膜有破损、出血。二、鉴别诊断（6分）直肠癌,有便血、便不尽感等类似症状；直肠指检有可能触及肿物。2分肛门直肠良性肿瘤，亦可有无痛性血便，需鉴别，直肠指检有可能触及肿物。肠镜检查可见息肉。2分直肠粘膜脱垂，也可由黏膜脱出，一般较平滑，无静脉团块样物。2分三、进一步检查（4分）乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查用以排除其他出血性肠道疾患和肿瘤实验室检查血尿常规及肿瘤标记物检查等1分四、治疗原则（4分）一般治疗增加纤维性食物，保持大便通畅，防止便秘2分止血治疗2分手术治疗痔单纯切除术，必要时采用号题男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。患者4天前出现活动后心前区疼痛、放射至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血，无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支/日，少量饮酒。查体：血压120/60mmHg,，神志清。巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率98次/分，律不齐，可闻及期前收缩5次/分，心音梢低，未及杂音。辅助检查：心电图V1~V6导联ST段弓背向上抬高0.3~0.5mV有提前出现的宽大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T增高。诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能(Killip)II级。其诊断依据是：(根据题目作答，以下是例题的)急性广泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸烟；②急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；③查体：心音低；④辅助检查：心电图：V1ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的 QRS波群。心功能(Killip)I级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿哕音。2、 鉴别诊断不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、TNT正常。肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。3、 进一步检查动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部 8超，除外胰腺炎。超声心动图了解心室壁活动及心功能。胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。冠脉造影确定血管病变程度。4、 治疗原则一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗对症治疗：控制心律失常，改善心功能。心肌梗死的U级预防：ACEI改善心脏重塑，B受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。号题65岁病人，5年反复左胸前区疼痛，加重8小时,既往发作服用硝酸甘油可缓解今次不能缓解。压高既往多在150-180/90-10之间。查体：神志清。巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大， 78分，律齐，心音梢低，未及杂音。一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断(4分)冠心病：急性心肌梗死2分心脏不大，室性早搏，心功能(KiIIip)U级2分咼血压病川期(3级，极咼危险组)4分(二)诊断依据(4分)冠心病：急性心肌梗死，既往有心绞痛史，此次体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后不能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2分2•高血压病川期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压羽80mmHg)而未发现其他引起咼血压的原因，有心绞痛2分二、 鉴别诊断(5分)急性心绞痛1分反流性食管炎1分心肌炎、心包炎1分夹层动脉瘤1分三、 进一步检查(4分)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部 B超，除外胰腺炎。超声心动图了解心室壁活动及心功能。胸部X片，了解心脏大小及肺部情况.眼底检查，必要时冠状动脉造影确定血管病变程度 1分四、 治疗原则(3分)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，肝素。再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗对症治疗：控制心律失常，改善心功能。