药物治疗：糖肽类及多肽类

11药物治疗：糖肽类及多肽类万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁分子中均含有糖及肽链结构，属糖肽类抗生素；多黏菌素类中的某些品种和杆菌肽的分子中也含有多肽结构，属多肽类抗生素；二者又统称为多肽类抗生素。多肽类抗生素具有以下相同之处：抗菌谱窄，抗菌作用强，属杀菌药，并具有不同程度的肾毒性，主要适用于对其敏感的多重耐药菌所致的重症感染。万古霉素【适应证】用于：(1)对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的感染。(2)对青霉素过敏的患者及不能使用其他抗生素包括青霉素、头孢菌素类，或使用后治疗无效的葡萄球菌、肠球菌和棒状杆菌、类白喉杆菌属等感染(如心内膜炎、骨髓炎、败血症或软组织感染等)。(3)防治血液透析患者发生的葡萄球菌属所致的动、静脉血分流感染。(4)长期服用广谱抗生素所致难辨梭状杆菌引起的抗生素相关性肠炎或葡萄球菌性肠炎。【注意事项】(1)快速给药(例如：在数分钟内)可能伴发严重低血压包括休克，罕有心脏停跳现象。应以稀释溶液静脉滴注，滴注时间至少在６０分钟以上。用药过量的患者，或肾功能不全的患者、或原本有失聪现象或正同时接受其他耳毒性药物的患者，宜连续进行肾功能测定和听力功能试验，以及早发现肾毒性或耳毒性的发生。有可能引发抗生素相关性肠炎。口服多剂量本品，治疗由艰难梭状芽胞杆菌引起的抗生素相关性肠炎时，有些患者的血清浓度会升高。给予万古霉素，有发生可逆性嗜中性粒细胞减少症的报告，如果患者进行万古霉素长期疗法或是并用药物会产生嗜中性粒细胞减少症时，应定期监测粒细胞数。与静脉滴注有关的不良反应(包括低血压、脸红、红斑、荨麻疹及瘙痒)发作频率，可因合并用麻醉药而增加，使用麻醉药前６０分钟滴注，可使这些不良反应减至最少。不宜肌内注射，静脉滴注时尽量避免药液外漏，且应经常更换注射部位，滴速不宜过快。在治疗过程中应监测血药浓度，尤其是需延长疗程者或有肾功能、听力减退者和耳聋病史者。血药浓度峰值不应超过２０～４０μｇ／ｍｌ，谷浓度不应超过１０μｇ／ｍｌ。血药浓度高于６０μｇ／ｍｌ为中毒浓度。治疗葡萄球菌性心内膜炎，疗程应不少于４周。未成熟的新生儿及婴幼儿，最好确定所需的万古霉素血清浓度。并用万古霉素及麻醉剂于儿童，会引起红斑及类似组织胺反应的面红(见不良反应)。【禁忌证】对万古霉素过敏者，严重肝、肾功能不全者，孕妇及哺乳期妇女禁用。【不良反应】①休克、过敏样症状(少于0.1％)(呼吸苦难、全身潮红、浮肿等)。②急性肾功能不全(0.5％)，间质性肾炎(频率不明)。③多种血细胞减少(少于0.1％)、无粒细胞血症、血小板减少。④皮肤黏膜综合症(Stevens-Johnson综合征)、中毒性表皮坏死症(Lyell综合征)、脱落性皮炎(频率不明)。⑤第8脑神经损伤(少于0.1％)。⑥假膜性大肠炎(频率不明)。⑦肝功能损害、黄疸(频率不明)。【用法和剂量】口服：用于治疗由难辨梭状杆菌引起的与使用抗生素有关的抗生素相关性肠炎。(1)成人：一日总剂量为0.5ｇ～2g，分３至４次服，一日量不超过4ｇ)，连服７～10日。(2)儿童：一日总剂量按体重40mg/kg，分３至４次服用，连服７～10日。一日量不超过2ｇ。静脉滴注：成人用的药物浓度5mg/ml；给药速度不高于10mg/min；对需要限制液体的患者，最高不超过10mg/ml的浓度。(1)成人(肾功能正常)：一日2g，每６小时0.5ｇ或每１２小时１ｇ。老年人每12小时500mg或每24小时1g。滴注时间在60分钟以上。(2)儿童：一次总量10mg/kg，每6小时滴注一次，一次给药时间至少为60分钟以上；新生儿及婴儿，初用剂量按体重15mg/kg，以后10mg/kg；出生一周的初生儿，每１２小时给药一次，而出生一周后至一月者，则每８小时一次，一次给药时间至少６０分钟以上。