泄泻03级本科班课件

泄泻河南中医学院第一附属医院儿科任献青一、概述两个方面？大便次数粪质概述一、定义是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的一种常见病。概述三、西医病名统称小儿腹泻或腹泻病（diarrhea）包括小儿肠炎、秋季腹泻、消化不良等二、病因病机泄泻《幼幼集成·泄泻证治》盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣水谷不化，精微不布，清浊不分，合污而下。

感受外邪风寒暑湿燥火湿邪无湿不成泄湿多成五泻内伤饮食脾胃虚弱小儿是否容易出现内伤饮食？临床治疗应该注意什么？《内经》：治湿不利小便，非其治也。《幼科发挥》：治泻不利小便，非其治也，五苓散主之。脾胃脾肾阳虚脾失健运

胃失腐熟

泄泻风寒泻湿热泻伤食泻脾虚泻脾肾阳虚泻伤阴伤阳疳证慢惊风为什么小儿容易出现腹泻，为什么容易出现变证？中医角度如何分析。感受外邪内伤饮食脾胃虚弱水谷不化，精微不布，清浊不分，合污而下。

风寒泻的临床表现？（风象重多泡沫，寒象重多腹痛）湿热泻的表现？（湿象重便多如水，热象重多气味秽臭）伤食泻的大便特点？脾虚泻、脾肾阳虚大便特点？脾肾阳虚按病因按病程按腹泻程度感染性腹泻非感染性腹泻轻度腹泻重度腹泻急性：<2周迁延性：2周2月慢性：>2月第一位病原贾第鞭毛虫1.食饵性腹泻（如改变食物）原发性双糖酶缺乏3．过敏性腹泻（如牛奶）4．其他：气候变化（冷热）非感染性腹泻感染性腹泻四、诊断季节：发生于秋冬季节:年龄：6个月～2岁多见；表现：①三多（次数多、量多、水分多）②大便呈典型的水样或蛋花样:危害：易出现脱水、电解质紊乱伴症：常伴发热、呕吐预后：为自限性疾病，病程7～10天轮状病毒肠炎秋季腹泻抗生素会加重其临床症状大便多为水样便带粘液，可见到伪膜。抗生素诱发肠炎五、鉴别诊断与痢疾相鉴别：两者都有大便次数增多，但痢疾以脓血便多见，多伴有腹痛、里急后重。大便培养痢疾杆菌生长。

八纲辨证常证：寒热虚实变证：阴阳（一）辨证要点证型大便特点伤食泻大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵风寒泻大便清稀，中多泡沫，臭气不甚湿热泻大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭脾虚泻大便稀溏，色淡不臭，多于食后即泻脾肾阳虚泻久泻不止，大便清稀，完谷不化，或五更泄泻总原则：运脾化湿。（中医对湿邪的治疗）实证：袪邪为主。虚证：扶正为主。虚实夹杂者：消补兼施。伤阴伤阳：益气养阴，回阳固脱。

（二）治疗原则

常证：四型变证：两型（三）分型论治

（一）湿热泻症状：大便情况（大便水样或蛋花样，泻下急迫量多，气味秽臭，或见粘液）伴随证候（纳差＋热象如口渴多饮、发热、小便短黄）舌质脉象（苔黄腻，脉滑数）治法：清肠解热，化湿止泻方药：葛根芩连汤加减加减：湿重加苍术燥湿等。另外可加入车前子，利小便实大便。地锦草、马鞭草等治疗感染性腹泻。秋季腹泻的治疗①秋季腹泻可以健脾止泻，并可收敛。梅连散：乌梅黄连石榴皮车前子地锦草梅栗散：乌梅罂粟②莪术油③抗病毒药物④抗轮状病毒免疫球蛋白百贝宁预防：轮状病毒疫苗（二）风寒泻症状：大便情况（便稀、夹泡沫，臭气不甚）伴随证候（肠鸣明显、风寒表证）舌质脉象（舌质淡、苔白）证候分析：治法：疏风散寒，化湿和中方药：藿香正气散加减（三）伤食泻症状：大便情况伴随证候（腹胀，便前腹痛，便后痛减）嗳气、呕吐、不思饮食，常伴哭闹、夜寐欠安舌质脉象（苔厚腻或黄）证候分析：夜寐不安?治法：运脾和胃，消食化滞方药：保和丸加减加减：腹痛腹胀明显加木香、厚朴，但厚朴量不能太大。另外导滞药物用量不能太大?（四）脾虚泻症状：大便情况伴随证候舌质脉象证候分析：治法：健脾益气，助运止泻方药：参苓白术散加减。加减：对于本型可加用收涩药如石榴皮、乌梅肉等。（五）脾肾阳虚泻症状：大便情况伴随证候（形寒、肢冷、面色白、精神萎靡）舌质脉象（舌质淡、苔白、脉细弱）证候分析：治法：温补脾肾，固涩止泻方药：附子理中汤和四神丸加减：脱肛者，加黄芪、升麻升提中气；久泻不止加诃子、赤石脂、罂粟壳等。基本方：炒苍术30白茯苓30藿香15焦山楂5车前子30葛根15砂仁6乌梅15此处特别提出乌梅，很多情况下即可应用之。常用之煎汤送服中药散剂。

变证（一）气阴两伤症状：大便情况（泻下无度，质稀如水）＋精神症状（神萎不振，心烦不安）＋阴伤证候＋舌质脉象（舌红少津，苔少或无苔，脉细数）。治法：益气养阴方药：人参乌梅汤加减加减：本型应采取补液疗法。

