胸腰椎爆裂性骨折的治疗课件

胸腰椎爆裂性骨折的治疗

TreatmentofThoracolumbarFractures戴力扬

上海交通大学医学院附属新华医院1胸腰椎爆裂性骨折爆裂性骨折:占胸腰椎骨折58%～81%高能量损伤神经功能损害:30%～90%后凸畸形

2后凸畸形临床表现疼痛神经损害发生率国外:7.6～10.4°国内:?3后凸畸形的原因:椎间盘塌陷5自然史127例随访3～12年后凸矫正丢失度与椎体粉碎程度有显著相关性椎体粉碎程度严重者不能有效防止椎间盘塌陷及矫正角度丢失椎体粉碎√椎管狭窄?后凸畸形?≈非手术治疗6骨折原因7骨折原因810脊柱外科最具争议领域之一争议机制诊断治疗存在问题缺乏系统研究缺乏高质量研究12Denis分类14骨折与三柱损伤的关系

骨折类型前柱损伤中柱损伤后柱损伤

压缩骨折压缩无无或牵张

爆裂骨折压缩压缩无

安全带损伤无或压缩牵张牵张

骨折脱位压缩、旋转牵张、旋转牵张、旋转或剪切或剪切或剪切

15AO分类A、B、C3型55个亚组复杂，重复性不理想

16载荷分享损伤严重Yes:前路No:后路根据椎体粉碎椎管狭窄后凸畸形评分≤6:后路评分≥7:前路17骨折稳定性分析:压缩性骨折

多数为稳定性骨折后柱损伤:不稳定性骨折

18骨折稳定性分析:屈曲牵张性骨折

多为三柱损伤AO分类:B型骨折

20骨折稳定性分析:骨折脱位

损伤机制复杂稳定性差

211970s:非手术治疗23手术

vs非手术

缺乏高质量的随机对照研究

241980s三柱理论爆裂性骨折的定义后路内固定手术26间接复位与内固定:

椎弓根螺钉系统矫正力相应增大保证了内固定的稳定性节段融合27间接复位与内固定:

椎弓根螺钉系统术前充分了解前、中柱的稳定性以保证手术成功率避免手术后进行性椎体塌陷及脊柱后凸畸形28后路手术不能完全避免后凸畸形30后路手术内固定失败、后凸畸形3132前路及前后路联合手术创伤较大33期待高质量的研究34胸腰椎爆裂性骨折治疗载荷分享评分唯一评价椎体粉碎程度的评分能否全面应用?35采用载荷分享评分指导

胸腰椎爆裂性骨折的治疗载荷分享评分与稳定性负相关载荷分享评分应用的可靠性36采用载荷分享评分指导

胸腰椎爆裂性骨折的治疗载荷分享评分应用的可靠性观察者间:√观察者内:√37非手术治疗正方无手术并发症及危险同样可复位神经功能恶化罕见椎管重建反方不利于早期康复后期容易发生后凸畸形脊髓空洞:?椎管重建:骨折块大时?38非手术治疗回顾性分析127例随访3～7年结果：LKC与载荷分享评分相关显著其中椎体粉碎程度与载荷分享评分相关显著７例需要再手术者有６例≥７39椎管重建及其意义回顾性分析未治疗7例非手术治疗16例手术治疗8例结果椎管重建√意义无神经损害非手术治疗远期:?40载荷分享评分可用于非手术与手术适应证选择提示１：后凸畸形发生主要是由于椎间盘塌陷提示２：部分病例可能不需要融合提示３：部分病例即使融合也可能塌陷41随机对照前瞻性研究

载荷分享评分≥7前路钉板系统固定后柱损伤VS无后柱损伤支撑性植骨VS钛网不需要联合手术42随机对照前瞻性研究

载荷分享评分≤6后路短节段椎弓根螺钉固定不植骨VS

后外侧植骨不需要植骨43理想的治疗骨折严重程度轻治疗后路手术不融合融合前路手术前后路手术重非手术44关于神经学稳定非手术：神经功能恶化罕见完全性vs不完全性稳定性判断以力学稳定性为主必要时结合神经稳定性判断神经损害进行性加重45基于临床治疗决策的

影像学方案优化椎管狭窄程度平片/矢状径CT/矢状径CT/面积平片能否代替CT？46基于临床治疗决策的

影像学方案优化结果CT比平片可靠CT/矢状径可代替CT/面积平片能否代替CT？47基于临床治疗决策的

影像学方案优化平片能否代替CT？平片易将压缩性骨折误诊为爆裂性骨折但误诊率随经验增长而降低采用X线平片进行载荷分享评分与CT符合率为56%椎体粉碎程度最易被低估48基于临床治疗决策的

影像学方案优化

MRI评价韧带损伤结果的可靠性√与神经损害的相关性×与载荷分享评分的相关性×49基于临床治疗决策的

影像学方案优化Spine2008JTrauma2009EurJRadiol2008CT:√(手术)MRI:×

50手术时机肺部并发症:非手术>手术住院时间:非手术>手术神经功能恢复率:非手术=手术后凸畸形:非手术>手术疼痛程度:非手术>手术呼吸系统并发症及泌尿系统感染:与手术时机无相关性入院时ISS评分及手术时机:与神经功能恢复率无相关性51紧急手术(绝对适应证):神经功能损害进行性加重合并不完全脊髓损伤的骨折脱位:尽早行确定性手术患者全身情况评估/手术治疗利弊的权衡,不应机械界定一味强调早期手术首先处理危及生命的损伤患者尚未复苏或血流动力学不稳定时应考虑延迟手术52手术时机:不应一味强调早期手术手术方式:同单纯胸腰椎骨折无根本区别53治疗方案载荷分享评分3456789影像学检查治疗非手术后路手术,椎体粉碎为3分时可考虑融合前路手术X片，CT54实施效果治疗176例无明显后凸畸形发生