常见脑炎的诊断和鉴别

常见脑炎的诊断与鉴别几个概念问题：此处所谓常见脑炎是指病毒性脑炎、化脓性脑膜炎和结核性一、病毒性脑炎2较高，6~11100s)单纯疱疹、虫媒（如乙脑、腺、巨细胞包涵体v某些传染病如腮腺炎、麻疹v。可引起病毒性脑炎的病原（一）只有人与人之间传播的病毒、柯萨奇、埃可、冠状v)流行性腮腺炎v麻疹v风疹v疱疹vv水痘带状疱疹v巨细胞包涵体vED病毒（可致传染性单核细胞增多症）痘v微小v流感病毒A和B腺v其他，如v副流感v轮状v乙肝v（二）虫媒vvv（三）v淋巴脉络丛脑膜炎（一）病毒入侵途径：主要有皮肤、粘膜、呼吸道、肠道、泌尿生殖系统。其中呼吸道为主要途径。（二）初级病毒血症→全身器官→再次复制→次级病毒血症→多次HIV-1皮细胞→以非细胞溶解机制→中枢神经系统）.或：病毒感染血脑屏障内皮细胞→直接感染脑实质，或经脑脊液→脑实质、脊髓实质.2延.神经进入：病毒→入侵途径→人体→初级复制→局部周围神v纯疱疹v.三、病毒进入CNS后对其损伤:（一）生、炎细胞侵润。（二）免疫反应：可致脱髓鞘病变，和血管及其周围损伤→影响脑循环→加重损伤。四、临床表现：因脑受累部位、程度不同，表现多种多样，轻重也可突然起病。但大多先有前驱症状。（一）前驱症状：上感症状，头痛、发热、精神萎靡、恶心、呕吐、腹痛、肌痛。（二）神经系统症状、体征：颅内压增高：头痛、呕吐、血压升高、心动过缓，婴儿前病理征和脑膜刺激征均可阳性。局灶性症状体征：如肢体瘫痪、失语、颅神经障碍（三）其他系统症状：如单纯疱疹v肠道vv由于病脑临床表现多种多样，以往部分资料将其临床分型为：普通型、精神型、局灶型、癫痫型、昏迷型、基底节型、混合型等；也有的分为一般型、意识障碍型、精神异常型、抽搐型、瘫痪型等。五、辅助检查：CSF（

O2200mmH

O，外观多清亮，白细胞数增高，多﹤30×1062V正常（﹤）或轻度增高，糖（新生儿／L2.―4.4mmo／L（新生儿11―123mmolL）无明显改变。部分患儿CSF正常。涂片、培养无细菌发现。CSF（IgM或IgG）阳性。(3DNA杂交、PCR和CSF中检出病毒DNA序列确定病原。影像学检查：轻症、早期病脑多不能发现异常改变。严CTMRI可显示大小不等，界限不清、不规则高或CSFs七、治疗：无特效治疗，主要为对症、支持。明。单纯疱疹v10%v小儿麻痹、乙脑、流腮等。增强体质、注意卫生、消灭蚊虫。脑v10v90%6―15%)。（一）临床特征：高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征、脑症状，重症可出现呼吸、循环衰竭（二）临床病期可分为4期：病人多发生于本期2复，以至痊愈。（三）临床分型：10度精神症状。>2症。（四）诊断：（季节、年龄、接种史等临床表现实验检查：／mm3少数可4mm380%3以上，早期以中性粒为主，少数可无明显改变。特异性IgM（感染后第4）做早期诊断。病毒分离。（五）痢、中毒性脑病。（六）治疗：无特效治疗，对症、支持。重点为把握住三关：高热、惊厥、呼衰。（七二、化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎（细菌性脑膜炎、化脑多见，冬春季多发。一、病因：（一）GB葡萄球菌；出生2-3月后小儿多为B（二）小儿免疫力弱，血脑屏障功能差。继发感染等。覆盖，脊髓表面也受累，血管充血。渗出物中：含大量中性粒细胞，部分单核、淋巴细胞，纤维蛋白。