心肌梗死的U级预防：ACEI改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。号题男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。患者2小时前饮酒时,突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。查体：T368C,P90次/分，R20次/分，BP210/120mmHg。中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm,对光反应弱，右侧2mm,对光反射灵敏。颈抵抗（+）,心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧Babinski征（+），右Chaddock征（+）。急查CT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约40mL。评分要点（总分20分）一、 诊断及诊断依据：8分（一）诊断：脑出血（左基底节区）。（2.5分）右中枢性偏瘫。（0.5分）右颞叶沟回疝形成（0.5分）2•高血压病川期（0.5分）（二）诊断依据：饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。 （2分）脑CT:左豆状核区高密度影。（1分）双侧瞳孔不等大。（1分）二、 鉴别诊断：5分 1.脑梗塞。（3分） 2.脑栓塞。（2分）三、 进一步检查： 1．出凝血时间。（2分）2．定期复查CT。（2分）四、 治疗原则：3分．密切观察生命体征、控制血压。 （1分）2．脱水降颅压。（1分）3．必要时手术治疗。（1分）号题男性37岁，5年上腹部疼痛史，加剧刀割样疼痛4小时住院，空腹痛，进食缓解，板状腹，反跳痛，腹平坦，移动性浊音（-+）血象高，血钾4.0。平片见阁下游离气体。诊断：上消化道穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔）弥漫性腹膜炎慢性胃炎鉴别：急性胆囊炎，胰腺炎，肠梗阻，胃底食管静脉曲张破裂治疗手术为主诊断及诊断依据：诊断：1.二指肠溃疡穿孔弥漫性腹膜炎（二）诊断依据：1.突发加剧刀割样疼痛，伴有腹膜刺激征。有慢性上腹部疼痛史，且为空腹痛，进食后缓解腹部平片见隔下游离气体及气液平面二、鉴别诊断：1.胆囊炎，胆囊结石急性发作急性胰腺炎急性胃肠炎急性阑尾炎肠梗阻三、 1.B超检查血尿淀粉酶测定CT三大常规、肝肾功及电解质四、 治疗原则禁食，胃肠减压，做好术前准备手术治疗：穿孔修补术号题男性患者，左侧胸痛、呼吸困难30分钟。30分钟前患者从4米高处摔下，左侧胸受伤，后胸痛，于咳嗽、呼吸加重，伴呼吸困难。PE：P140bpmBP80/60mmhg面色苍白，呼吸急促，口唇发绀，脉搏细速，颈静脉怒张，气管居中，双侧呼吸音对称，左侧胸有挫伤，左侧肋骨骨擦感（4、5、6），心音遥远。一、诊断及诊断依据：（一）诊断左侧肋骨4、5、6骨折休克闭合性胸部损伤心包压塞（二）诊断依据、外伤史2、胸痛面色苍白呼吸急促伴呼吸困难左侧胸部挫伤左侧肋骨骨擦感（4、5、6）3、PE:P140bpmBP80/60mmhg面色苍白，呼吸急促，口唇发绀，脉搏细速，颈静脉怒张二、鉴别诊断、锁骨骨折2、肩胛骨骨折3、结核性胸膜炎胸膜肥厚三、 进一步检查X线胸片四、 治疗原则止痛、固定和预防肺部感染控制休克号题男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续 10余分钟后自行好转，未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血、无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支／日，少量饮酒。查体：T36.4。C，P98次/分，R18次/分，BP120/60mmH9,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿I罗音，心界不大，心率98次／分，律不齐，可闻及早搏5次／分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V导联sT段弓背向上抬高0.3mV〜0.5mV，有提前出现的宽大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T0.96n9/ml(正常值<0.05n9／ml)。分析步骤：初步诊断及诊断依据本例初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能(Killip)n级。其诊断依据是：急性广泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸烟；②急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；③查体：心音低；④辅助检查：心电图：V1ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的 QRS波群。⑶心功能(Killip)n级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿啰音。