运动再学习课件

运动再学习疗法唐银波(David)

2013.12.061大纲概述基本原理治疗技术及临床应用运动再学习疗法2概述定义运动再学习（motorrelearningprogramme，MRP）20世纪80年代，J.H.Carr和R.B.Shepherd教授提出的运动治疗方法。它主要以生物力学、运动科学、神经科学、行为科学等为理论基础，以作业或功能为导向，在强调患者主观参与和认识重要性的前提下，按照科学的运动学习方法对患者进行教育以恢复其运动功能的一套方法。它把中枢神经损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练的过程，主要用于脑卒中患者，也可用于其他运动障碍的患者。重点特殊运动作业训练可控制的肌肉活动练习控制作业中的各个活动成分运动再学习疗法3易化模式和运动再学习模式的比较正常运动控制技巧获得运动失控功能恢复运动再学习疗法5正常运动控制易化模式易化模式强调姿势和运动依靠反射，有周围和运动本身刺激可引出正常反射，阻止或抑制异常的或病理的反射。运动再学习模式大多数熟练的运动不是依靠计划好的神经对肌肉输出的模式，而是靠反复学习而在脑中形成的运动程序。由预先控制的方式安排，在复杂环境中完成运动作业。运动再学习疗法6技巧获得易化模式用引发正常运动的刺激方式来学习运动，其依据来自传统的行为心理学，认为学习是用以建立特殊刺激和反应的联系。认为练习是对特殊运动的简单重复，除去诱发和强化的刺激时，又回到异常模式。把患者看做是被动模式的接受者。运动再学习模式根据现代认知心理学，采取主动学习的态度，反复改善技术，不断解决问题。认为患者是运动问题的解决者。运动再学习疗法7运动失控易化模式用脑的等级结构观点阐述脑损伤后出现的异常运动模式以及痉挛等，只用神经生理学来解释运动障碍。认为痉挛→运动障碍，但EMG显示主动肌激活不充分。神经生理学认为患者肢体协调差是痉挛的复合作用和异常的“协同”导致运动再学习模式神经组织的缺失和代偿→运动障碍。对缺损不但要做神经生理学的分析，也用生物力学来分析，因为患者也常用生物力学有利的肌肉收缩模式来学到“协同”运动。运动再学习疗法8基本原理脑损伤后功能恢复上运动神经元损害综合征限制不必要的肌肉活动反馈对运动控制的重要性调整重心训练要点创造恢复和学习的环境运动再学习疗法10神经可塑性（neuroplasticity）损伤神经敏感性增加未激活的神经元苏醒运动再学习疗法12上运动神经元损害综合征阴性特征是指急性期的“休克”，肌肉无力（随意肌活动力量受损），缺乏运动控制，肌肉激活缓慢，丧失灵巧性等。脊髓运动神经元下行输入减少，运动单位共济能力缺损，失神经支配，软组织适应性改变，导致功能残疾。肢体常受累，近端躯干肌受累较轻。手指的伸展力＜手腕的伸展力，而两者的伸展力＜屈曲力；下肢屈肌群肌力＜伸肌群肌力。运动再学习疗法14上运动神经元损害综合征阳性特征指所有夸大的正常现象和释放现象及增强的本体感觉和皮肤的反射（痉挛状态）。神经机制，即上运动神经元对下运动神经元的抑制性减弱，反射过多兴奋。实验和临床研究发现：肌肉和肌腱的物理特性改变也出现痉挛，强制的制动可导致肌小节的丧失、肌肉横桥连接的改变、水分丧失、胶原沉积和黏滞性改变等。运动再学习疗法1515适应特征主要指肌肉和其他软组织的生理学、物理学和功能的改变及适应性的运动行为。急性脑损伤后，造成的肌肉无力及随后继发的废用导致肌肉和其他软组织的适应性改变。肌肉废用造成的消瘦是由于蛋白质合成减少，而且适应发生得相当快。例如，股四头肌的萎缩制动仅3天便可发生。运动再学习疗法16限制不必要的肌肉运动几种错误的倾向运动太用力，可能活动了不应活动的肌肉可能肌肉收缩过强以代偿控制不良可能活动健侧而非患侧，虽活动了应活动的肌肉，但肌肉间的动力学关系絮乱。运动学习过程中，要保持低水平用力，以免兴奋在中枢神经系统中扩散。运动再学习疗法17反馈对运动控制的重要性反馈外部反馈视觉、听觉、皮肤触觉等。内部反馈本体感觉、前庭觉等脑本身信息的发生要点有本体感觉和触觉缺陷不一定是脑卒中预后不良的指标，通过明确目标、视听反馈和指导，患者将学到有效的运动。运动训练本身有助于改善患者的感知觉。强调在运动学习中利用视觉和语言反馈的重要性。