诊断性阻滞用于椎间盘源性疼痛课件

诊断性阻滞用于椎间盘源性疼痛概述引起脊柱相关性疼痛的原因很多，常见的有机械性压迫，骨折，感染，脊柱退行性变，或多种因素共同作用的结果。脊柱相关性疼痛的诊断比较困难，影象学检查结果往往与临床表现不相吻合。有的患者有明显的疼痛症状，可影象学检查正常；反之，影象学检查异常而无临床症状。

概述疼痛起源于组织及对应神经的损伤或病变。如果能够选择性地阻滞病变的组织与神经，同时患者在局部麻醉药物作用期间内疼痛明显减轻或消失，说明该组织或神经及是疼痛的原因。ManchikantiandSingh首先系统描述选择性神经根阻滞，选择性硬膜外阻滞，经椎间孔硬膜外阻滞，选择性神经根袖阻滞，选择性交通支阻滞，脊神经后支阻滞等诊断性阻滞术语。选择性阻滞必须在影象引导下方可精确到达目标位置，Bogduk首次介绍了该技术。选择性硬膜外阻滞

（二）诊断标准临床表现为疼痛患者阳性为短暂（局部麻醉药物作用时间）疼痛减轻或消失。临床表现为感觉异常阳性为原先感觉异常区域麻木。临床表现为麻木阳性为原先麻木区域无改变或减轻。选择性硬膜外阻滞

（三）影响诊断精确性因素任何一种诊断的精确性直接与敏感性与特异性相关。特异性指假阳性，敏感性指假阴性。由于阻滞范围不能绝对控制，病变周围可能被阻滞而出现假阳性。选择性硬膜外阻滞敏感性很高在95%以上，而特异性在45%~95%之间。提高特异性的关键是控制阻滞范围。Castro等在CT引导下观察到48%硬膜外阻滞，27%扩散到临近神经根，其使用局部麻醉药物剂量为0.5ml；Wolff等联合X光与神经电刺激辅助操作，结果有5%扩散到临近神经根。另外一个因素是神经根本身的变异，发生率在14%，变异的神经根可同时参与腰丛与骶丛。疼痛本身是患者的主观感受，受到患者个体的心理、社会、经济、文化、法律以及治疗与药物的多种影响，多次诊断性阻滞及作对照阻滞可以减少这些因素的干扰。小关节阻滞

（—）小关节痛临床表现多数患者对应的小关节有固定压痛点与肌肉紧张。扭曲或旋转运动疼痛加重。患者后伸时症状加重，而前屈症状无明显影响。腰椎小关节痛症状在腰部，可放射到臀部与大腿后侧，很少放射到大腿前面与小腿；颈椎小关节痛可放射到肩与上背，很少放射到前臂与手指。疼痛可因不断变化体位、行走而缓解。神经系统检查正常。影象学检查可有小关节退行性变或无任何异常。小关节阻滞

（二）小关节痛的诊断由于小关节痛的临床表现与其它原因导致的疼痛相互重叠，无特异影象学异常，而且其疼痛区域无固定神经分布区域，因此准确诊断存在难度。小关节诊断性阻滞是目前较理想的诊断手段。其原理是注射小剂量的局部麻醉药物入目标小关节，如在麻醉作用时间内患者疼痛缓解５０％以上认为是阳性，该小关节即为致痛小关节。小关节由脊神经后支的内侧分支支配，因此还可以通过阻滞内侧分支达到诊断目的。交通支阻滞

（一）交通支解剖交通支为脊神经与交感神经节的连接神经，分为灰交通支与白交通支。灰交通支为无髓鞘的节后神经，白交通支为有髓鞘的节前神经。以腰2脊神经为例讲述其解剖（图）。脊神经出椎间孔后分出交通支，交通支向腹侧行走在腰大肌深部或与椎间盘临近，紧贴椎体，通常在椎体的正中或偏下，与椎旁交感神经节相连。窦椎神经主支几乎都起源于交通支与脊神经结合处的灰交通支上，主支较恒定，每一椎间孔有一支，末梢由灰交通支发出的交感神经节后纤维与同节段脊神经后支共同构成，含自主神经及感觉神经两种成分。主支常与根动脉、静脉伴行，神经分布丰富，进入椎间孔后至脊神经节腹侧，并发出一些细支，然后在椎管内向头侧和尾侧方向走行，分布在此神经起源之上和之下2－3个椎间隙的范