鉴别诊断不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、TNT正常。肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。进一步检查动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部 8超，除外胰腺炎。超声心动图了解心室壁活动及心功能。胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。冠脉造影确定血管病变程度。 ，治疗原则一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗对症治疗：控制心律失常，改善心功能。心肌梗死的n级预防：ACEl改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。号题岁女童发热皮疹一天，先是耳后颈部出现皮疹，然后全身，压褪色，口唇苍白圈，舌乳头增大，舌苔变厚，扁桃体2度大，表面有黄白色物。评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）猩红热（二）诊断依据（4分）典型症状患儿，7岁，发热，全身皮肤红色细小丘疹3天查体：舌乳头红肿突起，全身皮肤广泛存在密集而均匀的红色细小丘疹，口周苍白。皮疹在腋窝、肘窝、腹股沟等皮肤皱褶易受摩擦部位更密集，可见皮下出血点形成紫红色线条。二、鉴别诊断（5分）麻疹：患儿无麻疹接触史，无麻疹黏膜斑，出疹时已无发热，均可鉴别。风疹：患儿为高热，且无耳后、枕部淋巴结肿大，发热 3天后出疹均可鉴别。急疹：患儿突起高热，热退后出现皮疹。水痘：红色斑疹或斑丘疹，迅速发展为清亮、卵圆形、泪滴状小水疱，周围有红晕，水疱易破溃，斑疹丘疹、新旧水疱和结痂同时存在。三、进一步检查（4分）血,尿,便常规2分血生化检查1分病毒学检查1分四、治疗原则（3分）对症治疗：发热时退热,药物降温、物理降温2分皮疹出现后防止继发皮肤感染1分11号题50岁男患，腹胀半年，发热1月．既往有肠结核3年，治疗后因药物反应中断治疗．查体：贫血貌，神清，无力体型，全腹压痛反跳痛，以右下腹为甚，移浊阳性.辅查：HE92g/L,血沉54mm/h,E超正常，钡餐：回盲部及升结肠短缩.易激阳性．一诊断：及诊断依据一） 诊断1。肠结核伴结核性腹膜炎2。中度贫血二） 诊断依据：1。腹胀伴发热既往史：既往结合病史,用药治疗不彻底,中断治疗3。 全腹压痛反跳痛,且移动性浊音阳性4钡餐：回盲部及升结肠短缩.易激阳 ，血沉54mm/h5:HB92g/L,。二：鉴别诊断：1。结肠癌2。克罗恩病3。肠扭转三：进一步检查：1。 便常规2。 腹部CT3。 结肠镜检查4。腹腔穿刺，腹水生化。培养等。四：治疗原则：1。腹腔穿刺，放腹水治疗，富强抗结核药物应用。抗结核治疗：早期、联合、适量、足疗程以及使用敏感药物。号题患者，女性，50岁，阵发性右上腹痛一天。患者一天前进食油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射。继而出现发热，伴恶心、呕吐胃内物。无呕血、黑便。发病以来，大小便正常，既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。查体：T38、8,P110次|分，R24次分，BP110|60，急性病面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹部稍胀，未见肠型和蠕动波。右上腹部压痛、墨菲征阳性。腹部扣诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查；HB130WBC13乘以10的9次方B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影。肝胰脾肾未见异常。诊断急性胆囊炎、胆囊结石诊断依据1典型的脂餐后急性发作病史右上腹部压痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射右上腹部压痛、，轻度反跳痛墨菲征阳性。B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影.鉴别诊断胆管结石。胆管炎。急性胰腺炎胃、十二指肠炎症和消化性溃疡进一步检查1重复肝胆胰部位B超，主要了解胆总管情况，2必要时腹部CT，对肝胆胰可观察的更清楚些血淀粉酶检查，可协助除外胰腺炎。治疗原则非手术治疗禁食胃肠解压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。手术治疗如非手术治疗不能缓解时，则急诊开腹探查，行胆囊切除术。号题患儿男，6岁，母亲给其洗澡时发现双下肢有瘀斑和紫癜。患儿2周前曾患感冒，体温38.5，扁桃体1度肿大，给服用感冒药后退热。后口腔牙龈出血，双颊粘膜壁出现血泡。查体：胸骨无压痛，腹部平软，肝脾未触及。扁桃体 1度肿大，而后发现一轻度肿大的淋巴结。实验室检查：wbc6.5*109hb110中性粒68%淋巴细胞32%淋巴变异细胞0.3血小板9*109.请做初步诊断、理由、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。