运动再学习疗法MotorCortexIntentionBasalgangliaactioncerebellumPre-motorCortex18调整重心训练注意点在正常支持面上纠正身体各部分的对线，当患者进行体位转变来学习体位调整时，要监测其对线关系。平衡具有特殊性，只有通过某种体位的训练才能恢复该体位下的平衡控制运动再学习疗法20训练要点目标明确，难度合理，要及时调整难易度，逐步增加复杂性。要练习与日常生活相联系的特殊作业，要模仿真正的生活条件。开放型技术和闭合性技术结合。集体训练和分解训练相结合。指令要明确。避免错误训练，健侧代偿会产生患侧废用。患者要参与，注意力要集中。训练安排，持续。疲劳处理。运动再学习疗法21治疗技术及临床应用运动再学习方案的4个步骤步骤1分析运动的组成观察→比较→分析步骤2练习丧失的成分解释和认清目的→指示→练习+视觉和语言反馈+手法指导步骤3练习解释和认清目的→指示→练习+视觉和语言反馈+手法指导→再评定→鼓励灵活性步骤4训练的转移衔接性练习的机会→坚持练习→安排自我监测的练习→创造学习的环境→亲属和工作人员的参与运动再学习疗法23MRP的训练原则早期开始，科学训练个体化原则及特异性原则从多系统角度分析并解决问题功能性动作反复强化（任务导向性）加强言语提示和视觉反馈要求患者主观抑制多余活动肌张力调整的同时注意必要的肌力训练和全身体能训练患者和家属积极参予建立三级康复网络运动再学习疗法24上肢功能的训练正常功能及基本成分上肢功能臂的基本成分手的基本成分分析上肢功能臂手疼痛肩练习上肢功能将上肢功能训练转移到日常生活中去运动再学习疗法26正常功能及基本成分上肢功能手臂在身体不同位置上抓住和放开各种物体手中物体各方向转移在手内转动物体手臂各方向够物双手配合运动，包括相同运动和不同运动臂的基本成分（伸手操作）肩关节外展肩关节前屈肩关节后伸肘关节屈曲和伸展运动再学习疗法27正常功能及基本成分手的基本成分主要功能为抓握、放开及操作物体桡侧偏移伴伸腕握住物体，伸腕和屈腕拇指腕掌关节的掌外展和旋转（对掌）各指向拇指的屈曲结合旋转（对指）在指间关节微屈时各掌指关节屈曲和伸展手握物体，前臂旋后和旋前运动再学习疗法28分析上肢功能脑卒中常见问题及代偿方法疼痛肩运动再学习疗法30分析上肢功能脑卒中常见问题及代偿方法疼痛肩运动再学习疗法31练习上肢功能仰卧位臂上举动作，容易早期引出运动活动。肌肉在特定的长度下，用离心收缩而不是向心收缩的方式开始被激活。如果肌肉不能按它原动肌功能来收缩，它可能作为协同肌而收缩。运动再学习疗法32练习上肢功能早期训练肢体的摆放肩部肩袖肌及周围肩带肌训练，预防肩部疼痛和肩脱位。运动再学习疗法33练习上肢功能肘关节的训练推物体将胸前物品移至两侧运动再学习疗法3434练习上肢功能肩关节的训练翻身运动的分解运动肩部旋转运动运动再学习疗法3535练习上肢功能前臂练习翻牌手心朝上移动手中物品手指训练运动再学习疗法36练习上肢功能复合练习从盒子里拿东西运动再学习疗法3737练习上肢功能训练要点治疗师不要将肢体抓得太牢，因为这样会直接阻碍患者肌肉的活动。如果一块肌肉在特定的条件下不能收缩，可以改变其条件，如运动速度、对重力的关系或活动的目的。一定不要鼓励患者做不适当的肌肉收缩。对于患侧上肢屈曲模式，不让患者练习紧握皮球，否则会促进固定的屈肌姿势的形成。患者应清楚地认识训练的目的和知道他是否已达到目的。运动再学习疗法38练习上肢功能训练要点肌肉的刻板过度活动和肌肉缩短干扰上肢运动训练，而患者不能由意志控制来克服，此时需用其他方法来解决肌肉的过度活动和错误用力。治疗师不应该用通常增强肌力的观念来考虑训练。应尽快将应用两个上肢的作业介绍给患者。为了给患者以运动的启示，进行特定的被动运动虽然有用的（为解释其目的），但持续用被动运动会干扰患者的主动尝试，而阻碍他引发出任何的肌肉活动。运动再学习疗法39将上肢功能训练转移到日常生活中去患者必须避免继发性的软组织损伤。患者床上移动时，不要强拉患者的手臂不允许或不鼓励患者用健肢来运动患肢或仅用健肢作业，这容易发展成习惯性弃用肢体。患者应在白天练习治疗师认为应集中精力练习的特定成分或运动。在脑卒中早期，肢体的固定姿势是个重要问题。