应密切监测其万古霉素的血清浓度。(3)肾功能不全及老年患者：万古霉素一日剂量以mg为单位，约为肾小球过滤率(ml/min)的15倍。①肾功能有轻度至中度不全的患者，其初次剂量亦应不少于每15mg/kg。以便立即达到治疗血清浓度。维持剂量24小时，1.9mg/kg。②对于严重肾功能不全患者，由于给予0.25g至1g单一剂量较为方便，可能数日才给药一次。③无尿患者，7～10日给予１ｇ。配药方法：将１次量的药物先用10ｍl灭菌注射用水溶解，再用100ml或100ml以上的氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液稀释，滴注时间在60分钟以上。如采取连续滴注给药，则可将一日量药物加到24小时内所用的输液中给予。【制剂与规格】注射用盐酸万古霉素：(1)0.5g(50万U)；(2)1.0g(100万U)。盐酸万古霉素胶囊：(1)0.125g(12.5万U)；(2)0.25g(25万U)。去甲万古霉素【适应证】(1)耐甲氧苯青霉素的金葡菌(MRSA)所致的系统感染和难辨梭状芽胞杆菌所致的肠道【注意事项】(1)不可肌内注射或静脉推注。(2)静脉滴注速度不宜过快，一次剂量(0.4～0.8g)应至少用200ml5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液溶解后缓慢滴注，滴注时间宜在1小时以上。(3)肾功能不全患者慎用，如有应用指征时需在治疗药物浓度监测下，根据肾功能减退程度减量应用。(4)对诊断的干扰：血尿素氮可能增高。(5)治疗期间应定期检查听力、尿液中蛋白、管型、细胞数及测定尿相对密度等。(6)妊娠期患者避免应用。哺乳期妇女慎用。(7)新生儿和婴幼儿中尚缺乏应用的资料。(8)用于老年患者有引起耳毒性与肾毒性的危险(听力减退或丧失)。老年患者即使肾功能测定在正常范围内，使用时应采用较小治疗剂量。【禁忌证】对万古霉素类抗生素过敏者。【不良反应】(1)可出现皮疹、恶心、静脉炎等。(2)可引致耳鸣、听力减退，肾功能损害。(3)个别患者尚可发生一过性周围血象白细胞降低、AST及ALT升高等。(4)快速注射可出现类过敏反应血压降低，甚至心跳骤停，以及喘鸣、呼吸困难、皮疹、上部躯体发红(红颈综合征)、胸背部肌肉痉挛等。【用法和剂量】静脉缓慢滴注：临用前加适量注射用水溶解。再用250ml以上的氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液稀释，滴注时间在60分钟以上。如采取连续滴注给药，则可将一日量药物加到24小时内所用的输液中给予。(1)成人：一日0.8g～1.6g(80万～160万U)，分2～3次静脉滴注。(2)儿童：小儿一日按体重16mg～24mg/kg(1.6～2.4万U/kg)，分2次静脉滴注。【制剂与规格】注射用盐酸去甲万古霉素：(1)0.4g(40万U)；(2)0.8g(80万U)。替考拉宁【适应证】用于：(1)各种严重的革兰阳性菌感染，包括不能用青霉素类及头孢素类抗生素治疗或上述抗生素治疗失败的严重葡萄球菌感染，或对其他抗生素耐药的葡萄球菌感染。敏感菌金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括对甲氧西林敏感及耐药菌)、链球菌、肠球菌、单核细胞增多性李司特菌、棒状杆菌、艰难梭菌、消化链球菌等所致的感染，包括：下呼吸道感染、泌尿道感染、败血症、心内膜炎、腹膜炎、骨关节感染、皮肤软组织感染。作为万古霉素和甲硝唑的替代药。【注意事项】(1)替考拉宁与万古霉素可能有交叉过敏反应，故对万古霉素过敏者慎用。但用万古霉素曾发生“红人综合征”者非本品禁忌证。(2)治疗期间定期作血液、肝、肾功能的检查。