严重时：（一）动静脉均可受累→中性粒细胞侵润→血管炎、痉挛→闭塞→坏死出血或脑梗死（二软脑膜下、脑室周围的脑实质→细胞侵润、出血、坏死变性→脑膜脑炎。→CSF炎症→脑神经→失明、耳聋、面瘫等。炎症→血管通透性增高以及经脑膜间的桥静脉发生栓塞性CSF中葡萄糖含量下降→可脊神经及神经根受累→脑膜刺激征。以上因素综合→意识障碍、运动障碍、感觉障碍、惊厥（一）DIC、中枢神经系统(CNS)功能障碍。（二皮肤出血点或瘀斑、充血性皮疹，由全身感染或菌血症所致。小婴儿常拒食、嗜睡、易激惹、烦躁哭闹、目光呆滞。（三）NS表现：kerni征+、Brudzinsi+；昏迷、去大脑强直、甚至脑疝。若颅内压增高时间较长、眼底检查可见视乳头水肿。意识障碍：嗜睡、模糊、昏迷等，也可烦躁不安、激惹、局灶体征：部分因颅神经受累（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ新生儿特别是早产儿常缺乏典型症状体征，颅内压增高和脑膜刺激征常不明显，发热可有可无，甚至体温不升。主要表发绀、呼吸不规则、甚至惊厥、休克、昏迷。五、并发症：30-60链球菌脑膜炎较多见。（二）脑室管膜炎：多见于诊疗不及时的G杆菌引起的小婴儿脑膜炎。（三）脑性低钠血症：炎症→下丘脑或垂体后叶→抗利尿激素异（SIADH厥、意识障碍。（四）脑积水（五）其他：脑神经受累→失明、耳聋等；脑实质受累→继发性癫痫、瘫痪、智力低下。六、辅助检查（一新生儿WBC也可降低。(二)CSF:升高多在L＜1.1mmo／L沉渣涂片找菌是明确化脑病原的重要方法。CSF特异性细菌抗原测定：可快速确定致病菌。CSF中乳酸脱氢酶(LDH)C反应蛋白（CRP(TNF)、免疫球蛋白等，无特异性，有参考价值。（三咽、皮肤浓液、新生儿脐分泌物；④影像。七、诊断：发热伴神经系统异常症状、体征，应尽快查CSF以明确诊断。八、鉴别诊断：（一）病脑；(二)结脑；（三）新型隐球菌脑膜炎（深部真菌病：起病较慢，以进行性:CSF染色见有厚荚膜的发亮园形体，或培养基上有新型隐球菌生长；（四tCSFMollart胞，肾上腺皮质激素治疗有效，应注意与复发性化脑鉴别。的治疗十、预防：普及卫生知识，改善生活环境，提高免疫力1．重视呼吸道感染的预防预防注射（流脑）药物预防（流脑）十一、特殊的化脑：流行性脑脊髓膜炎（流脑（斑>10%.CNS而仅表现为败血症，也可仅局限于鼻咽部无任何临床表现或轻度上感表现。（一）病原学：脑膜炎球菌,国外发现9个血清群，我国发现3个共12个，我国以A群为主，疫苗也为A群疫苗（二）传染源：带菌者和病人（三）传染途径：经呼吸道已上述。密切接触：如同睡、怀抱、哺乳、接吻等对2岁以下儿童的传播有重要意义（四）流行特征：（易暴发流行10年一次流行高峰；发病季节：冬春季；～24.发病类型：据1967、1977年流行统计60～70％为带菌者，25%（隐性于显性感染之间7%1%型化脑。（五）90%暴发性：又可分为败血症休克型、脑膜脑炎型、混合型（六）实验室检查：1WBC可2000mm3（1／L8～90%DIC者血小板减少；﹥200mmH