一、诊断及诊断依据（8分）（一） 诊断（4分）特发性血小板减少性紫癜4分（二） 诊断依据（4分）双下肢有瘀斑和紫癜体温38.5，扁桃体1度肿大口腔牙龈出血，双颊粘膜壁出现血泡胸骨无压痛血小板明显减少HbWBC和分类二、鉴别诊断（5分）SLE药物原性血小板减少性紫癜进一步检查1骨髓检查2血小板相关抗体和补体检查三、进一步检查（4分）B超1分CT免疫球蛋白1分2分ANA谱1分四、治疗原则（3分）立即血小板成分输注大剂量免疫球蛋白静脉滴注糖皮质激素脾切除免疫抑制剂对症治疗号题男性，64岁，早上5点右侧肢体麻木无力来急诊，右侧肢体偏瘫，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧Babinski征阳性，既往高血压病史10年，血压控制不好。CT见左侧基底节区片状低密度影。经高露醇、抗血小板凝聚等治疗，6天后症状好转，现转院进一步治疗。诊断为左侧基底节区腔隙性脑梗塞；高血压。诊断依据：老年男性，高血压病史十年。临床表现：右侧肢体麻木无力，偏瘫，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧Babinski征阳性。为偏瘫和偏身感觉障碍的局灶性神经体征。辅助检查：CT见左侧基底节区片状低密度影。鉴别诊断：TIA:发病突然迅速出现局限性神经功能缺失症状体征数分钟达到高峰持续数分钟或者几小时缓解不遗留后遗症反复发作每次发作症状相似脑出血小量脑出血临床表现和脑梗塞相同，头颅CT可鉴别。高血压脑病：进一步检查：TCD:了解颅内外血管的血流情况。颈部血管超声。必要时DSA.头颅MRI或者MRA。治疗原则一般治疗:维持生命体征，控制血压。复查头颅CT观察病灶有无变化。抗凝、抗血小板治疗降纤治疗。营养脑细胞、脑保护治疗。病情稳定后开始康复治疗。号题自身免疫性溶血性贫血：女，56岁，2月前HB72g/l，皮肤黄染，巩膜黄染，尿胆原阳性，coombs实验阳性，TB36,DB4.诊断及诊断依据 结合患者出血临床表现及实验室指标，考虑自身免疫性溶血性贫血。诊断依据为：患者女性，病程有2个月，起病隐匿。临床表现为皮肤黄染，巩膜黄染，尿胆原阳性。实验室检查发现尿胆原阳性， coombs实验阳性，鉴别诊断（1）慢性病性贫血有感染，炎症或肿瘤性疾病，血清蛋铁蛋白和骨髓细胞外贴增多，而血清铁和骨髓中铁粒幼细胞数低于正常。（2）海洋性贫血是珠蛋白生成障碍性贫血，常有遗传家族史，血红蛋白电泳异常，有关铁的检查基本正常。（3）铁幼粒细胞贫血 是先天或后天获得的铁失利用性贫血，由于铁利用障碍，体内铁增多，特别是骨髓中环状铁粒幼细胞增多。3．进一步检查（1）血象：血红蛋白减少，呈正细胞正色素性;白细胞、血小板正常;网织红细胞增高，小球形红细胞增多，可见幼红细胞（2）骨髓象：增生活跃，以幼红细胞增生明显。粒系、巨核细胞系正常。（3）血间接疸红素增高，血清结合珠蛋白减少或消失，血浆游离血红蛋白增高。尿含铁血黄素阴性。（4）冷热溶血试验阳性，尿含铁血黄素试验阳性（阵发性冷性血红蛋白尿症）。治疗原则（1）积极治疗原发病，首选肾上腺皮质激素，控制溶血和贫血（2）病情严重脾切除（3） 也可选用免疫抑制剂（4） 注意休息16号题患儿，男，8个月。腹泻、发热、呕吐2天，加重1天伴尿少。于当年10月就诊。2天前开始腹泻，每日10余次，为蛋花状水样便，量多，无脓血，无腥臭味。有发热、轻咳，时有呕吐，为奶汁。1天来呕吐加重，达5~6次。精神差，尿量明显减少，近6小时无尿。查体：体温38C、P126次/分，呈嗜睡状，皮肤干燥，弹性差，眼窝、前囟深凹，手脚凉。唇干、色红，咽充血明显。呼吸较深长，心率126次/分，心音低钝，律齐，未闻杂音。肠鸣音10次/分，肝脾未触及。无脑膜刺激征。辅助检查：血常规 WBC6.0X109/L，N0.30,L0.70。血钠126mmol/L，血钾3.6mmol/L。粪常规：黄色稀便，白细胞0~1个/HP。分析步骤：初步诊断与诊断依据（10分）初步诊断：（1）婴儿腹泻病（轮状病毒肠炎可能性大）2分（2）重度低渗性脱水1分（3）代谢性酸中毒1分诊断依据：6分发病年龄与季节：8个月婴儿，秋季起病消化道症状：腹泻，10日余次，蛋花状水样便，无腥臭，无脓血，伴有呕吐；低热伴上呼吸道感染症状：轻咳、咽红；粪便常规有少量白细胞，血常规WBC正常。血清钠降低，v130mmol/L。皮肤干燥，弹性差，手脚凉，眼窝、前囟深凹，唇干，心音低钝，尿少，近 6小时无尿鉴别诊断（4分）（1） 生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，除大便次数增多外，无其他症状，不会出现脱水、酸中毒，不影响生长发育。（2） 细菌性痢疾：可有发热，全身症状重。大便次数多，但量少，应有脓血便。粪便常规有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞。（3） 坏死性小肠炎：中毒症状重，呕吐更频繁，常伴高热，有腹痛、腹胀，粪便呈暗红色，渐出现吃都汤样血便，常伴休克。（4） 小肠吸收障碍的腹泻：如乳酸酶缺乏，葡萄胎-半乳糖吸收不良，过敏性腹泻等。进一步检查（4分）（1）粪便查轮状病毒抗原、抗体，必要时粪便培养，以明确病原。（2）血气分析，以了解酸中毒的程度。（3）查肝肾功能，以了解重度脱水对肝肾功能的影响。（4）监测血气分析、血电解质的动态变化，以指导治疗。