软瘫的或不活动的肢体在内旋和屈曲位，可能会相当快地引起适应性的长度改变，发生痉挛。运动再学习疗法40从仰卧到床边坐起训练正常功能及基本成分坐起的分析训练丧失的成分练习从侧卧坐起将训练转移到日常生活中运动再学习疗法41正常功能及基本成分转向侧位颈的旋转和屈曲髋和膝屈曲肩关节屈曲和肩带前伸躯干旋转床边坐起颈部侧屈躯干侧屈（进行上两动作时，外展下面的臂）提起双腿并向床边放下运动再学习疗法42坐起的分析患者转向健侧时，常见问题患侧屈髋和屈膝乏力肩屈曲及肩带前伸乏力在床边坐起时，可能发生以下问题以代偿肌肉活动低下患者旋转并前屈颈部以代偿侧屈，通常这是由于躯干侧屈运动差所致。患者健侧转向时用健手拉自己床单或床边，以代替颈和躯干的侧屈。患者将健腿成钩状置于患腿下以移动双腿至床边，如此坐起时重心后移。运动再学习疗法43从仰卧到床边坐起训练训练丧失的成分训练颈侧屈练习从侧卧坐起旋转、屈曲头部的练习肩、前臂屈伸的练习屈髋屈膝的练习颈部侧屈的练习日常生活活动中的练习卧位会强化瞌睡、思维混乱和孤独感以及引发废用的症状，早期采取直立位对中枢神经系统有刺激作用，可消除抑郁症。运动再学习疗法44平衡功能平衡功能感觉系统前庭感觉视觉本体感觉骨骼肌肉系统肌力肌张力关节活动度肢体的协调能力运动再学习疗法4545平衡功能平衡功能影响因素感觉系统参与成分参与平衡的肌群肌力支撑面的大小支撑面的软硬程度运动再学习疗法4646平衡功能平衡功能影响因素有无动态干扰干扰形式（自动或他动）和大小有无阻力重心的高度运动再学习疗法4747坐立平衡正常功能及基本成分坐位平衡分析及脑卒中后常见问题练习坐立平衡将训练转移到日常生活中运动再学习疗法48正常功能及基本成分直立坐位对线基本点及坐位平衡基本成分双脚和双膝靠拢体重平均分配屈双膝的同时伸展躯干，即双肩在双髋的正上方头平衡在水平的双肩之上要达到的能力准备姿势的调整针对具体的运动或正在进行的运动作业进行不断的姿势调整运动再学习疗法49坐位平衡分析及脑卒中后常见问题作为分析观察患者静坐时的对线患者进行运动作业时，分析他调整自身产生肢体、躯干和头部运动的能力常见问题支持面宽，即双脚或双膝分开随意运动受限，即患者发僵和屏住呼吸患者双脚在地上滑动以代替调整相应的身体部分用手或臂进行保护性支持或抓握而进行最小的运动当作业需要重心侧移时，患者向前或向后靠，意味躯干的侧屈控制差运动再学习疗法50练习坐立平衡训练重心转移的姿势调整转头和躯干，回到中立位→身体两侧够物→身体前方够物增加复杂性坐位向后伸手够物→各方向抛球和接球练习将训练转移到日常生活患者坐在易于站起并两侧扶手的座椅，双手放在身前的桌子进行日常活动坐立位看报运动再学习疗法51站起与坐下训练正常功能及基本成分站起和坐下分析练习丧失的成分练习站起和坐下将训练转移到日常生活运动再学习疗法52正常功能及基本成分站起足向后放置通过髋部屈曲伴颈和脊柱伸展使躯干前倾双膝向前运动伸展髋部和膝部，完成最后姿势坐下通过髋部屈曲伴颈部和脊柱伸展使躯干前倾双膝向前运动膝屈曲运动再学习疗法53站起和坐下分析常见问题主要通过健侧负重不能使重心充分前移患者试图通过屈曲躯干及头部来代偿屈曲髋部，或通过向前挪动到椅子边缘而使重心前移不能后移患脚使得已倾向于健脚负重的患者，通过健脚负起所有重量来站起和坐下运动再学习疗法54站起与坐下训练练习站起和坐下患者开始练习站起和坐下时，用较高的椅子练习。训练时注意患者的重心转移，让重心在双脚和椅子之间平稳移动。将训练转移到日常生活让患者练习床↔椅子的转移让患者在坐位下身体前倾捡东西运动再学习疗法55站立平衡训练正常功能及基本成分站立平衡的分析站立平衡练习将训练转移到日常生活运动再学习疗法56站立平衡训练正常功能和基本成分双足分开十余厘米双髋位于双踝前方头平衡与水平的双肩上运动再学习疗法57膝关节过伸主要原因膝关节伸展终末位0°~10°，股四头肌力量差。膝关节伸肌和屈肌力量不平衡，伸肌＞屈肌。小腿三头肌张力高→踝背屈受限。屈髋肌群张力高或挛缩。股四头肌张力太高。运动再学习疗法58站立平衡训练站立平衡的分析脑卒中患者常见的代偿方式扩大支撑面，如双足分开太大或单侧或双侧髋关节外旋。患腿膝关节过伸或者屈曲。随意运动受限，即患者姿势僵硬和屏气。患者双足在原地胡乱踏步，而不是调整身体的相应部位。患者过早的跨步，即当重心稍有偏