O，外观米汤样或脓样细胞数千2以上，蛋白增多，多在200mg%以上，糖降低，氯化物降低，沉淀涂片阳性率60-70%；50-80%，血、CSF（七）并发症：颅神经损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑积水、硬膜下积水；结膜炎、全眼炎、中耳炎、关节炎、肺炎(Y群菌株易引起，可不伴脑膜炎)、脓胸、心内膜炎、心包炎、睾丸炎、附睾炎等，后遗症多同其他化脑。（八）结脑；乙脑；毒痢；败血症；CSF（九）治疗：略（抗生素、对症）（十）预防:注意个人、环境卫生。避免拥挤的公共场所。早期发现，呼吸道隔离。接种疫苗。SDSMZco（周效（SMMSMPZSDMA（耐磺胺药菌株增多。三、结核性脑膜炎（结核杆菌G+需氧菌。4↗90%获免疫力，终生不发病.结核杆菌→人体→5%因免疫力低下→原发性肺结核↘5%潜伏→日后免疫力下降时→继发性肺结核。↘感染初期菌血症→其他脏器长期潜伏→肺外结核。结核杆菌感染后，由致敏T细胞介导，可发生免疫反应和迟发性变态反应，可引起组织细胞坏死及干酪样改变，甚至形成空洞。原发性肺结核急性栗粒性肺结核（急性血行播散型肺结核）结核性脑膜炎：常为全身性栗粒结核病的一部分，由血行播散通过血脑屏障，也可由脑实质或脑膜的结核灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔中CSF脊髓等病变，而出现各种症状。为小儿结核病中最严重类型，60%倍。中、晚三期：（一）早期（前驱期1-2凝视、嗜睡、发育迟滞等。（二）中期（脑膜刺激征期1-2i颅缝增宽。此期可出现颅神经障碍(Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ等)和脑炎表现如定向、语言、运动障碍等。（三）1-3环中枢麻痹死亡。不典型结脑表现：婴幼儿起病急进展快有时仅以惊厥为主诉；在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时常表现为顿挫型4浆液型：多见于早期，病情较轻，炎性渗出物仅限于，CSF脑底脑膜炎型：多见于中期，病情较重，最常见。脑底脊髓型：除脑膜脑炎症状外，出现脊髓和神经根障碍，如截瘫、感觉障碍、扩约肌功能障碍（二便失禁，因CSF循可呈黄色，蛋白细胞分离明显。此型病程长，多三、诊断：（一）近期传染病史。（二）临床表现：有上述病史的，出现性格改变、头痛、呕吐、嗜睡与烦躁交替、顽固性便秘，应想到本病。（三）CSF／L，多以淋巴细胞为主，蛋白↑糖和氯化物均↓（四）5PCR）（以上5项标本均为CSF6PPD）（＋）对诊断有帮助。（五）X线与CTMRI诊结脑意义大。早期ＣＴ可正常。瘤。（略）抗痨，降颅压，激素，对症六、预后：与治疗早晚，年龄，病期病型，细菌耐药性，治疗方法有关。年龄小，治疗晚，晚期和脑膜脑炎型，细菌耐药，治疗不当的预后差。附：常见脑炎除以上鉴别诊断以外，还需鉴别的几种疾病一、瑞氏综合征Rey：是儿童期较常见的急性神经系统疾患，1963Reye可心律失常。病理特点是急性脑水肿和内脏（主要为肝）（化学剂（免疫异常１～１．病前有呼吸道和消化道感染史；征及脑膜刺激征；长，血糖↓５．ＣＳＦ压力↑细胞数及蛋白正常６．脑电图可广泛慢波，严重者有广泛的限局性阵发性癫痫波。据临床表现可分为５期，Ⅲ期以后致死率、致残率高。目前无特效治疗，综合治疗的原则是抢救生命的脑水肿、脑疝及肝功衰竭，并予以支持治疗炎的表现，并常有惊厥及昏迷。原发病以败血症、重症肺炎、中毒型痢疾、伤寒多见，产生的原因尚不清。病理改变为脑水肿、脑血管充血、由于缺氧除压力增高外，其他均正常。临床表现为在原发病的基础上出现高热、头痛、呕吐、烦躁、惊厥、昏24偶有暂时性瘫痪；少数昏迷可持续数天或数周，持续时间越长留后遗症的可能性越大；极少数死于呼吸衰竭。治疗主要是针对原发病抗感染，脱水剂，止惊厥，降温，纠正脱水、酸中毒。三、结合接触史与各种急性中毒鉴别。回顾总结