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文档简介

医师变更执业注册申请审核表姓 名： 医师资格级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年月日PAGEPAGE6填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。31-23-5业证书编码由注册主管部门填写。4编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。1112、如填写内容较多，可另加附页。姓 名 性别出生年月 民族学 历 所学系、专业家庭地址及邮政编码职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址 邮政编码原执业级别 原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间 单 位 技术职务 证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字： 年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字： 年 月 日原执业机构意见印章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见

印章负责人： 年 月 日原注册卫生行政部门审批意见负责人： 印章年 月日拟执业机构意见

级别：类别：拟聘用科目：印章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门审批意见

级别：类别：拟聘用科目：印章负责人： 年 月 日执业机构及登记号：卫生行政部门的审批意见

级别：类别：聘用的科目：医师执业证书编码

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