治疗原则（4分）（1） 纠正脱水（静脉补液）：第1日补液总量：累积损失量+继续损失量+生理需要量，重度脱水约150~180ml/kg。溶液性质：主要用2/3张含钠液（4:3:2液），首批用2:1等张含钠液扩容。输液步骤：先快后慢，首批2:1等张含钠液20ml/kg，30~60分钟输入。（2） 纠正酸中毒：按公式计算补NaHCO3量，先给予半量，再根据病情与血气分析结果考虑是否继续补充。（3）先尿后补钾：根据血钾结果，调整补钾量。号题男性，25岁。上腹痛、呕吐1天。患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成行便一次，大便色黄，无粘液脓血。无发热、反酸、烧心。未服药。既往体健。无药物过敏史。查体：T36.8°C,神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。实验室检查：血：WBC6.3*109/L，AMY75U/L。尿：AMY210U/L。（一）初步诊断及诊断依据（10分）初步诊断：急性胃炎4分诊断依据：6分青年男性，急性病程1天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可暂缓解。体格检查巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。实验室检查血WBC计数正常，血、尿AMY均正常。（二）鉴别诊断（4分）急性胆囊炎本患者临床表现和体征不符合典型急性胆囊炎。可行B超检查以明确诊断。急性胰腺炎本患者临床表现和体征均不支持，血、尿淀粉酶正常，可除外急性胰腺炎。急性阑尾炎本患者无转移性腹痛表现，查体未见右下腹压痛，外周血细胞正常，故不支持急性阑尾炎诊断。（三）进一步检查（4分）胃镜证实急性胃炎的诊断腹部B超除外急性胆囊炎、急性胰腺炎等诊断。（四）治疗原则（4分）戒烟，避免进一步损伤胃粘膜。合理饮食、减少食物对胃粘膜刺激，减轻胃负担。给予抑制胃酸分泌的H2受体拮抗体。可用具有黏膜保护作用的药物。患者疼痛剧烈时可予解痉止痛药物对症处理，缓解疼痛。号题男性，21岁，咳嗽、发热5天。5天前无明显诱因下出现干咳、伴发热，体温波动于 37.2~38.3C。无咯血、胸痛、呼吸困难，无咽痛、鼻塞、流涕等。于门诊化验检查示： WBC8.3*109/L，N73%。服用“感冒药”和“头孢菌素”等治疗，效果不佳。发病以来食欲可，大小便正常。既往体健，近来单位有数人出现类似症状。查体： T37.5°C，P87次/分，R18次/分，BP100/75mmHg,—般情况可，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示双下肺纹理增粗，可见浅谈的渗出性阴影。分析步骤：初步诊断及诊断依据（10分）本例初步诊断：肺炎4分（肺炎支原体感染可能性大）。其诊断依据是：6分（1） 青年人，急性起病（2） 临床表现为干咳、中低热，对头孢菌素治疗效果欠佳。单位有可疑小流行。（3） WBC基本正常。（4）胸片表现以间质性病变为主。鉴别诊断（4分）（1）细菌性肺炎：多为高热、脓性痰，WBC及中性粒细胞比例常明显升高，胸片表现为叶段分布的实变，对头孢菌素的治疗常有反应。（2）急性支气管炎：可表现为低热、干咳，血象基本正常。胸片无渗出病变。（3）肺结核：可表现为低热、干咳，血象基本正常。胸片常有典型表现，痰找抗酸杆菌可阳性。进一步检查（4分）（1）病原学：非典性病原的血清学检查，痰培养+药敏，痰找抗酸杆菌。（2）必要时行胸部CT。治疗原则（4分）（1）休息、对症治疗（退热、止咳等）（2）抗感染治疗：可选择大环内酯类抗生素或氟喹诺酮类药物。号题患者女性，62岁，发热、咳嗽3天，右上肢抽搐，昏迷二小时来诊，近1个月口干、多饮、多尿。既往无疾病史记载。查体：体温 38C,血压120/80mmHg,皮肤弹性差，深昏迷，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心率120次/分，律齐，病理反射未引出。辅助检查：血糖36mmol/L,血钠158mmol/L,血浆渗透压366mOsm/L，尿糖（++++），尿酮体（土），血乳酸1.78mmol/L。（一）初步诊断及诊断依据（10分）诊断：糖尿病,高血糖高渗状态3分上呼吸道感染1分诊断依据：（1）症状：口干、多饮、多尿1个月,有发热、咳嗽3天作为诱因,右上肢抽搐,昏迷2小时；2分（2） 体征：BP120/80mmHg，皮肤弹性差，深昏迷，心率120次/分，律齐，病理反射未引出。2分（3） 实验室检查：血糖36mmol/L，血钠158mmol/L，血浆渗透压366mOsm/L，尿糖（++++）,尿酮体（±），血乳酸1.78mmol/L。2分（二） .鉴别诊断（4分）糖尿病酮症酸中毒：对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，如尿糖和酮体阳性同时血糖增高、血pH或二氧化碳结合力降低，可诊断此病。乳酸性酸中毒：对高龄、有肝、肾功能不全、低血容量休克、心衰、饮酒、服用苯乙双胍史，出现昏迷，应注意此病。患者的血乳酸显著增高。（三） 进一步检查（4分）血常规：明确有无感染；生化检查：肝、肾功能，血脂、电解质；血气分析：了解有无酸碱失衡；尿常规、尿微量蛋白排泄率：用于糖尿病肾病的诊断；眼底检查：对诊断糖尿病视网膜病变有帮助；肺/