(3)有下列情况者应对肾、耳功能进行监测：①肾功能不全者长时间用药。②使用神经毒或肾毒性药物(如：氨基糖苷类抗生素、多黏菌素E、两性霉素B、环孢素、顺铂、呋塞米(速尿)和依他尼酸)，之后或与这两类药物联合应用。④液体待其消泡，再抽出液体。⑤再稀释后静滴。配制好的溶液应立即使用，未用完部分应丢弃。如少数情况下配制好后不能立即使用，则将其配制好的注射用替考拉宁溶液在4℃条件下保存，但不得超过24小时。(4)肾功能受损者应调整剂量。(5)怀孕期间以及哺乳期间一般不应用。(6)可用于2月以上儿童的革兰阳性菌感染。(7)除非有肾损害，否则老年患者无需调整剂量。【禁忌证】有替考拉宁过敏史者禁用。【不良反应】①局部反应：注射部位疼痛、血栓性静脉炎。②过敏反应：皮疹、瘙痒、支气管痉挛、药物热、过敏反应。③胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻。④神经系统反应：嗜睡、头痛。⑤血常规异常：嗜酸粒细胞增多、白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少、血小板增多。⑥肝肾功能异常：AST及ALT碱性磷酸酶增高，一过性血肌酐增高。⑦其他：轻微听力下降、耳鸣及前庭功能紊乱。【用法和剂量】肌内或静脉注射、静脉滴注。药物配制：用3ml注射用水缓慢注入含替考拉宁瓶内，轻轻转动小瓶，直至粉末完全溶解，避免产生泡沫。如有泡沫形成，可放置15分钟，待泡沫消失，将液体完全吸入注射器中，配置好的溶液可加入下列注射液中使用：氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液或5％葡萄糖与0.9％氯化钠复方注射液或腹膜透析液中。配置好的溶液应立即使用，如少数情况下不能立即使用时可在4℃条件下保存，但不得超过24小时。用量：(1)成人和老年人：①中度：下呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤软组织感染。静脉给药首剂：0.4g，以后维持剂量：0.2g，一日1次。②重度：骨关节感染、败血症、心内膜炎、腹膜炎等：静脉给药首剂：每12小时静脉给药0.4g，连续3次，以后维持剂量0.4g，一日一次。③口服给药用于艰难梭状芽胞杆菌性抗生素相关性肠炎，剂量为一次100～500mg，一日2～4次，疗程10日。(2)儿童：①严重感染和中性粒细胞减少者，10mg/kg，前三剂负荷剂量每12小时静脉注射1次，随后剂量为10mg/kg，静脉或肌内注射，一日1次。②中度感染，前三剂负荷剂量一次10mg/kg，每12小时静脉注射1次；随后维持剂量6mg/kg，静脉或肌内注射，一日1次。③小于2个月者：第一天的负荷剂量16mg/kg，只用一剂，随后8mg/kg，一日1次。静脉滴注时间不少于30分钟。(3)肾功能不全和老年患者：前3天仍然按常规剂量，第4天开始减少剂量。①肌酐清除率40～60ml/min者，剂量减半，方法是按常规，隔日1次；或剂量减半，一日1次。②肌酐清除率少于40ml/min或血液透析者，剂量为常规剂量的1/3。或可按常规剂量给药，每三日1次，或按常规剂量1/3给药，一日1次。本品不能被血透清除。

(4)持续不卧床腹膜透析者：首剂0.4g，静脉给药，随后第1～2周按每L透析液20mg的剂量给药，第3周按3升透析液20mg的剂量给药。【制剂与规格】注射用替考拉宁：0.2g。粘菌素【适应证】用于肠道手术前准备，用于大肠杆菌性肠炎和对其他药物耐药的菌痢。【注意事项】(1)严重肾功能损害者慎用。(2)不宜与其他肾毒性药物合用。(3)孕妇慎用。【禁忌证】对黏菌素过敏者禁用。【不良反应】食欲减退、恶心和呕吐等胃肠道反应及皮疹、瘙痒等过敏反应。【用法和剂量】口服：成人一日100万～300万U，分3次