（二）阴竭阳脱症状：大便情况（泻下不止，次频量多）精神症状（精神萎靡不振，表情淡漠）尿少或无阳虚证（面色苍白青灰、四肢厥逆）舌质脉象（舌淡、苔薄白、脉沉细欲绝）治法：回阳固脱方药：生脉散合参附龙牡救逆汤加减七、其他疗法外治法：1.白胡椒30苍术30丁香10、吴茱萸5、砂仁10肉桂5研为细末。每次1.5，醋调为糊状，敷脐。2.宝宝一贴灵3.食疗：水煎苹果。

4.洗脚：葎草八、发病机制腺苷酸环化酶肠液分泌不耐热（LT）CAMP水、钠、氯向肠腔转移耐热（ST）鸟苷酸环化酶GTPCGMP小肠液总量增加腹泻肠毒素作用ATP激活激活细菌侵袭作用直接侵袭小肠结肠肠壁

粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血病毒感染机制回吸收功能双糖酶(乳糖酶)病毒侵入双糖分解不全乳糖渗透性腹泻Na转运障碍水样腹泻非感染性腹泻食物过量成份不当

食物发酵腐败肠腔内渗透压消化功能紊乱渗透性腹泻九、西医治疗现代医学治疗腹泻几个方法抗感染肠粘膜保护剂微生态制剂液体疗法1．抗感染：病毒性：抗病毒；细菌性：消炎药，多为什么细菌？头孢类

氨基甙（口服安全）喹诺酮类（现开始应用）呋喃类磺胺类。2．肠粘膜保护剂：如思密达、必奇(双八面体蒙脱石)等3．微生态制剂：妈咪爱：活性乳酸菌金双岐、乳酸菌素片丽珠肠乐（双歧杆菌活菌0.5亿活菌）促菌生（需氧芽孢杆菌BM423菌株）米雅颗粒（酪酸菌）。4.液体疗法液体疗法

FluidTherapy一、脱水分度

轻中

重失水量(占体重%)5%5~10%

>10%多少水精神良好或稍萎萎、烦躁

极萎、淡漠眼泪有少

无口干+++

+++皮肤弹性无变化较差

极差眼眶、前囟稍凹明显凹陷

深度凹陷尿量稍减明显减少

极少或无循环好四肢凉

四肢冰凉或BP脱水口诀：失水总量可估算，精神眼泪口唇干，皮肤弹性眼囟陷，注意尿量和循环。二、脱水的分类等渗性脱水：丢失比例水＝电解质，血清钠130～150mmol/L。低渗性脱水：丢失比例水<电解质，即脱水加低钠血症，血清钠<130mmol/L.高渗性脱水：丢失比例水>电解质，即脱水加高钠血症，血清钠>150mmol/L。三、张力溶液在体内维持渗透压的能力。血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子19.5151mmol/L151mmol/L血浆渗透压范围：280－320mOsm/LNa比例大，？？？四、液体张力等张液：溶液的渗透压接近血浆.

等张含钠液：1000ml内含钠150mmol1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol1/3张含钠液：1000ml内含钠50mmol

0.9%Nacl0.45%Nacl0.6%Nacl0.3%Nacl常用溶液的张力1.糖水（5%、10%、25%），无张力，2.盐水（0.9%Nacl、10%Nacl）3.10%Kcl；4.5%NaHco3（体内生理1.4%）5.ORS盐：举例口服补液盐（ORS）

（oralrehydrationsalts）氯化钠：3.5g碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾：1.5g葡萄糖：20g加水至1000ml，成为2/3张液体．（Na+90mmol/L，K+20mmol/L）儿童可稀释ORS机制小肠的Na+–葡萄糖的偶联、转运Na+–葡萄糖载体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖细胞内细胞间隙血液促进Na+、水吸收Na+(钠泵)细胞间隙(Cl-)渗透压水分进入血液常见的混合溶液的组成及应用溶液名称张力 溶液组成（份）0.9%NS5%GS1.4%NaHCO32：3：11/2张231 4：3：22/3张432 1：1液 1/2张11 2：1液 等张 21 1：4液 1/5张14 生理维持1/3张41(0.15%KCl)

五、酸碱平衡指标血气分析：（正常值）PH：7.4(7.35~7.45)BE：-3~+3mmol/LCO2CP：22(18~27)mmol/L六、液体疗法的具体应用定性定量定速3定定性等渗性脱水：二分之一高渗性脱水：三分之一低渗性脱水：三分之二为什么？定量1）累积损失量：

2）继续损失量：

3）生理需要量：定速1）累积损失量：扩容一般2）继续损失量：

3）生理需要量：累积损失量补充确定补液量轻度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度(一)补充累积损失量累积损失量补充确定补液成分等渗脱水：1/2张低渗脱水：等张~2/3张高渗脱水：1/3张确定补液速度原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg30’~1h内其余：8~12h内完成继续损失量补充确定补液量一般按1/2~1/3张补给确定补液速度应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后

14~16h内均匀滴入约为10~40ml/kg.d确定补液成分(二)补充继续损失量生理需要量补充确定补液量一般按1/5张补给确定补液速度应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在

14~16h内均匀滴入约为60~80ml/kg.d（包括口服）确定补液成分(三)补充生理需要量简单的方法：轻度：中度：120~150重度：150~180途径：

口服静脉1、先快后慢液体疗法输液原则

PrinciplesofTherapy2、先浓后淡3、见尿补钾4、随时调整（四）纠正酸中毒轻症：病因处理中、重症：纠酸处理通常先使用半量腹泻容